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艙底水阿斯蘭1 *貝赫那瓣帽2Feray Aydın3.Ayşe Lafcı4
1土耳其安卡拉健康科學大學安卡拉市立醫院麻醉與複蘇臨床科2土耳其安卡拉市立醫院麻醉與複蘇門診科
3.土耳其安卡拉馬耶斯國立醫院普通外科
4土耳其安卡拉市立醫院麻醉與複蘇門診科
*通訊作者:Bilge Aslan，安卡拉市立醫院麻醉與複蘇門診部，健康科學大學，土耳其安卡拉，電話:+ 905054862277;傳真:03125932998;電子郵件:drbilgeaslan@hotmail.com
現在，COVID-19引起的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重症監護病房(ICU)最常見的死亡原因。我們的研究回顧性回顧了72名在我們ICU治療的連續成年患者的醫療記錄。病死率為22.2%(16/72)，中位ICU住院時間為12天。
72例患者中36例(50%)並發心血管疾病，18例(25%)並發肺部疾病，14例(19.4%)並發慢性腎功能衰竭，4例(4.5%)並發慢性淋巴細胞白血病。
我們的研究表明，COVID-19引起的ARDS仍然是一個具有挑戰性的問題，是icu死亡的主要原因。
COVID-19;三線重症監護;發病率;死亡率
2019年12月，中國武漢首次診斷出COVID-19後，迅速演變為全球大流行。大流行疾病表現為從無症狀到嚴重和危重疾病[1]的臨床譜係。許多多中心研究報道，約5%和32%的COVID-19住院患者入院時需要重症監護病房治療[1-3]。
其中30-88%需要有創機械通氣支持。男性、肥胖、高血壓、同時存在心血管問題、糖尿病被報道為ICU患者預後良好的危險因素。既往研究顯示，ICU住院患者的死亡率在16 ~ 78%之間[4-8]。
我們的研究旨在評估因COVID-19疾病住院在我們重症監護病房的患者的表現和結果。
研究設計
回顧性分析我院ICU收治的COVID-19患者(2020年9月)的人口學特征及既往病曆資料。我們的研究得到了安卡拉市立醫院倫理委員會和衛生部的批準。
納入和排除標準
我們的研究納入了我院ICU所有18歲以上因COVID-19發生急性呼吸窘迫的患者(表1)。所有患者的住院時間均超過24小時。所有患者均經逆轉錄聚合酶鏈反應- pcr (RT-PCR)檢測陽性，確診為COVID-19。住院時間少於24小時的患者被排除在研究之外。
| 平均年齡 | 18-40年 | 40 - 50年 | 超過50 | P值 |
| 39 | 48.6 (42.2 -50) | 70.4 (52 - 92) | 0.39 | |
| 患者人數 | 2 (2.7) | 20 (27.7) | 50 (69.4) | |
| 吸煙人數(n%) | 2 (100%) | 10 (50%) | 25 (50%) | 1.34 (0.33 - 5.0) |
| 男性 | 2 (2.7) | 16 (22.2) | 32 (44.4) | 0.03 * |
| 女 | - | 4 (5.5) | 18 (25) | 男:50 |
| 女:22 |
表1:COVID-19病例的人口學特征。
72例患者中50例為男性。男性死亡率較高(p<0.05)。
數據來源和收集
所有資料，包括既往病史、人口學特征、檢查、實驗室結果均來自我院電子記錄係統。並將患者的檔案和隨訪形式作為資料進行分析。所有的實驗室數據都作為常規的一部分提交。采用RT-PCR方法對患者鼻咽、口咽、氣管內吸痰和支氣管肺泡灌洗標本進行新冠病毒感染檢測。
記錄最早症狀的日期並接受為COVID-19疾病的開始。有記錄的糖化血紅蛋白(HbA1C)值為>6.5%(參考值<5.7%)的患者，無論前藥物處方如何，均被視為糖尿病患者。所有入住ICU病房的患者在前24小時內進行PA肺造影檢查，在前48小時內進行胸部CT檢查[1-9]。所有放射學檢查均由專業放射科醫生報告。急性呼吸窘迫綜合征的診斷基於柏林標準的影像學檢查結果，包括濾液中存在雙側肺急性呼吸衰竭，動脈氧壓與吸氣氧分數之比<300，呼氣末正張壓>5 cm H2O.此外，有無心源性肺水腫的呼氣末正壓也被納入標準[10-12]。
最初，實驗室結果中血清肌酐水平升高1.5倍被認為是急性腎損傷[13]的征象。心肌病的診斷依據是經胸超聲心動圖(TECG)射血分數下降<50%，或基線射血分數與前一次心電圖結果相比在兩年內相對下降10%。根據國家衛生保健指南[14]對血流感染進行定義。
