摘要

目的:睡眠障礙在老年人中很常見，是輕度認知障礙(MCI)老年人中最常見的症狀之一。居住護理環境中的老年人比社區中仍然獨立的老年人更有可能遭受精神、醫學和認知(即MCI)障礙。針對失眠的幹預是理想的，因為有證據表明治療對廣泛的個體都非常成功;這些改進有可能對公眾健康產生廣泛影響;此外，睡眠是一係列其他疾病的可變風險因素，如認知能力下降、抑鬱和功能障礙。尚待確定的是，現有的治療方法，特別是失眠的認知行為療法(CBT-I)，是否可以成功地用於睡眠受損和輕度認知障礙的老年人。本研究旨在測試CBT-I是否有效改善患有失眠和輕度認知障礙的老年人的睡眠。

方法:在兩個住宅設施中，對老年人(N=28)進行了六個療程的認知行為幹預失眠的改編版本。參與者被隨機分配到睡眠幹預組或積極對照組。

結果:在兩個隨訪時間點，幹預對改善5個結局變量中的4個(Cohen 's d≥1.9,p<0.001)的睡眠結局具有高度顯著(通過活動記錄儀測量)的效果。

結論:CBT-I等非藥物幹預可能對輕度認知障礙患者有益。以睡眠為目標有可能廣泛影響公眾健康，包括輕度認知障礙患者。

關鍵字

失眠;MCI;老年人;CBT-I;住宅保健

簡介

超過50%的65歲以上的成年人報告有嚴重的睡眠問題。睡眠障礙隨著年齡的增長而增加，特別是在女性和同時患有疾病或精神疾病的人中[2]。此外，睡眠障礙的存在是健康狀況下降的危險因素[3]。患有失眠的老年人睡眠的某些方麵明顯更差，包括睡眠潛伏期增加，入睡後醒來的次數，以及整體睡眠效率[4]。這些問題往往是次要的醫療、心理、環境和行為原因，以及處方藥和非處方藥可能導致的並發症。值得注意的是，與無損傷的人相比，輕度認知障礙患者的睡眠障礙更為普遍和嚴重[6,7]。越來越多的證據表明，睡眠問題可能反映了認知功能在正常和認知障礙之間的一種中介狀態，並可能預示著癡呆症的發展[8,9]。

對睡眠幹預的一些元分析，如CBT-I，支持這樣的發現，即睡眠障礙很容易改變[10,11]，治療可顯著改善整個生命周期的功能。Morin et al.[12]發現，在社區中對老年人進行為期8周的CBT幹預後，即使在一年後也能保持顯著改善，包括睡眠潛伏期、睡眠後醒來(WASO)和清晨醒來的減少，以及睡眠效率的提高。關於“睡眠衛生”的討論有助於確保每個人的行為方式都能促進良好的睡眠，從他們喝多少酒，什麼時候喝，到確保他們臥室的溫度略低。幹預措施還包括得到良好支持的行為成分，如刺激控製和睡眠限製程序，這些程序設置了一致的起床時間，指定了睡眠機會窗口，並建議患者在無法入睡時下床(而不是呆在床上並感到沮喪)，此外還有其他指示。CBT也可以包括放鬆來幫助管理生理喚醒和認知療法(重組)來解決導致失眠的想法和信念，比如“每個人都需要8小時的睡眠”。

老年人住宿護理設施(RCFEs)，例如獨立生活設施(ILF)努力提供一個允許和培養獨立的環境，同時為那些有功能和認知限製的居民提供幫助。居民可能會出現多種醫學和心理共病障礙，並且似乎比熟練的護理機構或居家成年人更有可能患有睡眠障礙[13]和輕度認知障礙(MCI)[14]。因此，rcfe，特別是ilf，是開發MCI患者睡眠障礙有效幹預的理想和關鍵環境。有證據表明CBT-I在老年人群中是有效的，盡管在檢查CBT-I及其在居住在居住護理設施，特別是獨立生活設施的MCI老年人群中的有效性方麵的研究有限。

CBT對輕度認知障礙患者有效嗎?

