摘要

目的:創傷暴露與噩夢、失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)報告增加有關，這可能加劇創傷症狀並影響治療結果。本研究探討了疑似阻塞性睡眠呼吸暫停對慢性創傷相關噩夢暴露、放鬆和處方治療(ERRT)治療結果的影響。

方法:70名創傷暴露的成年人參與了ERRT的試驗。在基線時評估自我報告性阻塞性睡眠呼吸暫停。在治療結束後的1周、3個月和6個月，分別測量了噩夢頻率和嚴重程度、睡眠質量、失眠嚴重程度、抑鬱和創傷後應激症狀。

結果:與非呼吸暫停患者相比，疑似阻塞性睡眠呼吸暫停患者在除噩夢頻率外的所有結果中報告了更大的基線症狀嚴重程度。所有參與者均報告治療後症狀顯著減輕，但與非呼吸暫停組相比，疑似OSA患者的症狀水平仍然升高。沒有時間調節的顯著組。

結論:創傷相關的噩夢和相關症狀是可以治療的，盡管懷疑是阻塞性睡眠呼吸暫停。然而，OSA患者可能會繼續報告臨床顯著症狀，這突出了綜合治療方法的潛在需求。

關鍵字

創傷後應激;睡眠呼吸暫停;睡眠質量;噩夢

簡介

睡眠障礙被認為是創傷後應激障礙(PTSD)的標誌。與創傷後應激障礙相關的睡眠中斷症狀包括失眠、快速眼動(REM)睡眠行為障礙、慢性噩夢以及其他原發性睡眠障礙。很大比例(50-90%)的PTSD患者被懷疑患有睡眠呼吸障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)[2,3]。阻塞性睡眠呼吸暫停的特征是在睡眠中反複出現上呼吸道阻塞，導致覺醒和睡眠片段化[4]。如果不及時治療，阻塞性睡眠呼吸暫停會增加心血管疾病、肥胖和機動車事故的風險。此外，OSA可能會惡化創傷相關症狀的進程[6]，並幹擾心理治療的努力。最近的研究檢查了基於創傷的治療，長時間暴露[7]和認知加工治療[8]後OSA對症狀結局的影響。兩項研究都發現，盡管接受了足夠劑量的治療，但與沒有OSA的患者相比，患有OSA的患者在治療結束時的PTSD症狀反應顯著減弱。

不幸的是，阻塞性睡眠呼吸暫停和噩夢之間的關係尚不清楚。大量的呼吸暫停發作與噩夢回憶減少有關，可能是由於快速眼動(REM)的抑製，這是與噩夢發生最相關的睡眠階段[9]。相比之下，其他研究發現，阻塞性睡眠呼吸障礙與更好的夢境回憶有關，尤其是含有更多情感內容的夢。Krakow等人[3]提出了睡眠呼吸障礙和PTSD之間的雙向關係。具體來說，他們認為由夜間創傷後應激障礙過度喚醒引起的睡眠碎片化，通常是通過噩夢和失眠症狀引起的，可造成上呼吸道潰散的脆弱性;因此，呼吸障礙導致的睡眠碎片會加重創傷後應激障礙症狀。這一理論需要驗證;然而，有證據表明，在特發性和創傷相關噩夢患者中，持續氣道正壓(CPAP)治療OSA已顯示出減少噩夢頻率，並在退伍軍人人群中減少額外的創傷後應激症狀[11,12]。為什麼治療阻塞性睡眠呼吸暫停可能導致創傷後應激障礙症狀緩解存在幾種可能性。一種可能性是，減少呼吸事件可能會減少快速眼動睡眠片段，從而允許在夜間進行額外的情緒處理。