我院重症監護室共收治72例SARS-CoV-2陽性患者聖十月一日聖2020年11月。大多數患者(68例(94.4%)來自家庭條件穩定的家庭。4例(5.5%)患者生活在合格的護理機構。
預先存在的疾病
72例患者中50例(69.4%)同時存在心血管疾病，20例(27.7%)有基礎肺部疾病。對並存問題的單因素分析表明，隻有糖尿病並存是影響預後的顯著因素。
72例患者同時存在高血壓(61.1%)、高脂血症(47.2%)、糖尿病(27.8%)和慢性腎功能衰竭(19.4%)。最常見的並發肺部疾病為哮喘或慢性阻塞性肺病[1-3,15]。6例患者免疫功能減弱。免疫功能下降的原因有4例為惡性腫瘤，2例有腎移植史。
40例(55.5%)患者在入院前已開始使用Favipiravir。14例(19.4%)新冠肺炎患者使用羥氯喹。沒有患者長期使用羥氯喹用於其他適應症。
入院期間的臨床特點
最常見的症狀是發熱(61.1%)、幹咳(33.3%)和氣短(86.1%)，在這些症狀中，發熱在50歲以上的患者中具有統計學意義(表2)。非特異性流感樣症狀包括疲勞、肌痛、腹痛、惡心和腹瀉也經常出現在我們的患者中。在我們的患者中，味覺和嗅覺感覺的變化不太常見(16.6%)。ICU患者在入院24小時內有發熱記錄，體溫記錄更高。白色念珠菌在兩名連接機械呼吸機的患者的血液培養中定植，並開始使用氟康唑。
| 肥胖 | |||
| 年齡 | 18-40年(n%) | 40-50年(n%) | 50歲以上(n%) |
| 體重指數> 30 | 2 (2.7) | 16 (22.2) | 40 (55.5) |
| BMI < 30 | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) |
| 心血管疾病 | 18-40年(n%) | 40-50年(n%) | 50歲以上(n%) |
| 高血壓 | 2 (2.7) | 12 (16.6) | 30 (41.6) |
| 高脂血症 | - | 10 (13.8) | 24 (33.3) |
| 糖尿病 | - | 8 (11.1) | 20 (27.7) |
| 慢性腎病 | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) |
| Coronaryartery疾病 | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) |
| Arrthytmia | - | 2 (2.7) | 6 (8.3) |
| 心髒衰竭 | - | 2 (2.7) | 8 (11.1) |
| 腦血管疾病 | - | 2 (2.7) | 6 (8.3) |
| 肺部疾病 | 18-40年(n%) | 40-50年(n%) | 50歲以上(n%) |
| 慢性阻塞性肺病、哮喘 | 2 (2.7) | 6 (8.3) | 12 (16.6) |
| 心血管藥物 | 18-40年(n%) | 40-50年(n%) | 50歲以上(n%) |
| 他汀類藥物 | - | 10 (13.8) | 12 (16.6) |
| 鈣通道阻滯劑 | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) |
| β受體阻斷劑 | - | 2 (2.7) | 8 (11.1) |
| 利尿劑 | - | 2 (2.7) | 10 (13.8) |
| 血管素受體阻滯劑 | - | 4 (5.5) | 12 (16.6) |
| 血管緊張素轉換酶抑製 | - | 4 (5.5) | 6 (8.3) |
| 地高辛 | - | 2 (2.7) | 4 (5.5) |
| 吸入式呼吸係統藥物 | 2 (2.7) | 6 (8.3) | 12 (16.6) |
| Steroidinhaler | - | 6 (8.3) | 10 (13.8) |
| LABA(長效輔擴張劑) | - | - | 6 (8.3) |
| 短效助擴張劑 | - | - | 6 (8.3) |
| 免疫抑製劑 | 18-40年(n%) | 40-50年(n%) | 50歲以上(n%) |
| 口服糖皮質激素(脈衝類固醇應用) | - | 8 (11.1) | 20 (27.7) |
| 羥基氯喹 | 2 (2.7) | 4 (5.5) | 8 (11.1) |
