摘要

播散性肺結核是一種廣泛的杆菌感染，典型累及肺部和其他肺外器官。這是分枝杆菌感染的罕見表現，在免疫能力強的個體中不常見。

我們報告2例播散性結核分枝杆菌感染的兩名健康成人:第一個是62歲的男子，重度吸煙者和酗酒，於2014年2月住進我們的醫院。自2013年3月起，他因多敏感播散性結核(肺、淋巴、椎體、肌肉骨骼和睾丸受累)接受聯合抗結核藥物治療(異煙肼和利福平;2013年8月停用吡嗪酰胺和乙胺丁醇)，因椎體結核伴硬膜外膿腫伴多發椎段及腹膜後結核性膿腫入院，最初常規治療無效，需手術引流。

第二例患者為27歲男性，既往無疾病，2015年6月初因非特異性身體症狀及急性幹咳就診於我中心，診斷為播散性結核伴非空洞性結節性肺受累，頸、鎖骨上、縱隔及腹膜後淋巴結炎，胸膜及腹膜積液，肝脾腫大。行頸部淋巴結活檢，發現幹酪樣肉芽腫，DNA探針陽性，隨後進行多敏感結核分枝杆菌的確認培養研究。該患者目前正在接受傳統的四種藥物治療方案。

在對這兩例患者的調查中，經過徹底的研究，沒有診斷出原發性或繼發性免疫缺陷。

播散性結核病是一種罕見的、可能致命的結核病，通常影響免疫功能低下的患者。健康成人的感染和肺外受累的發生是一個診斷挑戰，其不良預後可通過早期使用抗結核藥物和適當的手術治療克服。

關鍵字

播散性肺結核;廣泛的感染;健康的成年人;潛在的致命;抗結核藥物

簡介

播散性結核(TB)是一種罕見的結核感染，其特征是結核分枝杆菌通過淋巴和血行傳播。雖然感染的原發部位通常是肺，但在原發或原發後感染[1]中也可能涉及其他器官。在健康個體中，這種傳播由迅速的免疫反應控製，特別是細胞介導免疫和幹擾素(IFN) γ途徑，限製了感染[2]。因此，原發性或複發潛伏結核後的臨床播散性疾病更多發生在相對或絕對受損的宿主中，如嬰兒、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者或使用腫瘤壞死因子-受體阻滯劑的潛伏感染患者，影響常規免疫監測[3,1]。

很少情況下，結核病傳播發生在健康的個體中，沒有已知的一次性使用前疾病，這挑戰了我們將其視為鑒別診斷的臨床懷疑，特別是在這種疾病具有非特異性臨床特征的情況下，如本報告中所述的情況。

病例報告1

一名62歲男子，酗酒和重度吸煙者，無已知肺部疾病或既往感染史，自2013年3月以來因傳播性結核病接受治療。他曾在另一家醫院住院，有一份報告涉及多器官累及，包括肺、淋巴、睾丸、椎體和椎旁雙側膿腫，由多敏感結核分枝杆菌引起，目前正在接受經典抗結核藥物(異煙肼[INH]、利福平[RIF]、吡嗪酰胺[PZA]和乙胺丁醇[EMB]的聯合治療，在治療16周後停止使用後兩種藥物)和直接觀察療法(DOT)。他是人類免疫缺陷病毒(HIV)血清陰性，並在治療開始時口服強的鬆龍(20 mg/天)。

他在椎體和椎旁受累後出現慢性腰痛，在過去幾個月症狀惡化後，於2015年2月轉到我們中心。隨後在病床上進行MRI檢查，發現D12至L1和L3-L4後方發生椎間盤炎，D9-L4椎骨前硬膜外膿腫並伴有脊髓變形(圖1)。MRI檢查還顯示左側腰大肌旁多處雙側椎旁膿腫，形成一個直徑130毫米的巨大腫塊。

初步體檢顯示生命體征在正常範圍內，周圍空氣氧飽和度為97%。他有蒼白的粘膜和胸腹檢查無顯著性。他的精神狀態正常沒有任何髓質受壓的跡象。實驗室檢測顯示白細胞(WBC)數量正常;血紅蛋白10.0 g/dL，肝轉氨酶、膽紅素、腎功能正常。胸部CT掃描顯示左肺下葉尖段有一個43毫米寬的空洞性病變，伴氣液麵，並伴有彌散性雙側小結節性不透明，提示為粟粒樣(圖2)。

圖1:核磁共振成像研究。1A) T1加權冠狀麵顯示大量椎旁膿腫，伴腰肌大肌，以及增強的椎間盤、椎周軟組織和椎體，主要為L3- L4和L4- l5;1B)矢狀麵T2-STIR視圖，從D10到L4的硬脊膜外集合;1C) T2加權軸向視圖顯示D12-L1水平的髓錐壓縮;1D)矢狀T1加權，顯示髓質錐受壓。