CBT的成功依賴於某些認知過程，包括一個人處理和吸收新信息的能力，以便隨後改變一個人的行為和情緒。盡管失眠患者抱怨注意力不集中很常見，但抱怨記憶力或執行功能不太常見。MCI患者的睡眠潛伏期、夜間覺醒時間、睡眠持續時間和睡眠效率都受到了影響，即使在分析時控製了焦慮和抑鬱的臨床水平[16]。在認知方麵，執行過程(例如，計劃、解決問題)、記憶和語言功能方麵的缺陷在MCI中也更頻繁地出現，鑒於CBT涉及的認知過程，評估它們對治療的潛在影響尤為重要。在70歲以上的成年人中，有15-25%的人患有輕度認知障礙，其中每年約有10%的人發展為癡呆症[17- 19]。越來越多的證據表明，睡眠障礙和認知障礙之間存在雙向關係。前瞻性地，睡眠障礙與認知缺陷[6]的出現有關，並已被確定為各種神經退行性疾病[21]的危險因素和/或前驅症狀。例如，Diem等人最近的研究發現，老年女性較低的睡眠效率和較長的睡眠延遲與五年內患輕度認知障礙或癡呆症的幾率增加1.5和1.4有關。

執行功能障礙患者通常表現為MCI[23]，也被認為對抗抑鬱藥[24]等藥物治療反應較差，因此需要其他治療方案。盡管有證據表明，認知障礙患者可以從結構化心理治療中受益，如CBT[25]、人際[26]或問題解決療法[27,28]，但MCI如何調節CBT- i對睡眠的影響，以及需要什麼樣的適應才能使治療效果最大化，仍有待進一步研究。在患有輕度認知障礙的老年人中，針對其他行為(例如焦慮)的CBT幹預已被證明是成功的。這項研究提供了關於CBT適應程度的新數據，例如重複和增加練習機會，有助於在RCFE環境中患有MCI和睡眠障礙的老年人。

我們的假設

從基線(T1)到4個月隨訪(T3)時間點，有睡眠障礙和MCI的ILF患者被分配接受適應性CBT-I，表現為:1)與延遲治療組相比，睡眠開始潛伏期、睡眠開始後醒來時間、總睡眠時間和睡眠效率的客觀測量有了顯著改善，由活動記錄儀測量;2)與延遲治療組相比，由失眠嚴重程度指數(ISI)測量的自我報告失眠症狀的頻率和嚴重程度有了顯著降低。

方法

該研究采用了兩組個體隨機組試驗(IRGT)，來自兩個RCFE的居民(N=28)，在居民水平上隨機分為適應幹預組或延遲治療組。參與者被隨機分為6個階段的CBT-I幹預組或積極控製營養班。積極對照組是一個營養類，因為它不會對睡眠參數產生影響，並且對參與者招募感興趣。

樣本(N=28)包括2014-2015年聖克魯斯地區兩家當地獨立生活設施(ILF)的參與者。招募工作通過在所有居民郵箱裏發傳單和由PI親自討論隨年齡變化的常見睡眠變化來進行。

參與者為28名老年人(24名女性-4名男性;平均年齡，89.36歲)，符合DSM-IV[30]失眠診斷標準的關鍵納入標準，以及沒有使用先進成像技術的醫護人員使用的MCI的核心臨床標準[31](即受試者記憶障礙，功能能力獨立性的保留，至少一項認知測試的表現低於公布的年齡/教育程度匹配的規範標準1.5 SD，以及無重大神經認知障礙)。在確定的46名潛在參與者中，有18名參與者因急性應激源(n=6)、不符合失眠診斷標準(n=6)、不願投入時間研究(n=2)、呼吸暫停篩查陽性且不願治療(n=1)、不願進行呼吸暫停篩查(n=1)、無法接觸/聯係(n=1)以及篩查來訪時確定為醉酒(n=1)而被排除在研究之外。

