摘要

兒童的肺動脈高壓(PH)和睡眠呼吸障礙(阻塞性睡眠呼吸暫停、低氧血症和/或低通氣)尚不清楚。我們回顧性分析了伴有睡眠呼吸障礙和PH的兒童病例。收集了2003年1月至2013年3月間診斷為原發性PH和繼發性PH的兒童的超聲心動圖報告數據，描述如下:通過三尖瓣反流射流速度或PAP升高的間接證據估計肺動脈壓升高。我們還從PH值較高的患者中提取了經多導睡眠描圖(polysomnogram)診斷為睡眠呼吸障礙的患者的數據。在該隊列中，PH值較高的患者中很少出現輕度至中度OSA(0.68%)。3例睡眠呼吸障礙患者的正常超聲心動圖。1例患者在無創通氣後好轉。所有伴有PH值和睡眠呼吸障礙的兒童都有包括與PH相關的21三體症在內的共病情況。2名伴有PraderWilli綜合征(PWS)的兒童有PH值和睡眠呼吸障礙，但未見報道。患有睡眠呼吸障礙和21三體或PWS的兒童應盡早進行PH篩查。

簡介

肺動脈高壓(PAH)是一種肺血管的慢性疾病，其特征是肺血管阻力逐漸增加，導致右心衰和死亡[1]。肺動脈高壓(PH)兒童的定義如下:平均肺動脈壓(mPAP)≥25 mmHg，正常肺毛細血管楔形壓(≤15 mmHg)，肺血管阻力(PVR)[2]增加。

PH的病因根據最新的nice分類係統[3]進行分類。睡眠呼吸障礙(阻塞性睡眠呼吸暫停、低氧血症和/或低通氣)是第3組PH的一部分，這是針對呼吸係統疾病的。成人文獻已經討論了睡眠呼吸障礙與PH值和其他疾病之間的關係，這促使一些人主張使用多導睡眠描記術和超聲心動圖[4]進行更積極的篩查。一項研究對診斷為PH值的睡眠呼吸障礙患者進行了治療，並接受了PH特異性藥物治療，發現在正壓通氣或腺扁桃體切除術治療後，睡眠呼吸障礙症狀[5]得到了改善，6分鍾步行距離和收縮肺動脈壓都有所改善。在PH被認為是繼發於睡眠呼吸障礙的情況下，以前的成人研究報告發現，治療睡眠呼吸障礙可以消除PH的跡象[6,7]。關於兒童PH情況下睡眠呼吸障礙的資料很少。最近的注冊引用OSA是PH的一個罕見原因[8-10]。與睡眠呼吸障礙和PH值相關的其他共病的數據也很少。

本研究的目的是通過回顧性分析我們中心十年來超聲心動圖顯示PH值的所有兒童，幫助闡明PH兒童睡眠呼吸障礙的患病率。我們也回顧了文獻，並提出了一個實用的方法來評估這些患者。

回顧性收集的數據來自21歲或以下，ICD-9診斷為原發性PH、繼發性PH和因PH引起的充血性心力衰竭的患者。數據收集於2003年1月至2013年3月，來自一個中心，該中心作為初始診斷點、轉診點和心肺移植中心。患者通過超聲心動圖和/或右心導管檢查(RHC)報告確診肺動脈高壓(根據超聲心動圖間接測量估計肺動脈壓力>25 mmHg，心導管檢查增加肺血管阻力>3 Woods Units)。根據基線特征、超聲心動圖數據(最顯著的是根據三尖瓣反流流速和右心室變化估計的右心室壓力)和多導睡眠描記圖數據(呼吸暫停-低通氣指數>每小時5次、氧合血紅蛋白飽和度、潮末二氧化碳、覺醒指數)，如果有的話，分析PH患者的記錄以獲得睡眠呼吸障礙的證據，因為這是回顧性數據收集。如果患者符合超聲心動圖變化與PH值一致的標準，且超聲心動圖和睡眠多導圖在幹預前後均有睡眠呼吸障礙的證據，則納入分析，這些證據來自報道的病史或幹預後睡眠多導圖。

