摘要

目的:本研究的主要目的是探討初級保健醫師和護士對失眠認知行為療法的了解和意見。

方法:在初級保健環境中進行的橫斷麵觀察研究。參與者是來自阿爾巴塞特醫療保健區的初級保健醫生和護士。

結果:關於該專業人員對失眠認知行為療法的了解情況，28.8%的醫生和12.5%的護士報告知道(p=0.041)。18.9%的醫師和10.5%的護士接受過相關培訓(p=0.152)， 24.1%的醫師和10.4%的護士知道其成分(p=0.067)。6.9%的醫生和10.4%的護士能夠應用該療法。大多數醫生和護士表示願意接受失眠認知療法方麵的培訓(分別為89.3%和87.2%，p=0.746)。

結論:認知行為療法在初級保健領域的知識和應用都缺乏，這與這些專業人員對該療法的消極態度沒有太大關係，而是與其他類型的障礙有關，如培訓有限或缺乏足夠的時間在日常實踐中應用該療法。

關鍵字

初級護理醫師;認知行為療法;失眠

簡介

睡眠問題在普通人群中和在臨床實踐中一樣普遍。據估計，初級保健患者中原發性失眠的患病率為10%[1,2]。許多生理和心理疾病都可能以失眠為症狀之一，盡管失眠本身可以被認為是一種障礙。根據DSM-V，失眠的診斷標準是:一種對睡眠數量或質量不滿意的主要抱怨，與以下一種(或多種)症狀相關:(1)難以入睡，(2)難以維持睡眠，特征是頻繁醒來或醒來後難以入睡(3)清晨醒來後無法再入睡。睡眠障礙被診斷為失眠，除了上述情況外，它還會在社會、職業、教育、學術、行為或其他重要功能領域引起臨床顯著的痛苦或損傷，每周至少3個晚上，持續至少3個月，盡管有充足的睡眠機會，它還是會發生。它不能很好地解釋，也不完全發生在另一種睡眠-覺醒障礙的過程中，也不能歸因於某種物質的生理效應。同時存在的精神障礙和醫學狀況並不能充分解釋失眠的主要症狀[3]。在過去的十年中，人們對初級保健中睡眠障礙的重要性有了明顯的認識。

藥物幹預仍然是治療失眠最常用的方法。它們的主要優點是快速改進。但我們必須記住，它們有它們的局限性，比如依賴性和耐受性的發展，最重要的是，它們不能治愈失眠，它們通常成為一種無效的慢性治療。

認知行為療法可以作為藥物治療的替代方案。這是一種多成分的幹預，通常包括:刺激控製、睡眠限製治療、睡眠衛生和教育、認知重組和放鬆[4]。它的主要缺點是在第一周內患者的總睡眠時間可能減少，嗜睡可能增加，但它的優點是，與藥物治療相比，結果是持久的[6]。在最近一項比較這兩種治療失眠症的研究(藥理學和認知行為療法)的meta分析中，已經確定了認知行為療法對失眠症的治療取得了持久的效果，療程相對較少，並且在結束治療[6]6個月或更長時間後，其療效高於藥理學療法。

雖然眾所周知，認知行為療法治療失眠比藥物療法更安全，效果也更持久，但由於缺乏應用該療法所需的專業人員或谘詢時間有限等原因，這種療法在初級保健中並不適用。一項對來自英格蘭南部的醫生進行定性訪談的研究顯示，醫生更關注在患者身上尋找抑鬱和焦慮的跡象，然後首先對他們進行治療。88%的醫生表示他們會給為失眠谘詢的病人提供睡眠衛生建議。然而，他們也承認，他們提供的建議不足，因為患者期待藥物，而且似乎不信任非藥物療法。最後，他們承認在實踐中缺乏時間和訓練來使用心理療法。