| 細胞素過濾器的應用 | 2 (2.7) | 4 (5.5) | - |
表2:COVID-19病例的臨床表現。
在一名患者的深氣管抽吸(DTA)中發現粘質沙雷菌，並靜脈注射了呱拉西林-他唑巴坦和替科拉寧。
2例患者DTA呈嗜麥芽寡養單胞菌陽性，開始對這些患者進行美羅培南和替加環素治療。胸部x線檢查通常顯示病理結果。考慮到患者所呈現的症狀，主要需要在ICU住院治療。考慮到患者的症狀，大部分患者需要在ICU住院。所有在ICU治療的患者均出現雙側彌漫性或不規則性混濁，而這些發現在其他患者中不太常見。ICU患者一般在24小時內進行胸部CT掃描。患者的臨床表現特征詳見表2。
治療
患者最常接受favipiravir治療(100%)(表3)。2例ICU患者接受tocilizumab(白細胞介素-6拮抗劑)治療，4例患者接受anakinra(白細胞介素-1受體人類拮抗劑)治療。ICU給予羥氯喹14例(19.4%)，秋水仙堿2例(2.7%)，維生素C 20例(每日1000mg(共10天)iv(27.7%)，頭孢曲鬆靜脈30例(41.6%)。當來自股中心導管的急性期反應物達到峰值時，細胞因子過濾器應用於6名患者3天。恢複期未給予患者靜脈注射丙種球蛋白。俯臥位應用在我們的機構方案中，用於所有患者[15]。
| 特征症狀(n%) | 18-40年(n%) | 40-50年(n%) | 50歲以上(n%) | P值 |
| 發熱 | 2 (2.7) | 12 (16.6) | 30 (41.6) | - |
| Dysnpnea | 2 (2.7) | 20 (27.7) | 40 (55.5) | |
| 地震 | - | 10 (13.8) | - | - |
| 幹咳 | - | 24 (33.3) | - | |
| 排痰性咳嗽 | - | 8 (11.1) | 20 (27.7) | - |
| 胸部疼痛/壓迫 | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) | - |
| 周 | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) | - |
| 肌痛 | - | 2 (2.7) | 6 (8.3) | - |
| Atralgia | - | 2 (2.7) | 8 (11.1) | - |
| 頭疼 | - | 2 (2.7) | 6 (8.3) | - |
| Sorethroat | 1 (2.7) | 12 (16.6) | 30 (41.6) | - |
| NasalCongestion / Rinore | - | 10 (13.8) | - | - |
| 惡心想吐 | - | 24 (33.3) | - | - |
| 嘔吐 | - | 24 (33.3) | - | - |
| 腹瀉 | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) | - |
| 氣味/ tastealterations | 2 (2.7) | 6 (8.3) | 4 (5.5) | |
| VitalSigns | ||||
| 前24小時溫度> 38,2°C | 10 (13.8) | 6 (8.3) | - | |
| SaO2: 90以下(%) | 2 (2.7) | 16 (22.2) | 24 (33.3) | |
| < 94 RR | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) | - |
| Laboratoryresults | 18-40年(n，%) | 40-50年(n，%) | 50歲以上(n，%) | pvalue |
| 白細胞 | 5.6 (4.3 - -7.8) | 5.7 (4.4 - -8.1) | 5.2 (4.0 - -7.0) | 0.4 |
| 非國大absoluteneutrophilcount | 3.890 (2.705 - -5.835) | 3.875 (2.630 - -5.725) | 4.140 (2.930 - -6.430) | 0.47 |
| AbsoluteLymphocytecount | 910 (580 - 1.235) | 915 (592 - 1.335) | 890 (520 - 1.090) | 1 (2.7) |