幹預

CBT-I幹預由一位行為睡眠醫學專家(美國睡眠醫學委員會認證的心理學家)進行。CBT-I幹預以小組形式進行，共6次，分布在7周內。在第5次和第6次會議之間有一周的休息時間，讓參與者有時間自己執行建議。在休息的那一周，我們與每個參與者都通了電話，詢問他們是否有任何問題或擔憂。CBT-I幹預的適應性包括對內容的具體調整，包括減少所涵蓋內容的數量，並為治療組件提供簡短、集中的基本原理，為回顧和重複所涵蓋的內容留出時間。為視力障礙患者提供的更大的救濟品也分發給了患者。我們還為那些在精細運動技能方麵有缺陷的人提供了更大的寫作空間。此外，通過使用學習和記憶輔助工具來增強理解和記憶，幹預交付的變化也受益於此，例如確保有足夠的時間和機會來複習材料和提出問題，調整節奏以適應信息處理的變化，重複關鍵材料，在幹預會話之間增加故障排除和提醒電話。

CBT-I的內容和課程大綱

階段1:睡眠調節概述，隨年齡增長的變化和睡眠衛生的討論。

階段2:複習上周的學習內容。睡眠安排(睡眠壓縮)和刺激控製指南。

階段3:複習上周的學習內容。跟蹤遵守規定的睡眠壓縮窗口和刺激控製指南。建設性的擔憂和橫膈膜呼吸的介紹。

階段4:複習上周的學習內容。跟蹤遵守規定的睡眠壓縮窗口和刺激控製指南。CBT模式的思想，感覺和行為。漸進式肌肉放鬆入門。

會議5:複習上周的學習內容。跟蹤遵守規定的睡眠壓縮窗口和刺激控製指南。CBT模式的思想，感覺，行為和認知重組。可視化介紹。

會話6:複習上周的學習內容。隨訪患者是否遵守規定的睡眠壓縮窗和刺激控製。回顧類CBT-I組件和哪些是有幫助的。

研究采用的是睡眠壓縮而不是睡眠限製，包括評估每周在床上的平均時間，以及逐漸推遲30分鍾睡覺或提前30分鍾起床。這有助於壓縮在床上的時間，使窗口更接近實際的睡眠時間。刺激控製指南進行了修改，包括如果有摔倒的風險，或者由於慢性疼痛而臥床休息比其他位置更舒適，則應臥床休息。認知成分包括建設性的擔憂時間和對睡眠的功能失調信念和態度的認知重組。

所有參與者在三個時間點(基線- t1、幹預後- t2和4個月隨訪- t3)對所有結果進行了詳細評估，包括睡眠、認知、情緒、身體表現、健康質量、疼痛和人口統計學指標。此外，使用家庭流動設備(RESMED apnea Link Plus)對睡眠呼吸暫停進行篩查，如果呼吸暫停低通氣指數≥30和/或未使用CPAP治療，則在隨機分組前將患者轉出治療。

主要結果測量

失眠嚴重程度指數(ISI)[32]分別在基線(T1)、幹預後(T2)和4個月隨訪(T3)時給出。ISI是一份簡短的篩查問卷，用於評估失眠症狀的嚴重程度。它由7個問題組成，每個問題采用李克特量表(Likert-type scale)從0-4分進行評分，得分越高，失眠症狀越嚴重。ISI的內部一致性為0.74。