噩夢的認知行為療法(CBT-N)是可行的，有證據表明它可以減少噩夢頻率和嚴重程度，以及改善抑鬱和創傷後應激障礙症狀(噩夢頻率[14]的平均科恩氏d=0.56)。暴露、放鬆和再轉錄療法(ERRT)是一種有效的CBT-N，專門針對創傷性噩夢[15,16]。然而，先前關於ERRT的研究尚未研究睡眠呼吸暫停如何影響治療結果。考慮到創傷暴露人群中阻塞性睡眠呼吸暫停的高發病率，以及之前關於這些狀況影響治療結果的報道[7,8]，本研究旨在通過以下方式補充文獻:1)描述尋求噩夢治療的創傷暴露社區樣本中潛在的睡眠呼吸暫停症狀;2)評估疑似睡眠呼吸暫停患者或疑似睡眠呼吸暫停患者的症狀學基線差異;3)檢查疑似睡眠呼吸暫停是否會隨著時間的推移而減緩ERRT的影響。

材料與方法

參與者

在一項隨機對照試驗(RCT)中，從社區中招募了男性和女性(N=70)，並完成了創傷相關噩夢的治療，比較了兩個治療組的療效:(1)完整的ERRT方案，包括噩夢暴露和改寫(即改變噩夢內容)，與(2)拆除版ERRT，沒有暴露和改寫[17]部分。符合條件的參與者至少18歲，在初次評估前至少3個月經曆過A標準的創傷性事件[18]，在過去的一個月裏每周至少報告一次噩夢。排除標準包括精神病或躁狂史、認知障礙、自殺意圖和未經治療的物質使用障礙。

程序

請參閱Pruiksma等人[17]，以獲得更大的RCT的詳細描述。簡而言之，對感興趣的個人進行資格篩選，並安排那些符合初始納入標準的人進行排除標準的親自評估。如果在評估後符合條件，參與者將通過隨機數生成器隨機分配到兩個治療組之一，並安排治療。參與者接受了三個療程的治療(完全ERRT或無暴露的ERRT)。完整的治療方案包括心理教育、放鬆技術、睡眠行為矯正、書麵和口頭暴露和改寫技術。在治療完成後的一周、三個月和六個月，由評估人員再次對參與者進行評估，評估人員對治療組的分配不知情。該程序獲得了機構審查委員會的批準，並獲得了所有參與者的知情同意。

措施

為了評估疑似睡眠呼吸暫停，我們將睡眠-50問卷[19]中構成“睡眠呼吸暫停”量表的8個項目合計在一起(範圍8-32)。該測量被納入《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(DSM-IV-TR[18])中列出的睡眠障礙的全麵篩查。驗證數據表明，15的切分在預測疑似睡眠呼吸暫停時提供了足夠的敏感性(0.85)和特異性(0.88)。臨床醫師管理PTSD量表(CAPS)用於評估DSM-IV-TR中的PTSD標準[18-20]。這個版本將查詢的頻率和強度劃分為5分製(0-4)。創傷相關噩夢調查(TRNS)用於ERRT的研究，評估整個治療過程中的噩夢頻率和嚴重程度，並進行隨訪評估。貝克抑鬱量表- ii (BDI-II)評估抑鬱症狀，總分從0-63[22]。20-28分表示中度抑鬱。匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評估了過去一個月與睡眠有關的質量和問題。全球睡眠質量得分從0-21分不等，最高分為5分。 The Insomnia Severity Index (ISI) examined the degree of insomnia severity (range 0-28), with scores of 15-21 suggesting moderate insomnia [24].

