簡介

肺癌是最常見的腫瘤之一。肺癌患者的5年生存率約為16%，而晚期患者的5年生存率僅為4%。證據表明，隻有大約五分之一的患者在肺癌早期階段被診斷出來，這可能適合手術[1]。大多數疑似肺癌的患者接受係統的檢查，以確認組織學診斷和確定疾病的階段。胸部計算機斷層掃描(CT)或正電子發射斷層掃描(PET)成像提供了重要的分期工具。正電子發射斷層掃描在評估縱隔淋巴結受累性和檢測遠端轉移性疾病方麵具有更高的準確性，因此可以提供更準確的[2]分期。縱隔淋巴結的評估是分期的一個重要方麵，因為這可以區分患者是否適合手術治療。從診斷角度來看，在評估縱隔淋巴結時，可以選擇進行縱隔鏡檢查，這被認為是金標準或支氣管內超聲(EBUS)和內鏡超聲(EUS)[3]。據報道，聯合EBUS和EUS具有非常好的診斷率和敏感性，可與報道的縱隔鏡[4]相媲美。其他診斷工具包括導航支氣管鏡、放射狀EBUS或CT引導活檢，用於周圍肺病變[5]的采樣。 Once the investigations confirm an early stage of lung cancer, which may be amenable to surgery, the next step would be to assess whether the patient is fit to undergo surgical resection. Smoking status requires to be assessed and if the patient is a current smoker, smoking cessation should be undertaken as smoking has adverse effects on the surgical outcomes. Performance status assessment using tools such as the World Health Organisation (WHO) scale allows for the initial estimation of the patients’ fitness. Patients’ co-morbidities also determine what therapeutic options may be available. The performance status and the presence of co-morbidities are of particular importance not only when assessing for surgery but also in the context of determining patients’ fitness for systemic anti-cancer therapy and radical radiotherapy. When assessing the fitness for surgery, tools such as Thoracic Revised Cardiac Risk score ThRCRI help to estimate risks of major cardiac complications [6]. These tools, in order to further stratify the risk of cardiac complications, can be used in conjunction with Electrocardiogram (ECG) and echocardiogram especially in patients who are considered for pneumonectomy [6]. However, there will be a subgroup of patients who have active cardiac condition, risk factors and poor cardiac function. For these patients current guidelines recommend formal assessment by a cardiologist [7]. The patients with cardiac disease should have their medication maximised. In some patients coronary revascularisation may be required including the percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting [7].

從呼吸方麵來說，所有患者都應該至少進行肺活量測量，以測量他們一秒鍾的用力呼氣量(FEV)₁)和用力肺活量(FVC)，用來估計氣流。此外，應進行全肺功能檢測，包括肺容積和一氧化碳擴散能力(DLCO)，以測量肺泡毛細血管轉移。考慮進行根治性放療的患者肺功能與FEV₁和DLCO，以評估他們是否適合忍受這種類型的治療。考慮進行根治性放療的患者DLCO應高於預測的40%，這是公認的。然而，目前的指南承認，沒有足夠的證據來確定FEV的安全下限₁和DLCO在根治性放療的背景下，患者的表現狀態以及他們的共病需要考慮[7]。然而，影響肺癌手術適應度的最重要的測量指標是FEV₁和DLCO，因為它們可以計算術後FEV₁DLCO是對潛在死亡率和發病率的估計[8-10]。事實上，有一些公式可以計算估計的術後FEV₁這涉及到術前FEV的乘法₁除以(19-需要切除的功能節段數量)，再除以19[7-10]。人們普遍認為，計算的術後FEV₁不到40%的患者與肺切除術後的高風險相關。對於這些病人，通常不建議做手術。然而，這些決定需要在個人的基礎上做出。目前的指南建議，可以根據單個患者的意願、他們的期望和對肺癌手術後可能出現的相關發病率、呼吸困難和殘疾的接受程度來做出決定[7]。這將允許降低肺功能閾值，從而允許更多的患者被考慮進行手術。對於處於手術邊緣的亞組患者，可以采用灌注掃描或定量CT的形式進行進一步檢查，這可以為術後預測值提供更準確的評估。相比之下，術前FEV₁超過80%的DLCO與低手術風險相關[7,10]。同樣，如果計算出的預測術後FEV，則認為患者手術風險低₁DLCO大於預測的60%[8,11]。另一個需要提及的亞組包括術後預測FEV的患者₁DLCO小於60%，這可能並不一定會阻止他們進行手術，但需要進一步評估。在這一亞組患者中，應考慮進行其他檢查，如穿梭行走或心肺運動測試(CPET)[8,11]。這些測試也應該在FEV正常的患者中進行₁但降低DLCO，因為據報道他們增加了圍手術期並發症[12]。另一個與不良手術結果相關的有害發現是運動[8]時4%或更多的飽和度下降。