患者行左側腰肌大膿腫經皮引流，抗酸塗片和聚合酶鏈式反應(PCR)分子檢測結核分枝杆菌陽性，但未在Lowenstein-Jensen或Middle brook培養基上培養結核杆菌。最初的四聯治療由INH、RIF、PZA和EMB維持。

臨床效果未見改善，在臨床懷疑耐藥結核病的基礎上，在INH、RIF和EMB中加入阿米卡星、莫西沙星、乙酰胺、環絲氨酸和對氨基水楊酸，患者於第20天成功進行椎旁膿腫手術引流。

微弱的臨床進展，隨後是胸骨後胸痛，心電圖和超聲心動圖證據急性心包炎和中度心包積液。一種非甾體類抗炎藥物開始治療，臨床病程良好，但出現了輕微心包增厚，為避免進展為縮窄性心包炎，應用了1 mg/Kg/天的強的鬆龍。

住院第28天突然出現表現性失語和右側半麻痹。頭顱CT掃描顯示僅皮質高密度多灶性病變

左額葉、顳葉和頂葉，提示有杆菌狀結核瘤，以及左側頸內動脈的楔狀上段血管變窄，累及大腦中動脈蝶狀段，在左側外側中央後回和額半圓形中心產生海馬密度病變(圖3)。這些結果暗示了感染性血管炎引起的缺血性改變，盡管患者已經在全身使用皮質類固醇。同時改為地塞米鬆。行腰椎穿刺，排除腦膜炎。進行支氣管肺泡灌洗，證實結核病PCR和抗酸染色陽性。盡管在培養研究中沒有獲得生長，分子分析顯示了對一線治療藥物INH和RIF的敏感性，促使了對治療失敗的其他原因的研究。他被證實為HIV血清陰性，以及人類T淋巴細胞Vírus (HTLV) 1和2。免疫檢測顯示免疫球蛋白正常，未檢出抗ifn γ等特異性抗體，該幹擾素未檢出生產缺陷。患者後來出現嚴重的淋巴細胞減少，淋巴細胞亞群未檢出選擇性缺陷，也未見IgG或IgM抗淋巴細胞抗體報告。進一步的檢查沒有發現CD119缺陷，也沒有內鏡或x光檢查結果提示結核性腸炎，經正常組織學和培養陰性組織證實。

基於分子易感模式，恢複常規的INH、RIF、PZA和EMB治療，隨著臨床進展的改善，止痛藥物的疼痛減輕，淋巴細胞計數持續增加，達到正常範圍值，放射學逐漸恢複(圖4)。右側偏癱和運動性失語持續存在，患者出院，在康複病房進行康複計劃，入院135天後，采用DOT加INH。RIF, PZA, EMB和地塞米鬆。後續門診管理在當地結核病診療中心進行保障。

圖2:胸部CT顯示左下葉尖部空洞病變。

圖3:A) CT掃描軸位見腦結核瘤;B)增強冠狀麵造影顯示左側頸內動脈脊上段彌漫性狹窄和不規則。

圖4:A, B和c腹部和骨盆的冠狀位、矢狀位和軸位掃描顯示椎旁區域和腰大肌旁無強化的殘餘病變，與初始MRI圖像相比有很大改善;D.體積較大的空洞性肺病變，但周圍無造影強化，提示分辨率為膿腫。

病例報告2

一名27歲，既往健康的男性於2015年5月就診於我院。他在過去一個月裏出現了體質綜合症，包括虛弱、厭食症和體重指數下降15%。入院前兩周，患者開始主訴咳嗽無效，右下半胸胸膜炎性胸痛。他的家庭醫生給他做了胸部-腹部-骨盆CT掃描，顯示雙側肺尖部纖維性瘢痕，右肺尖部一個不精確的實性結節區，右側少量胸腔積液，上主動脈旁淋巴結病和少量腹膜積液。他曾在兒童時期接種過疫苗，無症狀原發結核病史，已知與感染者接觸或近期旅行史，入院接受調查。

初步體檢顯示生命體征正常，周圍空氣氧飽和度正常。可觸及右側擴大的頸外側和鎖骨上淋巴結，最大直徑為20mm，無貼壁彈性一致性。胸腹探查未見異常，未見其他淋巴結。

基本的實驗室檢查包括正常的白細胞計數和血紅蛋白、腎功能、轉氨酶和膽紅素水平。

胸部、腹部和骨盆CT掃描顯示右上肺葉既往纖維化改變和結節區，左上肺葉肺氣腫，無胸膜或心包積液征象，還有大量塊狀縱隔和腹膜後淋巴結，有中央壞死征象，最大達32毫米(圖5)。脾髒、肝髒輕度腫大，腹膜明顯致密化，無腹膜積液。