報告的病例

37454個病人記錄被檢查並發現診斷為ph。在刪除重複的記錄後，有1613個(剩下1613個)。根據超聲心動圖和導管檢查數據，從2003年1月1日到2013年3月22日，731例患者的PAPs升高。12例PH患者記錄有睡眠呼吸障礙，ICD-9診斷和相應的多導睡眠圖。5名患者有睡眠呼吸障礙的證據，並通過相應的超聲心動圖評估了睡眠呼吸障礙幹預前後PH值的證據。5例患者的多導睡眠圖和超聲心動圖的特征和參數見表1。7例患者因超聲心動圖無結果而被排除。1例發生中樞性低通氣;3例患者在多導睡眠圖或幹預前無初始超聲心動圖，3例患者超聲心動圖未顯示PH值的間接證據。

	Pt 1	Pt 2 +	Pt 3	Pt 4	Pt 5 +
年齡(年)	15	5	15	0.8	17
性	米	米	米	米	米
伴隨疾病	Tri21	漿	漿	Tri21	OI
BMI (kg / m2)	26.49	41.85	85.29	N/A	37.82
總睡眠時間(分鍾)	423	352	401.5	251.5	241
睡眠效率(%)	92.2	83	91.4	61.1	65
覺醒指數(/小時)	14.4	9.7	8.5	2.4	13.4
N1期睡眠(%)	1．2	0.3	2.9	0．5	4．1
階段N2 (%)	57	58.1	72.4	70	68.3
N3期睡眠(%)	20.4	25.4	14.4	27.8	17.2
快速眼動睡眠(%)	16.3	16.2	10.3	2．2	10.4
OAHI(# /小時)	7．5	3．1	5.2	2.4	N/A
你好(# /小時)	12.8	29.2	5.4	16.7	22.4
氧氣最低點(%)	85	62	62	87	60
結核菌素飽和度小於90%	3．5	40.2	37.6	1．6	22.2
PH值(均為超聲心動圖)＊	溫和的	溫和的	溫和的	國防部	國防部
幹預	CPAP	BiPAP,	BiPAP	在	BiPAP
隨訪時PH值	正常的	正常的	沒有f / u	正常的	臨床好

表1:睡眠多導圖和超聲心動圖PH值的OSA和PH值患者
縮寫:M:男性;OI:骨不完美;Tri21:稱21三體綜合症;漿:氏綜合症;BMI:身體質量指數;快速眼動:快速眼動;OAHI:阻塞性呼吸暫停低通氣指數;N / A:不執行;你好:低通氣指數;PH值:肺動脈高壓; mod: moderate; CPAP: Continuous Positive Airway Pressure; BiPAP: Bilevel Positive Airway Pressure; AT: Adenotonsillectomy; f/u: follow up.
+分段睡眠研究
*輕度PH值表示估計RVSP為35毫米汞柱至45毫米汞柱，中度PH值表示估計RVSP為45毫米汞柱至55毫米汞柱[11]。

患者1

第一例21三體患者在15歲時最初表現為肺炎和夜間打鼾。然後他開始持續氣道正壓通氣(CPAP) 6厘米深的水(cm H)₂入院期間的超聲心動圖顯示，估計右心室收縮壓(基於三尖瓣反流射流速度)為38.5 mmHg([11]輕度升高)。一個月後的多導睡眠圖顯示呼吸暫停-低通氣指數(AHI)為12.8/小時，覺醒指數(ArI)為14.4/小時。在沒有支持的最初2小時內，血紅蛋白氧飽和度降至85%也很明顯。因此，持續氣道正壓(CPAP)滴定至12 cm H₂O導致殘留AHI為0.5/小時，飽和度高於90%。一年後，重複超聲心動圖顯示PH值為零，重複多導睡眠圖顯示AHI為12.8/小時，無支持時降飽和度為83%，但在CPAP為11 cmH時殘留AHI為0，飽和最低點為94%₂O.據報道，該患者在睡眠期間仍堅持CPAP治療。