有不同的方法來評估運動能力。包括穿梭步行，6分鍾步行，爬樓梯和CPET。兩種測試之間的比較可能並不直接。然而，有證據表明爬22米的樓梯可能相當於穿梭行走400米的距離[8,11]。此外，這兩個測量值可能等同於最大耗氧量(VO)₂最大)15毫升/公斤/分鍾[7,10]。事實上,簽證官₂據報道，最大大於15 ml/ kg/min就足以考慮肺切除術[8,11]。CPET是評估肺癌手術適應度最複雜的方法。實現VO的病人₂超過20ml /kg/min為手術低風險[8,11]。那些簽證官₂10 - 12ml /kg/min或更少被認為是手術高風險。在實現VO的患者中₂最大劑量為10 - 15ml /kg/min，可考慮手術，但通常采用保留肺的手術形式，如楔形切除而不是肺葉切除術[8,11]。此外，在VO患者中₂除了外科治療方案，如立體定向放療或射頻消融調強放療(IMRT)等，最大劑量為10 ~ 15ml /kg/min[8,12]。CPET的其他參數可能也很重要，如分鍾通風/二氧化碳輸出(VE/VCO)₂)斜率，當它超過35[13]時，與肺癌手術後較高的呼吸並發症發生率和死亡率相關。關於如何評估肺癌手術的適應度有許多不同的算法。例如，歐洲胸外科學會(ESTS)指南建議所有FEV患者₁或DLCO小於80%應有CPET[8]。其他人建議在進行CPET[14]之前先進行肺功能測試，然後進行低成本的運動測試，如穿梭步。然而，生理參數和運動測試不應該是評估術後風險的唯一工具。因此，目前的指南建議使用Thoracoscore等工具，這是一個全球風險評分，估計與肺胸手術[7]相關的死亡風險。需要讓高危患者意識到與潛在的嚴重呼吸困難、手術後需要長期吸氧或放療相關的風險。此外，在這類患者中肺保留手術可能更為合適。

在當前的大流行形勢下，評估肺癌手術適應度的許多選擇可能並不合適。首先，我們習慣的診斷協議已經改變了。已經采用了新的策略，如篩查轉診和排除低風險患者、電話谘詢而不是醫院就診以及在結果不確定時使用間隔成像。同樣，早期決定檢查是否適當、是否可能影響治療以及在不可能治療時是否進行檢查已變得更加常見。PET掃描可能是一種更合適的初始成像工具，特別是對早期肺癌。此外，由於[15]感染的風險，包括EBUS在內的支氣管鏡活檢現在需要仔細考慮。因此，PET掃描可能有助於鑒別活檢的備選部位。同樣，如果PET掃描排除縱隔累及，CT引導下病變活檢可能更適合於組織學診斷[15]。在考慮進行手術的患者中，也提出了類似的折衷方案。因此，如果肺量測定結果令人滿意，如果外科醫生對[15]滿意，則可能不需要進行全肺功能測試。 Similarly CPET may not be required if the patient has good performance status and the predictive post-operative FEV₁大於40%[15]。如果需要進行功能評估而不是執行CPET，則應考慮其他選擇，如穿梭步或樓梯測試。

結論

綜上所述，肺癌手術前的適應度評估是肺癌患者調查路徑的一個重要方麵。在係統抗癌治療和肺癌手術的背景下，績效狀況與患者的共病是一個重要的健康決策工具。通過肺活量測定和包括DLCO在內的正式肺功能的生理評估，可以決定患者是否適合接受肺癌手術或根治性治療，或者是否需要額外的檢查。運動能力評估，如CPET，將允許測量其他生理參數，包括VO₂Max，它對肺癌手術患者的風險進行了分層。因此，在評估患者適合手術和其他抗癌治療方式時，需要一種係統的方法，以確保選擇合適的患者進行手術。與此同時，用於評估手術適應度的策略應該足夠穩健，以確保患者不會被拒絕進行手術幹預。基於這些原因，研究和管理肺癌患者的醫生和外科醫生應該意識到用於健康評估的一係列調查工具。

參考文獻

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條信息

文章類型:迷你回顧

引用:Kastelik JA(2020)肺癌治療適應度評估。J感染Pulm Dis 5(1): dx.doi.org/10.16966/2470-3176.139

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出版的曆史:

收到日期:2020年4月20日,

接受日期:09年6月,2020

發表日期:15 2020年6月,