強製性研究包括陰性連續抗酸染色;痰的Lowenstein-Jensen和Middle brook培養培養基，隨後Quantiferon-TB陽性和支氣管肺泡灌洗顯示抗酸染色陽性

結核分枝杆菌連同培養的細菌。切除頸部淋巴結活檢組織病理學和微生物學評價顯示壞死性肉芽腫性淋巴結炎，陽性分子分析和培養生長的藥敏感菌株結核分枝杆菌．

患者被證實為HIV血清陰性，隨後的基礎免疫缺陷檢查為陰性，包括正常的免疫球蛋白水平、淋巴細胞亞群和特異性抗體。

他開始了傳統的四藥方案，包括INH、RIF、PZA和EMB，並出院進行門診管理。

討論

彌漫性結核被定義為廣泛的分枝杆菌感染，主要涉及肺部、淋巴結、肝髒、胸膜、心包、脾髒、腦膜和骨[4]。這是非常罕見的，據估計，在具有免疫能力的個體中，傳播性結核占所有結核感染病例的1 - 2%[5]。2012年美國報告了349例病例，自2006年以來小幅增加了1.8%。

常見的情況更傾向於擴展的杆菌性疾病，如營養不良、高齡、懷孕、酗酒、皮質類固醇或其他免疫抑製和細胞毒性治療，包括生物製劑、結締組織疾病、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植、腎功能衰竭和最顯著的艾滋病毒感染，其中粟粒感染占所有病例的近10%[3,7-10]。因此，對原發性或繼發性免疫缺陷的徹底調查是必要的，因為它可以改變治療方法和整體結果。

典型的表現是多變的，通常包括亞急性或慢性體質綜合征，伴有其他無症狀或反映相關基礎器官。也可有廣泛的臨床表現，從夜間多汗症，不明原因的發熱，甚至多器官衰竭，因此，即使是免疫功能正常的成人，也應始終考慮[3]。

總的來說，彌散性結核的抗菌治療與肺部感染相同，盡管在耐藥結核病的情況下可能需要進行修改，而且對於機體負擔高或臨床反應慢、免疫抑製、中樞神經係統感染以及某些骨和關節受累的患者，更長的治療時間可能是合適的，這些患者有時必須進行手術治療[11,12]。

盡管第一名患者對藥物敏感的結核病菌株進行了充分的治療，肌肉骨骼病變未能改善，他進展為急性心包炎和心包積液，隨後是中樞神經係統(CNS)血管炎，確定了細致的免疫狀態檢查。不確定的結果出現了其他問題，如與莫西沙星或乙硫胺相比，某些抗結核藥物如RIF或EMB穿透(CNS)不足，說明了該病例的不良神經結果[13,14]。

圖5:胸部CT掃描顯示(a)右側上葉結節區和(B)大量縱隔集束伴中央壞死。

另一種解釋是出現了一種自相矛盾的結核病相關免疫重建炎症綜合征(TB-IRIS)，患者在對治療的最初反應後出現了疾病進展的跡象。這些反應主要發生在HIV感染中，也發生在血清陰性的個體中，表現包括反複發熱、肺浸潤加重、胸膜或心包積液、新的或擴大的結核瘤和中樞神經係統侵犯。TB-IRIS的發病機製包括在分枝杆菌消除過程中釋放新的抗原靶點，對這些抗原過敏，以及在初始治療階段[15]中杆菌誘導的免疫抑製後過度的免疫恢複。由於沒有治療失敗的證據，第二例患者沒有進行這樣的檢查或假設。

除貧血、白細胞減少、血小板減少、紅細胞沉降率、c反應蛋白、低鈉血症或低鈣血症外，淋巴減少是肺結核感染患者最常見的實驗室異常之一，是死亡的獨立危險因素[16,17]。它在第一個病人身上逐漸安裝，並提示立即檢查潛在原因，但未能提供一致明確的反應。考慮到抗結核藥物治療過程中淋巴細胞的恢複，推測為繼發性感染，通過繼發性淋巴器官的再分布。

建議全身糖皮質激素輔助治療累及中樞神經係統和心包的結核病，但數據有限，且基於小病例報告和缺乏臨床係列[4,18,19]。第一名患者出現了兩種形式，鼓勵類固醇治療，導致心包炎緩解，但未能實現神經恢複，這與文獻中描述的預期發病率相符，並在大多數研究中將其作為死亡的獨立風險因素[20]。其他預測因素包括全血細胞減少或淋巴減少、年齡、晚期發病和嚴重的潛在疾病[16,21,22]。