病人2

該患者最初在4歲時被視為住院患者。他有普瑞德-威利綜合征(PWS)、睡眠呼吸障礙和PH的病史。住院期間的超聲心動圖顯示PH伴隨右心室(RV)肥厚和擴張，但沒有三尖瓣反流血流速度來準確評估右心室收縮壓。多導睡眠圖顯示，雙水平氣道正壓(BiPAP)從吸氣壓11和呼氣壓5(11/5，每分鍾補充2升氧氣)開始通過)， AHI為29.2/hr, ArI為9.7/hr。這部分研究的血紅蛋白氧飽和度平均為89%，58.9%的時間為>89%，36.5%的睡眠時間在80-89%之間。潮末二氧化碳也在至少20%的夜晚保持在50托爾以上。然後BiPAP增加到24/7，每分鍾補充3升氧氣。結果AHI為0.5/小時，ArI為1.5/小時。行腺扁桃體切除術後，患者使用BiPAP出院回家。2年和6年後的超聲心動圖顯示，由於患者仍在使用BiPAP和補充氧，故無PH的證據。該患者還報告體重減輕了44磅，但在隨訪中沒有重複多導睡眠圖。

患者3

第三例患者被診斷為PWS，並在5歲時開始進行BiPAP治療，以尋找睡眠呼吸障礙的證據。他在11歲時由肺科醫生進行評估，當時沒有呼吸道症狀報告，有初步記錄。他是否仍在BiPAP沒有報道。超聲心動圖顯示右心室收縮壓約為36 mmHg;然而，TRJV沒有很好地顯示出來，據報道被低估了。他開始出現睡眠呼吸障礙的症狀，因此在14歲時進行了多導睡眠圖和BiPAP滴定。BiPAP設置為26/10，補充氧氣為2升/分鍾，多導睡眠圖顯示ArI為8.7/小時，AHI為5.4/小時。58.3%的睡眠時間血紅蛋白氧飽和度為>89%，34.2%的睡眠時間血紅蛋白氧飽和度為80- 89%。該患者沒有隨訪PH值，由於沒有後續檢測，他的阻塞性睡眠呼吸暫停狀態仍然未知。

患者4

1例患有21三體綜合征、嬰兒痙攣、胃食管反流和先天性聲門下狹窄的患者在10個月大時進行多導睡眠圖的初始檢查正常。一年後，重複多導睡眠圖(由於睡眠呼吸障礙症狀增加)顯示AHI為16.7/小時，ArI為2.4/小時，CPAP為6 cm H時改善₂O. 6個月後進行腺扁桃體切除術，當時進行的超聲心動圖顯示，基於三尖瓣噴射速度，RVSP估計增加高達47毫米汞柱。在兩個月後的隨訪預約中，超聲心動圖正常，沒有顯示肺動脈高壓的間接證據，而重複多導睡眠圖顯示無支持的呼吸暫停-低通氣指數下降。

患者5

第五位患者有成骨不全症(OI)的病史，17歲時因骨折入院。住院期間，他在睡眠中發現低氧血症，超聲心動圖顯示三尖瓣反流射流速度(33毫米汞柱)輕度升高RVSP，肺動脈加速時間估計肺動脈壓力為50毫米汞柱。多導睡眠圖顯示睡眠呼吸障礙的證據，因此BiPAP 12/4被執行。在兩年的隨訪中，患者耐受BiPAP並伴有罕見的睡眠呼吸障礙症狀;然而，沒有重複超聲心動圖或多導睡眠圖來確認PH值或OSA的客觀改善。

討論和結論

這個伴有PH值和睡眠呼吸障礙的小病例係列中有5名男性患者在超聲心動圖上有PH值的間接證據，無論是在多導睡眠圖檢查之前還是之後。2例患者被診斷為21三體，2例患者為PWS。幹預後(無創正壓通氣和/或腺扁桃體切除術)，接受幹預後超聲心動圖檢查的患者ph值改善。患者2未進行幹預後多導睡眠圖檢查，而患者3和5未進行幹預後超聲心動圖或多導睡眠圖客觀確認或解決。