使用Actigraph wGT3x (Actigraph Corporation Pensacola, FL)測量總睡眠時間、睡眠潛伏期(SL)、睡眠後覺醒(WASO)、總睡眠時間(TST)和睡眠效率(SE)的客觀睡眠參數，該參數使用加速計和光傳感器記錄持續的身體活動和睡眠/覺醒估計。參與者在基線時間點(T1)、幹預後時間點(T2)和4個月隨訪時間點(T3)將設備戴在非慣用手上一周。由於一些參與者的靈巧度和精細運動技能問題，以及皮膚敏感的報告，他們選擇了魔術貼帶，而不是典型的手表帶。原始的活動記錄儀數據持續3到8天，首先下載並審查以消除技術和情景(例如，沒有記錄活動或光線的時間段或軟件識別為設備“脫機”的時間段;設備故障，電池在記錄足夠的數據之前耗盡，設備被移除)工件，在使用驗證軟件對感興趣的變量進行評分之前。一位睡眠專家分析了這些數據，他使用了自我報告睡眠日誌的標準方法，並使用活動記錄儀記錄來確定就寢時間和起床時間。當研究人員將actigraph放置在參與者手腕上時，actigraph初始化為開始記錄，每一分鍾/間隔一次。睡眠日誌記錄的“就寢時間”和“起床時間”被用作“得分”時間。如果某個時間點沒有可用的睡眠日誌符號，我們就標記出某一天光線和活動水平減少/增加的最接近時間的時間。如果睡眠記錄時間和視覺數據之間存在顯著差異(即，在指定為“睡眠”的時間內，光線延長或延長的跡象和活動記錄)，則進行調整，使標記在活動水平變化的5分鍾內。 Total sleep time, sleep latency, wakefulness after sleep onset, and sleep efficiency (time in bed/ total sleep time) were then calculated using ActiLife 5 Software that uses Cole and Kripke’s 1992 sleep scoring algorithm. Actigraph data was reviewed and scored separately from all other data and randomized group assignment reports, with the exception of sleep logs and subject ID (which was a consecutive, temporally assigned number).

數據分析

多水平分析用於提供幹預對感興趣結果的影響的估計，調整相同治療交付組內居民之間的相關性。采用Stata進行多層分析。在這些分析中，結果變量使用線性多水平回歸模型(所有結果都是連續變量)對以下自變量進行回歸:表示幹預條件的指標變量，因變量的基線測量;協變量是不平衡的。Cohen’s d由回歸係數t統計量計算得出，作為效應大小的度量[33,34]，p值由回歸係數顯著性的Wald檢驗得出。

結果

表1包括所有參與者的選定人口統計學、協變量和治療組主要結果的基線均值。該表還顯示了治療組和對照組均值之間基線差異的獨立樣本t檢驗的p值。各組之間的任何因素都沒有統計學上的顯著差異，因此隨機化的努力在廣泛的特征上成功地平衡了各組。唯一接近顯著性的變量是SF-36物理生活質量評分，p=0.11;因此，在回歸分析中，除基線結果外，它被作為唯一的協變量(使用p<0.15的截止值來得出協變量“不平衡”的結論)[35]。表2顯示了T1和T3的所有睡眠參數的均值和標準差。幹預對次要神經心理學結果變量的影響已在其他地方報道。

	幹預(n=14)	主動控製(n=13)	獨立樣本t檢驗p值
年齡	89.36 (1.23)	88.69 (1.35)	0.72
體質指數(BMI)	23.91 (1.02)	24.66 (1.06)	0.61
教育(年)	15.58 (0.43)	15.5 (0.42)	0.89
呼吸暫停低通氣指數(AHI)	12.86 (2.86)	7.92 (2.50)	0.21
服用安眠藥	0.57 (0.14)	0.42 (0.15)	0.45
處方藥數量	5.36 (0.85)	6.46 (1.58)	0.54
慢性疾病的數目	3 (0.36)	3.38 (0.81)	0.67
日常生活活動	5.85 (0.15)	5.92 (0.08)	0.70
日常生活工具活動(IADLs)	5.15 (0.60)	5.92 (0.42)	0.31
蒙特利爾臨床評估(MoCA)	23.64 (0.80)	23.5 (1.01)	0.91
失眠嚴重程度指數(ISI)	15.29 (0.62)	14.85 (1.07)	0.72
早-晚關係縮小Q	17.5 (0.83)	17.95 (0.89)	0.71
老年抑鬱症量表	2.85 (0.79)	2.75 (0.82)	0.93
老年焦慮量表	2.88 (1.09)	3.38 (0.90)	0.74
左手握力(磅)	37.48 (4.72)	33.07 (3.78)	0.48
右手握力(磅)	38.91 (4.05)	34.99 (3.36)	0.47
短物理性能。電池總量(SPPB)	5 (0.88)	3.83 (0.98)	0.39
SF36-Physical健康	49.77 (2.20)	44.08 (2.66)	0.11＊
SF36-beplay最新下载Mental健康	51.92 (2.72)	54.92 (1.69)	0.37
現在的疼痛等級	0.58 (0.37)	0.92 (0.45)	0.56
睡眠潛伏期(分鍾)	11.03 (3.53)	11.23 (2.62)	0.96
總睡眠時間(分鍾)	434.61 (15.54)	422.22 (17.74)	0.61
入睡後醒來(分鍾)	104.24 (11.52)	104.42 (19.60)	0.99
睡眠效率(百分比)	79.20 (2.24)	78.94 (3.33)	0.95