分析策略

治療結局研究[17]的主要結果發現，總體上所有結局均顯著降低，治療條件之間無統計學差異。因此，將兩組參與者組合在一起，以提高目前分析的說服力。使用Spoormaker et al.[19]建議的分值，將疑似睡眠呼吸暫停分為不可能(sleep -50項總分<15分)和可能睡眠呼吸暫停(sleep -50項總分≥15分)。使用t檢驗來檢查基線症狀水平均值是否因疑似OSA組成員而有統計學差異。然後使用社會科學統計軟件包(SPSS) Version 21[25]中的MIXED程序進行意向治療分析，進行線性混合模型方差分析(ANOVA)。SPSS MIXED程序使用最大似然估計，它容納了缺失的數據，並消除了列表明智刪除的典型問題。疑似OSA患者與非疑似OSA患者隨訪評估缺失的差異無統計學意義。為了檢驗疑似睡眠呼吸暫停對症狀的影響，使用了隨時間的統計模型、疑似OSA組成員關係以及按時間分組的相互作用。

結果

參與者年齡18 ~ 73歲(M=42.53, SD=14.55)，主要為女性(71%)和歐美人(86%)。大多數人已婚(37%)或離異(20%)，並有一定程度的大學教育(75%)。所有參與者報告了至少一個標準A創傷性事件[18]，平均為6.26 (SD=3.42)個潛在創傷性事件。性侵犯(16%)、使用武器的身體攻擊(10%)和機動車事故(10%)是最常報告的最嚴重的創傷事件。其他人口統計細節見表1。

人口統計變量	全樣本(N=70)			疑似OSA組(n=41)			無疑似OSA組(n=29)
	n或M	%或SD		n或M	%或SD	n或M	%或SD
年齡	42.53	14.55		41.05	14.06	44.62	15.22
性別
女人	50	71.40		26	63.40	24	82.80
確定比賽
高加索人	60	85.70		33	80.50	27	93.10
美國印第安人	7	10.00		5	12.20	2	6.90
非裔美國人	1	1.40		1	2.40	0	0．00
亞洲	1	1.40		1	2.40	0	0．00
未知的	1	1.40		1	2.40	0	0．00
教育年限	14.86	2.79		14.53	2.43	15.31	3.22
婚姻狀況
結婚了	26	37.10		16	39.00	10	34.50
離婚/分居	14	20.00		8	19.50	6	20.70
單	13	18.60		8	19.50	5	17.20
與伴侶同居	13	18.60		7	17.10	6	20.70
喪偶的	4	5.70		2	4.90	2	6.90
職業地位
退休	9	12.90		5	12.20	4	13.80
失業	19	27.10		13	13.70	6	20.70
全職	30.	42.90		15	36.60	15	51.70
兼職	6	8.60		3.	7.30	3.	10.30
學生	6	8.60		5	12.20	1	3.40
接受創傷後應激障礙治療	20.	28.57		16	39.02	4	13.79

表1:樣本和疑似睡眠呼吸暫停組成員的人口統計數據

疑似睡眠呼吸暫停組成員的基線症狀和差異

在治療開始前，參與者報告過去一周平均做了4次噩夢(SD=2.81)，噩夢嚴重程度中等(M=4.03, SD=0.82)，整體睡眠質量較差(M=13.35, SD=4.08)，中度失眠(M=15.96, SD=5.17)，中度抑鬱(M=23.83, SD=13.50)，過去一周PTSD嚴重程度中等(M=48.14, SD=24.95)， 64.3%符合PTSD標準。關於疑似睡眠呼吸暫停，sleep -50睡眠呼吸暫停項目的平均總分為15.56 (SD=3.74)， 58.6%的參與者達到了可能診斷為睡眠呼吸暫停的閾值。

基線時，與非呼吸暫停組相比，疑似睡眠呼吸暫停組的噩夢嚴重程度(t(49.54)=- 2.30, p<.05)、創傷後應激障礙嚴重程度(t(68)=-4.26, p<.001)、整體睡眠障礙(t(33.64)=-3.58, p=.001)、抑鬱症狀(t(68)=-5.18, p<.001)和失眠症狀(t(68)=-5.77, p<.001)明顯更高。過去一周的噩夢次數沒有顯著差異。