結論

播散性結核病是一種罕見的、具有破壞性和潛在致命性的結核病。它由該杆菌的淋巴血行傳播引起，通常導致臨床症狀不明顯，但發病率和死亡率負擔高，提示懷疑指數高，需要迅速采取治療行動。

雖然在免疫缺陷患者中更常見，但它也可以影響健康的個體，這在細致的調查過程中提供了一個具有挑戰性的診斷。

參考文獻

1. Hilal T, Hurley P, McCormick M(2014)免疫能力宿主的播散性結核合並結核性腦膜炎。牛津醫學病例報告2014:125-128。［Ref。］
2. Seneviratne SL, Doffinger R, Macfarlane J, Ceron-Gutierrez L, Amel Kashipaz MR等。(2007)幹擾素缺乏引起的播散性結核分枝杆菌感染。對替代療法的反應。胸腔62:97 - 99。［Ref。］
3. Agu CC, Setu P, Basheer H(2014)免疫能力男性的粟粒結核。國際病例報告與影像雜誌5:140-144。［Ref。］
4. Lessnau K-D, Cunha BA, de Luise C(2012)粟粒性結核。Medspace。［Ref。］
5. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK(2005)粟粒性結核病:對一種古老疾病的新認識。《柳葉刀感染雜誌》第5期:415-430。［Ref。］
6. 美國疾病控製和預防中心(CDC)(2012年)報告的結核病。美國衛生與公眾服務部，亞特蘭大。［Ref。］
7. Braun MM, Coté TR, Rabkin CS(1993)艾滋病時期結核病死亡趨勢。《美國醫學會雜誌》269:2865 - 2868。［Ref。］
8. Aguado JM, Herrero JA, Gavaldá J, Torre-Cisneros J, Blanes M，等。(1997)西班牙腎、肝和心髒移植受者結核的臨床表現和轉歸。西班牙移植感染研究小組。移植63:1278 - 1286。［Ref。］
9. Munt PW(1972)化療時代的粟粒結核:對69名美國成年人的臨床回顧。醫學(巴爾的摩)51:139- 155。［Ref。］
10. 張誌強，張誌強，張誌強，等(1998)非免疫缺陷宿主播散性結核病3例報告。Rev Med實習生19:917-920。［Ref。］
11. 美國胸科學會(1986年)美國肺髒協會醫學分會。成人和兒童結核病和結核病感染的治療。呼吸時間134:355。
12. Oktay MF, Topcu I, Senyigit A, Bilici A, Arslan A，等(2006)宮頸結核性淋巴結炎的隨訪結果。咽喉科雜誌120:129-132。［Ref。］
13. Cherian A, Thomas SV(2011)中樞神經係統結核。《健康科學》11:116-127。［Ref。］
14. Nau R, Sörgel F, Eiffert H(2010)藥物通過血腦脊液/血腦屏障治療中樞神經係統感染。臨床微生物學文獻23:858-883。［Ref。］
15. Meintjes G, Lawn SD, Scano F, Maartens G, French MA等人(2008)結核病相關免疫重建炎症綜合征:在資源有限的環境中使用的病例定義。《柳葉刀感染雜誌》8:516-523。［Ref。］
16. Maartens G, Willcox PA, Benatar SR(1990)米粒結核:109例接受治療成人的快速診斷、血清學異常和預後。美國醫學雜誌89:291-296。［Ref。］
17. Isaacs RD, Nicholson GI, Holdaway IM(1987)粟粒結核伴高鈣血症和維生素D濃度升高。胸腔42:555 - 556。［Ref。］
18. Dooley DP, Carpenter JL, Rademacher S(1997)輔助皮質類固醇治療結核病:文獻的批判性再評價。臨床感染報告25:872-887。［Ref。］
19. 疾病控製和預防中心(CDC)，美國胸科學會(2003)更新:不良事件數據和修訂的美國胸科學會/CDC建議反對使用利福平和吡嗪酰胺治療潛伏性結核病感染。美國，MMWR Morb Mortal Wkly Rep 52: 735。［Ref。］
20. Kim JH, Langston AA, Gallis HA(1990)粟粒結核:流行病學、臨床表現、診斷和轉診。Rev infection Dis 12: 583-590。［Ref。］
21. Hunt BJ, Andrews V, Pettingale KW(1987)全血細胞減少在粟粒性肺結核中的意義。醫學研究生J 63: 801-804。［Ref。］
22. Sahn SA, Neff TA(1974)粟粒結核。美國醫學雜誌56:494-505。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Pereira D, Sequeira T, Rocha S, Ferreira B(2015)免疫能力患者的播散性結核病病例報告。J感染Pulm Dis 1(1): doi http://dx.doi.org/10.16966/ 2470-3176.104

版權:©2015 Pereira D，等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2015年9月01

接受日期:2015年10月23日

發表日期:2015年10月28日