在過去的幾年裏，一些關於認知-行為療法在初級保健背景下治療失眠的臨床試驗的論文已經發表。當受過培訓的護士提供這些幹預措施時，已經發現了積極的結果。特別是，睡眠延遲和夜間失眠在隻包括6個50分鍾的小組會議的幹預後得到了改善。這使得每個患者[8]大約需要1小時的整個幹預。在後來的臨床試驗中，由護士提供的5個小組會議也發現了陽性結果。本研究提示經過培訓和監督的護士可以有效地在全科醫學實踐中實施失眠的認知行為治療。最後，據報道，這種由初級保健專業人員提供的治療可以改善睡眠後的失眠嚴重程度指數(從19.0到13.4)、睡眠潛伏期和蘇醒(從68.8到59.6)[10]。

認知行為療法作為一種自助療法也可以有效，因此需要初級保健專業人員更少的時間。特別值得一提的是，通過自助書籍的認知行為療法治療失眠的效果在治療後得到了改善，並且在6個月的監測中這些改善仍然存在。作者推薦這種形式的幹預作為初級保健背景下解決睡眠問題的第一方法[11]。

本研究的主要目的是探討初級護理醫師和護士對失眠認知行為療法的認識及其意見。通過這種方式，我們打算發現在應用該療法方麵可能的指導缺陷，以及在他們的日常實踐中學習和應用該技術的障礙。

方法

設計

在初級保健環境中進行的橫斷麵觀察研究。

參與者

我們為阿爾巴塞特衛生保健區(農村和城市社區)的所有初級保健醫生和護士提供參與服務。入選標準是在研究期間在任何這些社區工作。共聯係了367名專業人士，其中107人同意參與(回複率為29%)。

變量

我們收集了社會人口統計數據(性別、年齡、工作和作為初級保健醫生/護士的經驗年齡)、對失眠的認知行為療法的知識和他們的態度，以及治療睡眠障礙的專業經驗。

數據收集

通過自我報告的問卷收集信息。我們通過每個中心的保健協調員與醫生和護士取得聯係。我們將問卷通過內部郵件發送給協調員，他們將問卷分發給他們的同事。我們要求協調員在調查表完成後也通過內部郵件返回。該過程包括:1)打電話給協調人，向他們解釋研究的目的，並請求他們的合作。2)發放問卷，並通過內部郵件向參與者提供信息表。3)在第一次分發問卷和資料單兩周後，向協調員發送電子郵件，感謝他們對已接受的協調員的參與，並提醒尚未答複的協調員。

數據分析

首先，我們修改並清理了數據庫中可能出現的錯誤和缺失的數據。根據變量的類型，我們對樣本進行了描述性分析，使用集中趨勢和離散度的度量或比例。我們通過比較獨立組的平均數和比例，比較醫生和護士對失眠認知行為療法的知識和態度。對於比例比較，當我們發現預期頻率低於5的方框時，我們使用耶茨校正和費雪精確檢驗而不是皮爾遜的卡方檢驗，這取決於類別的數量。

該研究得到了機構審查委員會和阿爾巴塞特衛生保健區研究委員會的批準。

結果

研究參與者為59名初級保健醫生(55.14%)和48名初級保健護士(44.86%)。醫師平均年齡53.34歲(SD: 7.60)，護士平均年齡49.52歲(8.81)。護士和醫生的工作經驗分別為20.98年(標準差:11.32)和23.95年(標準差:9.63)。男醫師32人(54.23%)，女護士35人(72.91%)。

醫生報告稱，19.5%的患者存在失眠問題，但失眠並不是他們就診的主要原因。參加會診專門抱怨失眠的患者比例為8.8%，目前他們為13.7%的患者治療這類問題。護士中，有22.1%的患者患有失眠，其中6.4%的患者會診時專門抱怨失眠，目前有8.1%的患者正在治療失眠。33.9%的醫生描述其對患者睡眠問題的管理不滿意或中等不滿意，14.6%的護士描述其對患者睡眠問題的管理不滿意或中等不滿意。在這一組中，有必要考慮到31.3%的人報告說他們沒有進行失眠治療幹預，因此他們無法評估他們在該項目的結果。