PH值和兒童睡眠呼吸障礙之間的關係仍然不完全清楚，可能是由於它在這一人群中很少發生，或缺乏認識。最近的一項薈萃分析確實公布了患有阻塞性睡眠呼吸暫停[12]的兒童右心改變的適度證據。我們的研究結果表明，共病存在於睡眠呼吸障礙和PH相關，特別是在易使兒童睡眠呼吸障礙的綜合征中。

根據最近來自PH兒童登記處和數據庫的出版物[8-10]，PH兒童睡眠呼吸障礙的患病率與成人一樣(在17-70%之間)[13]。睡眠呼吸障礙也會發生在患有其他導致PH值的肺過程的兒童中，如支氣管肺發育不良(BPD)[14]。

在伴有先天性心髒病(CHD)的21三體患者中PH的患病率估計為30% - 50%。建議21三體綜合征患兒，即使無[15]體征或症狀，也應通過超聲心動圖評估有無先天性心髒病或PH體征，並評估有無肺部疾病。21三體兒童的多種因素可增加氣道疾病的可能性;麵部和口咽結構發育不全以及張力不足增加了上氣道阻塞的可能性。一份報告調查了4名患有21三體症的嬰兒，他們因慢性上氣道阻塞而發展為阻塞性睡眠呼吸暫停和肺心病。緩解梗阻(3 / 4的患者在氣管造口術後得到改善)也緩解了胸肺[16]。

患有21三體症的兒童可以從心髒科、耳鼻喉科和肺髒科醫生的多學科治療中受益。在一份報告中，對患有21三體症和睡眠呼吸障礙的兒童進行了超聲心動圖(使用三尖瓣反流噴氣速度)評估，並進行了心電圖、胸部x線攝影、心導管檢查、多導睡眠描記術和支氣管鏡檢查(如果有必要)，以評估上氣道阻塞[15]。

在我們的21三體和PH值患者的例子中，正壓通氣和腺扁桃體切除術使超聲心動圖的間接結果正常化。這些患者沒有按照先前引用的建議[15]進行心導管插入術。這就提出了一個問題，即在評估PH值時，是否需要更早、更徹底地評估這些伴有睡眠呼吸障礙和共病的患者。

目前還沒有關於PWS和睡眠呼吸障礙患者在PH環境下的報道，但PWS兒童睡眠呼吸障礙的發生率在44%到100%之間，繼發於一些因素，包括顱麵結構、肥胖和低張力。一篇綜述引用了PWS兒童睡眠呼吸障礙的患病率為79.9%，其中53%患有輕度OSA, 22%和25%患有中度和重度OSA[17]。這篇綜述發現，46.7%的PWS和OSA患者在手術幹預(腺扁桃體切除術)後AHI恢複正常，這提示需要重複多導睡眠圖來評估殘留疾病[17]。對於伴有PH的PWS和OSA患者，我們建議進行幹預後超聲心動圖和多導睡眠圖檢查也是合理的。

在我們的病例係列中，所有患者均為男性。上麵引用的綜述指出，在檢查的9項研究(和報告的性別)中，74例患者有睡眠呼吸障礙症狀，43例為男性(58%)[17]。我們的兩名患有PWS和OSA的男性患者在評估時分別為4歲和5歲。先前的綜述注意到PWS患者在四個年齡組的OSA患病率沒有變化[≤2歲(89%)，>2至≤7歲(89%)，>7至≤14歲(86.5%)和>14至≤18歲(76.2%)[17]。我們的兩名PWS患者為肥胖，體重指數(BMI)分別為41和85，這導致了他們的睡眠呼吸障礙。在上述分析中，體重的影響也被報道了，三項研究測量了BMI，結果顯示，BMI和BMI百分位數(年齡和性別的標準化)[17]越大，阻塞性睡眠呼吸暫停的發病率就越高。