| 血小板 | 194年(160 - 256) | 198年(162 - 265) | 183年(157 - 250) | 0.4 |
| 鈉,更易與L | 136年(133 - 138) | 136年(132 - 139) | 136年(134 - 137) | 1.00 |
| 鉀,更易與L | 3.8 (3.7 - -4.2) | 3.9 (3.7 - -4.2) | 3.8 (3.6 - -4.0) | 0.31 |
| Creatinin, mg / dL | 0.89 (0.67 - -1.07) | 0.89 (0.73 - -1.07) | 01.32 (0.66 - -2.67) | 0.69 |
| 葡萄糖,mg / dL | 108年(98 - 124) | 107年(96 - 120) | 115年(102 - 147) | 0.18 |
| AST, U / L | 45.5 (31.8 - -63.5) | 45.0 (29.0 - -59.5) | 52.0 (38.0 - -82.0) | 0.04 |
| ALT, U / L | 36.5 (23.8 - -56.2) | 35.0 (22.5 - -51.5) | 49.0 (34.0 - -58.0) | 0.09 |
| CK，總計，U/L | 119 (55 - 360) | 53 (48 - 70) | 282年(174 - 774) | 0.01 |
| LDH, U / L | 394年(251 - 492) | 344年(250 - 442) | 430年(299 - 522) | 0.03 |
| CRP >0.5µg/L | 136 (50 - 187.8) | 121 (50 - 180.8) | 150 (50 - 190) | 0.14 |
| IL-6 >5 pg/mL | 7.2 (4 - 7.42) | 3.68 (3.2 - -5.4) | 5.06 (4 - 8.42) | 0.43 |
| 降鈣素原>0.16µg/L | 2.50 (1.08 - -3.35) | 4.21 (2.35 - -4.43) | 7.42 (4 - 8.56) | 1.00 |
| d -二聚體>0.5 mg/L | 3.2 | 4.35 (1.9 - -5.5) | 5.6 (3.2 - -13.8) | 1.00 |
| 肌鈣蛋白>45 ng/L | 22.3 | 54.6 | 62.1 | 0.53 |
| 放射學，(%)胸片 | 18-40年(n%) | 40-50年(n%) | 50歲以上(n%) | P值 |
| 常見/不規則雙側alin濾過 | 2 (2.7) | 12 (16.6) | 30 (41.6) | < 0.05 |
| 集中整合 | - | 10 (13.8) | 20 (27.7) | - |
| 胸膜腔積液 | 2 (2.7) | 12 (16.6) | 24 (33.3) | |
| 清晰的 | - | - | 2 (2.7) | - |
| 胸部計算機繪圖 | 18-40年(n%) | 40-50年(n%) | 50歲以上(n%) | pvalue |
| 擴散/多病灶的/ GGO /透明 | 2 (2.7) | 4 (5.5) | 10 (13.8) | - |
| 常見的合並 | - | 2 (2.7) | 20 (27.7) | - |
| 集中整合 | 2 (2.7) | 16 (22.2) | 24 (33.3) | 0.01 |
表3:COVID-19病例臨床特征及影像學檢查結果。
‡參考範圍:白細胞，4.0-11.0 K/μL;ANC, 1.700-6.700 cell/μL;ALC, 1.000-3.000 cell/μL;血小板，150 ~ 400 K/μL;鈉，135 ~ 145 mmol/L;鉀，3.5 ~ 5.5 mmol/L;肌素，0.67-1.17 mg/dL;葡萄糖，70-100 mg/dL;Ast, 10- 50u / l;Alt, 10-50 u / l; CK, total <190 U/L; LDH, 135-225 U/L; ferritine 30-400 ng/mL; CRP <0,5 ng/dL; IL-6, <5 pg/mL; procalsitonine, <0.5 ng/mL; D-dimer, <0,5 μg/mL; troponine <0,055 ng/mL.