當被問及他們最常提供的治療失眠的建議時，我們發現最常見的建議是睡眠衛生(68.2%)、放鬆(29.9%)和藥物治療(23.4%)。使用最多的睡眠衛生建議是清淡的晚餐和/或避免睡前立即吃晚餐(25.2%)，進行鍛煉(18.7%)，建立日常生活習慣和每天總是在同一時間睡覺(19.6%)，以及避免喝咖啡或其他刺激性飲料(17.8%)。在表1中，我們可以看到更詳細的結果，並按職業分類。

建議	醫生 N = 59 (%)	護士n = 48 (%)	p
睡眠衛生	74.6	60.4	0.118
藥物治療	35.6	8.3	0.001
放鬆	22.0	39.6	0.058
避免在白天睡覺	23.7	16.7	0.472
植物療法	11.9	14.6	0.776
生活方式的變化	13.6	2.1	0.076

表1:最常見的治療失眠的建議是由初級保健專業人員提供的。醫生與護士的比較

關於該專業人員對失眠認知行為治療的了解，28.8%的醫生和12.5%的護士報告知道(p=0.041)。18.9%的內科醫生接受過相關培訓，10.5%的護士接受過相關培訓(p=0.152)。24.1%的醫生知道其成分，10.4%的護士知道(p=0.067)。6.9%的醫生和10.4%的護士表示能夠應用該療法。此外，39.7%的醫生和22.9%的護士不確定他們是否能夠使用它。其餘的人表示他們不能應用這種療法(p=0.191)。在表2中，我們可以詳細觀察到，當我們直接詢問這些專業人員時，他們知道治療的哪些組成部分，以及他們對失眠的藥物治療的知識。

組件	醫生(%)	護士(%)	p
睡眠衛生	91.5	68.8	0.003
睡眠不足	57.6	59.1	0.882
刺激控製	64.4	72.7	0.371
放鬆	93.2	86.4	0.409
認知重組	21.1	22.0	0.915
失眠的藥物治療	96.6	87.0	0.139

表2:知道不同失眠治療方法的專業人員的百分比

大多數醫生和護士報告不知道認知行為療法是否有效改善失眠症狀(69.5% vs. 85.4%)。30.5%的醫生認為有效，12.5%的護士認為有效，2.1%的護士認為無效(p=0.036)。

在與其他專業人員的合作方麵，50.8%的醫生和65.9的護士從未將患者轉介給心理醫生(p=0.327)， 45.8%的醫生和87.2%的護士從未將患者轉介給精神病醫生(p=0.000)， 59.6%的醫生和87.8%的護士從未將患者轉介給睡眠單位(p=0.003)。

醫生和護士在會診時被直接問及認知-行為療法的不同組成部分對失眠的使用頻率。結果見表3。

組件		醫生(%)				護士(%)			p
	0	1	2	3.	0	1	2	3.
睡眠衛生	11.9	8.5	27.1	52.5	21.4	33.3	28.6	16.7	0.000
睡眠不足	51.9	13.0	20.4	14.8	53.8	17.9	23.1	5.1	0.497
刺激控製	41.4	6.9	25.9	25.9	28.6	42.9	14.3	14.3	0.000
放鬆	20.3	28.8	25.4	25.4	22.7	31.8	31.8	13.6	0.527
認知重組	81.5	14.8	3．7	0．0	87.5	10．0	2.5	0．0	0.806