與一般人群相比，伴有21三體和PWS等共病的患者OSA的發病率增加，這是由於多種因素，包括肥胖、顱麵特征和肌張力減退的患病率增加。我們的研究通過超聲心動圖的間接證據觀察了已經診斷為PH的兒童患者，並回顧性搜索了OSA的診斷。相比之下，上述綜述從PWS和睡眠呼吸障礙患者開始，但沒有評估PH。

一些研究已經描述了睡眠呼吸障礙和肺動脈壓力增加之間的關係。其中一個病例係列評估了4例腺扁桃體肥大並發展為肺水腫的患者。這些患者接受了無創評估和腺扁桃體切除術，超聲心動圖和放射性核苷酸血管造影使[18]正常。另一項研究調查了26名伴有肺心病的睡眠呼吸障礙兒童。11例患兒在心電圖上表現為右心室肥厚，胸片上表現為心髒腫大。4例患者接受了腺骨瘤切除術，其餘患者接受了氣管造口置換術，沒有進一步的證據表明有肺心[19]。我們病例係列中的5例患者通過腺扁桃體切除術和/或無創正壓通氣改善，不需要氣管造口。

Yilmaz等研究了52例腺扁桃體肥大兒童的平均肺動脈壓(mPAP)，發現與33例對照組相比，基線mPAP顯著升高(研究組mPAP 23.13±7.68，對照組mPAP 16.11±7.24,p<0.05)。患者行腺扁桃體切除術後，mPAP明顯下降至17.00±6.99,p<0.05)。值得注意的是，mPAP值23.13並不符合最嚴格的PH值定義(mPAP值為25 mmHg或更高)。本研究的作者將PH定義為mPAP(多普勒超聲心動圖估計)為20 mmHg或更大的[20]。

其他研究觀察了睡眠呼吸障礙兒童和超聲心動圖PH值的證據，發現在處理OSA後參數有所改善[21,22]，但用於評估OSA和PH值的工具仍然存在問題。

我們研究的回顧性設計在確定PH兒童OSA的準確流行率估計方麵不如前瞻性研究，因為我們的低流行率與其他研究和關於睡眠呼吸障礙與PH之間關係的常識相矛盾。這可能是由於研究的回顧性設計缺少數據。此外，由於數據缺失，許多兒童無法納入分析，包括用於確認PH診斷的附加參數，其中可能包括左右心室尺寸、三尖瓣環形收縮偏移/速度、室間隔變平。我們的樣本量小，這排除了對共病和睡眠呼吸障礙和PH值之間的額外關係的評估，也限製了其普遍性。最後，阻塞性睡眠呼吸暫停在PH兒童中的真實患病率被低估了，因為並非所有兒童都進行了多導睡眠圖篩查。

本病例係列強調了PH值、睡眠呼吸障礙和潛在的醫學共病之間的重要相互關係。我們的研究結果表明，有PH和21三體或PWS的兒童患OSA的風險增加，這是一個普遍的醫學知識。雖然最佳的篩查和管理算法仍有待完全闡明，但通過夜間多導睡眠圖和超聲心動圖對伴有PH的兒童的睡眠呼吸障礙和共病(如21三體和PWS)進行篩查，可以識別並及時治療PH的潛在原因，同時避免發病率和死亡率的惡化。為了確定開始篩查的年齡，應該進行更嚴格的研究，觀察幹預前和幹預後與多導睡眠描記術聯合進行的各種超聲心動圖參數，並采用更大的樣本量。

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條信息

文章類型:案例係列

引用:Singh A, Ingram D, Muzumdar H(2018)合並肺動脈高壓的兒童患者的睡眠呼吸障礙:病例係列和文獻綜述。睡眠障礙醫學護理1(2):dx.doi。org/10.16966/2577 - 882 x.106

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出版的曆史:

收到日期:2018年1月23日

接受日期:2018年4月12日

發表日期:2018年4月18日,