並發症
氣胸是最常見的並發症，有4例患者出現。這些患者的醒目點是住院當天發生皮下肺氣腫(表4)。在ICU住院的患者中，除2例外，其餘均出現急性呼吸窘迫綜合征。無患者接受靜脈肺血管擴張劑或體外膜氧合治療。ICU患者還出現心律失常:記錄室上性心動過速8例，心房顫動或心房撲動2例，心動過緩6例(表4)。
| 平均年齡 | 18-40年(n%) | 40-50年(n%) | 50歲以上(n%) | P值 |
| 鼻插管 | - | 2 (2.7) | 8 (11.1) | - |
| 高流量鼻插管 | 2 (2.7) | 14 (19.4) | 20 (27.7) | 0.01 |
| 氧氣麵罩 | 2 (2.7) | 12 (16.6) | 24 (38.8) | - |
| 機械呼吸支持(CPAP) | - | 10 (13.8) | 20 (27.7) | - |
| 平均機械通氣 | 12 (2-33) gün | |||
| İnterventions (%) | 18-40年(n，%) | 40-50年(n，%) | 50歲以上(n，%) | P值 |
| 麻痹劑用法 | 2 (2.7) | 12 (16.6) | 30 (41.6) | - |
| 容易定位 | 2 (2.7) | 10 (13.8) | 32 (44.4) | - |
| 氣管造口術 | 2 (2.7) | - | - | |
| 使用血管加壓器 | 2 (2.7) | 8 (11.1) | 20 (27.7) | 0.01 |
| 治療 | ||||
| Aziytromycine | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) | - |
| Favipir | 72 100 (%) | |||
| 羥氯喹 | - | 2 (2.7) | 8 (11.1) | - |
| Sistemik glukokortikoidler | 2 (2.7) | 20 (27.7) | 20 (27.7) | - |
| 托珠單抗 | 2 (2.7) | - | - | - |
| 無抗菌藥物 | 2 (2.7) | 10 (13.8) | 20 (27.7) | 0.01 |
| 抗真菌藥物 | - | 4 (5.5) | 10 (13.8) | - |
| 住院天數(天) | 24 (4-15) | 16 (42) | 26日(4) | - |
表4:COVID-19並發症、幹預措施和結果。
在ICU治療的患者中，有16例(22%)在一個月內因COVID-19死亡。四名患者出院到以前住過的療養院。48例患者出院至COVID-19病房。死亡或出院到療養院的24名患者的中位年齡為75歲。所有患者的中位住院時間為12天(範圍4-21天)。32例在ICU接受治療的患者需要機械通氣支持，中位時間為17天(13-29天)，2例(2.7%)患者接受了氣管切開術。
上月31日，中國武漢某海鮮市場爆發了新型急性呼吸道疾病聖， 2009[5-15]。在迄今為止進行的研究中，死亡率報告為17.5% - 21%。在ICU治療的患者死亡率高於既往研究報道的死亡率。本係列患者的高死亡率可能是由於ICU機械通氣設備數量有限所致。作為麻醉恢複門診，我們隻能為臨床情況最嚴重的患者預留機械通氣支持。在這一組中，美國境內報告的死亡率為(45% -50%)[13,15- 17]。美國通過將不需要護理的患者安置在ICU級別的康複或長期急性護理來解決這一情況。