表3:認知行為療法在初級護理中對失眠的應用頻率
* 0-Never;有時也;2-Frequently;3-Always

我們詢問參與者是否認為某些幹預措施對治療失眠有效。結果可以在表4和圖1中查看。

圖1:初級保健中認知行為療法組成部分的使用頻率

幹預			醫生(%)					護士(%)			p
	0	1	2	3.	4	0	1	2	3.	4
睡眠衛生	1．8	28.1	49.1	12.3	8.8	0	20.5	31.8	22.7	25.0	0.052
睡眠不足	7.4	22.2	27.8	1.9	40.7	4．7	20.9	23.3	14.0	37.2	0.269
刺激控製	1.9	33.3	33.3	3．7	27.8	0	18.2	36.4	18.2	27.3	0.077
放鬆	5.4	39.3	33.9	12.5	8.9	0	18.2	40.9	31.8	9.1	0.027
認知重組	3.8	13.5	9.6	3.8	69.2	2.4	14.3	14.3	4.8	64.3	0.967
藥物治療	0	24.1	62.1	12.1	1.7	0	37.2	48.8	9.3	4．7	0.400
谘詢心理學家	12.5	35.7	19.6	1．8	30.4	0	27.9	14.0	11.6	46.5	0.015
向精神科醫生求助	13.8	29.3	25.9	3.4	27.6	11.9	14.3	21.4	2.4	50.0	0.182
參考睡眠單位	5.4	16.1	21.4	14.3	42.9	0	4.8	21.4	23.8	50.0	0.188

表4:初級保健醫師和護士對不同幹預措施對失眠治療效果的看法
* 0-Non-effective;如果小有效;兩種有效;的三個有效;我不知道

大多數醫生和護士表示願意接受認知行為療法進行失眠培訓(分別為89.3%和87.2%，p=0.746)。此外，大多數人表示，他們認為他們可以學會實施治療(64.3%的醫生和60.4%的護士)，盡管32.1%的醫生和37.5%的護士不確定他們是否可以學會使用它(p=0.913)。當被問及是否願意對患者使用這種療法時，兩位醫生的回答都是肯定的(92.7%的醫生和82.6%的護士，p=0.118)。雖然也有部分人認為自己做不到(38.2%的醫生和42.2%的護士，p=0.682)。在表5中，我們可以看到他們發現在初級保健中使用這種幹預的優點和缺點。

斷言		醫生(%)			護士(%)		p
	T	F	DN	T	F	DN
在谘詢中沒有足夠的時間來實施這類幹預措施	76.8	16.1	7.1	57.4	17.0	25.5	0.030
初級保健醫生沒有接受過使用這種療法的培訓	58.9	21.4	19.6	43.5	4.３	52.2	0.001
初級護理護士沒有接受過使用這種療法的培訓	60.7	14.3	25.0	68.1	6.4	25.5	0.424
失眠患者可不願意心理治療	39.3	41.1	19.6	36.2	19.1	44.7	0.010
病人來會診主要是求藥	85.7	10.7	3.6	83.0	6.4	10.6	0.339
我認為有初級保健專業人員可以實施這種療法是積極的	82.1	1．8	16.1	80.9	2.1	17.0	1.000
我認為使用這種療法，有可能減少患者的藥物消耗	83.9	1．8	14.3	63.0	0	37.0	0.011
我認為能夠實施這種療法可以改善我對病人的幫助	78.2	1．8	20.0	71.7	4.３	23.9	0.656

表5:在初級保健會診中，醫生和護士認為認知行為療法的積極和消極方麵
*也不對;F-False;DN-Do不知道

與護士一樣多的醫生認為這兩類專業人員都足夠接受幹預培訓並在會診時進行幹預(80.4%的醫生和872%的護士，p=0.117)。在治療形式方麵，大多數醫生(60.4%的醫生和54.3%的護士，p=0.766)認為個人形式對患者來說是最好的，他們也認為這種形式對從業者(47.2%的醫生和48.9%的護士，p=0.711)來說是最方便的，優於團體治療或自助治療等其他選擇。

最後，我們詢問參與者他們認為哪種治療方法更適合失眠的治療。大多數患者選擇了藥物治療+心理治療的聯合治療(77.8%的醫生和84.1%的護士)，其次是心理治療(22.2%的醫生和13.6%的護士)(p=0.298)。

討論

失眠症在初級保健中是一個常見的問題，在初級保健中，失眠症通常用藥物療法進行治療，而在初級保健中，認知行為療法的使用非常有限。在本研究中，我們探討了初級保健醫生和護士的知識和態度，目的是發現使用這些心理幹預的可能障礙。醫生和護士報告說，如我們所料，睡眠問題的患病率很高，五分之一的患者都有睡眠問題。這些結果與最近文獻中的其他可用數據一致，報告失眠的患病率在10%到20%之間。