懷疑睡眠呼吸暫停影響ERRT

表2提供了治療結果變量的線性混合模型分析的平均值、標準差和結果。除噩夢頻率和嚴重程度外，所有結果均觀察到疑似睡眠呼吸暫停組成員的主要影響具有統計學意義。具體來說，與未懷疑睡眠呼吸暫停組相比，除了噩夢變量外，懷疑睡眠呼吸暫停的參與者報告了更大的症狀水平。此外，所有結局變量的主效應隨時間的變化均有統計學意義，表明所有症狀隨時間的變化均有統計學意義上的改善。對於任何結果，在組和時間之間沒有觀察到顯著的相互作用，這表明隨著時間的推移，治療反應不受疑似睡眠呼吸暫停的影響。

表2:均值、標準差和意圖治療結果變量的線性混合模型跨時間分析

考慮到基線PTSD症狀嚴重程度對治療後變化的潛在影響，我們進行了兩個補充生長曲線模型來測試結果的穩健性。首先，使用具有不同人截距和斜率的一階自回歸結構分析PTSD評分(基線至6個月後評估)的變化。將時間和睡眠呼吸暫停組成員作為固定因素，仍有證據表明治療療程的邊際效應，b=-4.11, t(85)=-1.76, p=。08，主效應為睡眠呼吸暫停，b=22.64, t(68)=4.21, p=。0001，但沒有相互作用，b=-。98年,t(85) = -。30日,p = .76;其次，以基線PTSD為協變量的所有其他結果的生長曲線進行了分析。在幾乎所有情況下，結果都重複了混合方差分析。一個例外是整體睡眠質量，時間相互作用表現出明顯的疑似睡眠呼吸暫停，b=-1.56, t(53)=-2.64, p= 0.01(圖1)。根據圖中所示，這一效應是由於疑似睡眠呼吸暫停組在治療後3-6個月的睡眠質量有所改善，而非呼吸暫停組在相同時間內沒有任何改善。

圖1:ERRT後疑似睡眠呼吸暫停分類和時間對整體睡眠質量(PSQI global)變化的影響

討論

本研究有三個目的。第一項研究是在一個與創傷相關的噩夢患者樣本中描述疑似睡眠呼吸暫停症狀。大約一半的樣本符合睡眠呼吸暫停的疑似診斷閾值。這一結果證實了先前的研究，即創傷症狀(包括噩夢)與睡眠呼吸困難之間存在高度共病。該研究的第二個目的是評估有或沒有懷疑睡眠呼吸暫停的患者之間的症狀學基線差異。報告有更多睡眠呼吸暫停症狀的人也報告有更高水平的睡眠障礙和額外的創傷症狀，除了過去一周經曆的噩夢數量。這些結果與先前的研究結果一致，表明被診斷為睡眠呼吸暫停的創傷暴露者與非呼吸暫停患者相比，可能會出現更大的症狀。事實上，這項研究針對的是經常做噩夢的人，這可能解釋了在這個變量上各組之間缺乏差異。

最後，本研究旨在研究疑似睡眠呼吸暫停是否會隨著時間的推移而減緩ERRT的影響。這項初步檢查的結果發現，無論是否有疑似睡眠呼吸暫停症狀，ERRT都能有效減輕症狀。有人提出ERRT可能通過減少生理和心理誘導的喚醒，通過多模態方法[16]起作用。心理誘發的覺醒是創傷後應激症狀和睡眠呼吸暫停的一個因素。之前對ERRT的研究發現，在治療後對噩夢圖像的反應中，心率、皮膚電導和波紋肌活動的降低與症狀改善[15]有關。因此，針對過度喚醒活動可能是解決PTSD症狀與上呼吸道窘迫脆弱性之間功能失調關係的一個重要焦點。有趣的是，在考慮了最初的創傷後應激障礙水平後，時間相互作用引起的疑似睡眠呼吸暫停出現了。