糖皮質激素的作用在過去已經在SARS和中東呼吸綜合征患者中被廣泛研究。在2003年SARS爆發期間，它成為主要的免疫調節療法，結果好壞參半。雖然糖皮質激素在許多病例中改善了發熱和氧合，但其他研究顯示了不良反應，包括延遲病毒清除，甚至進一步惡化疾病。目前，糖皮質激素被用於抑製細胞因子風暴症狀和改善ARDS。由於糖皮質激素治療的臨床支持總體較差，目前世衛組織指南不支持在無並發慢性阻塞性肺疾病或哮喘等依賴於使用糖皮質激素治療的COVID-19病例中使用糖皮質激素治療病毒性肺炎和急性呼吸窘迫綜合征[4,13,18]。
氯喹和羥氯喹
氯喹(CQ)和羥氯喹(HCQ)作為預防和治療瘧疾的主要選擇已經使用了幾十年，但對瘧疾也有影響馬爾堡病毒寨卡病毒登革熱病毒埃博拉病毒，以及SARS。CQ通過改變病毒顆粒與細胞表麵受體結合所需的核內體pH值來阻止病毒感染。CQ還幹擾SARS細胞受體的糖基化，特別是ACE2。其免疫調節、抗炎和抗病毒機製協同作用，使其療效和副作用概況成為首選[13,16,19]。
在中國對COVID-19患者進行的早期臨床試驗顯示，與對照組相比，CQ治療的患者臨床療效更好，病毒清除時間更早[13,14]。基於這些積極的發現，中國專家建議輕、中、重度COVID-19肺炎患者服用CQ 500 mg，每天2次，連續10天[13,14,20]。
雖然我們的樣本量很小，但死亡率的這種差異可以歸因於臨床嚴重程度的突然增加。患者容積沒有超過正常水平。在我們研究組的人群中，疾病嚴重程度較高;50%(36/72)患者隻需要高壓鼻插管。所有患者在入院時均接受補充氧療。此外，相當數量的患者被認為是接受了favipiravir治療的患者，這降低了死亡率。最近的初步數據和臨床研究表明，favipiravir的使用可能與降低死亡率有關[4,19-21]。一名接受細胞因子過濾的患者存活，兩名死亡。在我們的研究中，細胞因子過濾治療成功率為33.3%。
在我們的研究中，患者的症狀和實驗室檢查結果參考了中國之前發表的研究[4- 7,22]。如以往研究所見，呼吸道疾病是最常見的症狀;然而，在我們的研究中，有6例(8.3%)患者沒有咳嗽或呼吸道症狀。這一發現證明了在COVID-19篩查問卷中捕獲非呼吸道症狀的重要性[22-23]。在我們的研究中，6例患者(8.3%)由於生活環境擁擠，在家中沒有安全的地方進行隔離，由於患者親屬害怕感染和傳播，我們無法將患者帶出醫院。這些條件也大大延長了住院時間。
我們的研究有一些局限性。病人的總體狀況不佳，增加了死亡人數。可能是因為在我們的社會中早期和堅定的公共衛生幹預，較早開始藥物治療，死亡率較低[24-25]。這項觀察性研究不是為了分析給定實驗療法的治療效果而開發或設計的。因此，住院時間根據患者的情況進行加權。然而，有一些因素和治療方法會影響死亡率。我們還想揭示我們研究中所給予的治療的效果。綜上所述，我們發現COVID-19三級ICU的總體死亡率較高。
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文章類型:研究文章
引用:Aslan B, Külah B, aydain F, Lafçı A (2022) COVID-19患者在三級重症監護室住院的表現和結局。中華傳染病雜誌6(1):dx.doi.org/10.16966/2470-3176.140
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