在我們的研究中，參與者提供的最常見的建議是睡眠衛生(聯合或單獨)和藥物治療。這些數據與最近另一項對初級保健醫生[7]的研究結果一致。在這項研究中，作者報告說，在睡眠衛生和藥物治療中，最常見的是睡眠衛生，不太常見的是認知重構。在最近的研究中已經確定，醫生傾向於更多地關注睡眠衛生，而不是失眠的認知行為療法。

參與者報告缺乏對失眠的認知行為治療的知識。知道這種療法的專業人員比例很低，接受過專門培訓的專業人員比例更低。此前的研究已經發現，醫學院缺乏睡眠醫學方麵的培訓[14]。此外，在我們的研究中，一些參與者表示他們不確定是否能夠應用認知行為療法，他們中的大多數人表示他們不知道它是否有效地控製失眠症狀。

初級保健專業人員關於不同幹預措施治療失眠的有效性的意見並不總是與文獻中現有的證據一致。特別地，他們認為刺激控製、睡眠限製、放鬆、矛盾意圖和認知行為是有經驗支持的失眠療法[15]。相反，睡眠衛生、意象訓練和認知療法被認為沒有足夠的證據來推薦作為單一療法或添加到其他特定療法[16]。在我們的研究中，最常見的意見是，就睡眠衛生而言，“相當有效”，就睡眠限製而言，“非常有效”，就刺激控製而言，“相當有效”，就放鬆而言，“有點有效”。在我們的研究中，大多數醫生和護士認為藥物治療“相當有效”。雖然藥物療法和認知行為療法對失眠的急性治療的結果是相似的，而且兩種療法都在短期內有效，但心理療法保持其效果的時間更長。

在我們的研究中，參與者對失眠認知行為療法的態度可以被認為是積極的。他們說，他們希望接受這些幹預措施方麵的培訓，並在協商中使用這些培訓。他們甚至認為，在初級保健中使用它們將是積極的，以減少藥物消費和改善保健。這些積極的態度並不總是符合在初級保健中使用這種療法的實際可能性，因為除了初級保健專業人員對這些療法的態度外，還有其他障礙。在我們的研究中發現的最常見的障礙是，患者在會診時往往期望得到針對這些情況的藥物，其次是與患者進行會診的時間有限，以及初級保健專業人員接受的培訓有限。

綜上所述，在治療失眠的初級保健中，最常用的幹預措施是:睡眠衛生、放鬆和藥物治療。在這種情況下，認知行為療法的知識和使用存在局限性，這與這些專業人員對這種療法的消極態度無關，而是與其他類型的障礙有關，如他們有限的培訓或缺乏時間在會診中進行管理。考慮到醫生和護士願意接受培訓，並且他們認為在初級保健中使用認知-行為療法對改善其病人所接受的醫療護理將是積極的，建議將這種療法的培訓納入保健中心。這將使認知行為療法更容易為參加谘詢的失眠患者提供幫助，向他們的初級保健醫生和護士尋求幫助，並改善他們的治療。

研究的局限性

雖然自我調查問卷為參與者提供了一種隱私感，但數據收集是通過電話和郵件要求參與的事實可能會降低研究的回複率。從這個意義上說，返回問卷的參與者和沒有返回問卷的參與者之間可能存在差異。在獲取問卷方麵也可能存在差異，因為問卷是由每個保健中心的不同人員組織的。失眠的流行程度是由醫療保健專業人員做出的估計，因此它很容易出錯。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Navarro Bravo B, Robla Parra C, Andrés-Pretel F, et al.(2018)初級保健醫師和護士對失眠認知行為療法的認識和態度。睡眠障礙醫學護理1(2):dx.doi.org/10.16966/2577-882X.107

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出版的曆史:

收到日期:2018年4月17日

接受日期:2018年6月14日

發表日期:2018年6月19日