對該模式的探索表明，在治療結束後3-6個月，疑似呼吸暫停的患者在睡眠質量方麵表現出更大的改善，最終在睡眠質量方麵與非呼吸暫停的參與者相當。這一發現證實了呼吸暫停組的效應值更大。然而，值得注意的是，這種相互作用並沒有擴展到其他睡眠功能指標(失眠、噩夢頻率)，這意味著這種相互作用僅限於整體睡眠質量，而不是特定領域的睡眠問題。

盡管在目前的研究中發現了治療的好處，但隨著時間的推移，報告有更多睡眠呼吸暫停症狀的人也報告了更高水平的睡眠障礙和額外的創傷症狀，除了上周做噩夢的次數和嚴重程度。這些結果與先前的研究一致，表明即使在循證治療過程中，被診斷為睡眠呼吸暫停的創傷暴露患者與非呼吸暫停患者相比，也會出現更大的症狀[7,8]。雖然心理治療方法的好處可能開始減弱OSA和PTSD症狀之間的關係，但這種以噩夢為中心的幹預可能無法解決伴隨呼吸障礙的生理變化。因此，這些數據表明，這兩種情況需要同時解決。

關於兩組之間在噩夢變量上沒有顯著差異，這些結果與目前文獻狀態一致，即OSA是否會加劇或抑製噩夢的流行[9,10]。可能有一些原因可以解釋為什麼兩組的噩夢頻率和嚴重程度都有所下降。首先，ERRT是一種專門針對噩夢的治療方法;因此，可以預期的是，個人將在這個領域內獲得最大的利益。此外，Schredl和同事之前的研究發現，氧飽和度降低與噩夢頻率無關;相反，在我們的樣本中，與白天壓力或PTSD診斷相關的因素可能對噩夢體驗有更大的影響。總的來說，這些結果表明，創傷相關的睡眠障礙可以通過治療而改變，正如隨著時間的推移症狀的減輕所觀察到的那樣，即使在共病性睡眠呼吸暫停的情況下也是如此。然而，一些人可能會從解決呼吸暫停症狀和其他與創傷相關的睡眠障礙的綜合方法中受益。

雖然這項研究通過檢查疑似睡眠呼吸暫停症狀對因創傷性噩夢而接受治療的個體的治療結果的影響，增加了文獻，但仍有幾個局限性需要考慮。首先，沒有睡眠呼吸暫停的客觀測量(例如，多導睡眠描記術)，該樣本中的實際呼吸暫停率是未知的。研究表明，遭受創傷的人群更有可能患有睡眠呼吸暫停[3];因此，本樣本中疑似呼吸暫停患者的百分比可能被低估了。此外，sleep -50問卷並不是專門用於單獨檢測睡眠呼吸暫停，一些問題可能需要一個床伴告知睡眠者打鼾、憋氣和/或夜間喘氣，而獨自睡眠的參與者可能不知道這些情況。另一個限製是沒有收集其他精神治療、藥物和可能的CPAP治療的細節;因此，與額外治療相關的結果影響因素尚不清楚。最後，小樣本量和研究損耗可能會降低真實參數的精確逼近。未來的研究需要解決這些局限性，並檢查將CPAP治療納入這種噩夢般的幹預措施對OSA患者的潛在附加或後續益處。

盡管存在這些局限性，但這項研究有助於研究睡眠呼吸暫停對心理治療結果影響的越來越多的文獻。考慮到創傷暴露人群中噩夢的頻率，必須更好地了解共病睡眠條件的影響，以增加個性化的治療方案。改善評估和開發旨在減少噩夢和改善夜間呼吸的綜合幹預措施，可能為這一人群的整體生活質量提供長期改善。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Miller KE, Cranston CC, Simonet DV, Pruiksma KE, Davis JL(2018)疑似睡眠呼吸暫停對暴露、放鬆和處方治療(ERRT)的影響:初步研究。J睡眠障礙醫學護理1(1):dx.doi.org/10.16966/2577-882X.103

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出版的曆史:

收到日期:2017年12月15日

接受日期:2018年1月23日

發表日期:2018年1月29日