表1:根據治療情況選擇基線特征(平均值)

	時間1				時間3
	治療		控製		治療		控製
變量	n	意思是(SD)	n	意思是(SD)	n	意思是(SD)	n	意思是(SD)
三軍情報局	14	15.29 (2.33)	13	14.85 (3.85)	12	3.25 (2.05)	11	12 (3.11)
延遲	11	11.03 (11.69)	13	11.23 (9.45)	12	1.93 (3.57)	10	12.52 (9.84)
沃	11	104.24 (38.21)	13	104.42 (70.68)	12	46.95 (25.09)	10	81.70 (44.49)
結核菌素	11	434.61 (51.53)	13	422.22 (63.97)	12	379.50 (75.13)	10	432.15 (46.82)
效率	11	79.20 (7.44)	13	78.94 (12.02)	12	88.04 (7.19)	10	82.30 (7.82)

表2:主要睡眠結果:治療相對於主動控製的均值和標準差

表3顯示，在兩個隨訪時間點，5個結果變量中的4個在改善睡眠結果的預期方向上，幹預具有非常顯著的(p<0.005)效果。換句話說，睡眠潛伏期;與對照組相比，治療組的睡眠後覺醒、睡眠效率和失眠嚴重程度都有顯著改善。效應量很大，科恩d的絕對值大於1。

變量	n	β	性病的錯誤	p1	科恩的維2
三軍情報局	21	-9.412	0.930	<措施	-4.22
延遲		-1.137	0.287	<措施	-1.73
沃		-2.921	0.550	<措施	-2.32
結核菌素		-47.632	20.486	02	-1.02
效率		1381.257	319.021	<措施	1.89

表3:主要睡眠結果:多水平回歸分析結果
¹p值為回歸係數的Wald檢驗
²科恩準則:0.2個小ES, 0.5個中等ES, 0.8個大ES

討論

我們目前的調查結果，對ilf中患有睡眠障礙和MCI的老年人采用了適應性CBT-I幹預，表明我們已經能夠提高睡眠質量的客觀和主觀評分。在這個階段，這種6次CBT-I組幹預似乎導致了居住環境中經常患有輕度認知缺陷的老年人的睡眠參數的顯著改善。這項研究是一個小型的初步研究，未來的研究應該包括隨機對照研究。進一步的限製是樣本總體包括健康和受過高等教育的參與者，進一步的研究應檢查其他人口統計數據。未來的研究需要進一步探索CBT-I對認知功能的可能影響。

這項研究檢驗了CBT-I，一種有效的非藥物幹預，是否能有效改善患有失眠和輕度認知障礙的老年人的睡眠。這些有希望的結果表明，有必要對患有輕度認知障礙的個體進行更多的研究，以探索睡眠治療在多大程度上可以改善健康。非藥物幹預可能會延長表現出輕度認知障礙的老年人所經曆的功能窗口，有可能深刻影響生活質量。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Cassidy-Eagle E, Siebern A, Unti L, Glassman J, O 'Hara R(2018)獨立生活設施中輕度認知障礙老年人失眠的認知行為治療:一項初步研究。J睡眠障礙醫學護理1(1):dx.doi.org/10.16966/2577-882X.105

版權:©2018 Cassidy-Eagle E等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年12月4日

接受日期:2018年2月12日

發表日期:2018年2月19日