摘要

胸膜疾病是常見的呼吸係統疾病。感染和惡性腫瘤是胸腔積液的常見原因。介入程序是胸膜疾病的調查和管理的重要方麵。胸腔穿刺術和胸腔引流管插入是必不可少的微創診斷和治療方法。此外，胸腔鏡有重要的作用，因為它允許引流胸腔液，胸膜活檢和胸膜固定術。留置胸腔導管已廣泛應用於胸腔積液患者的症狀處理。最近，支氣管內瓣膜和胸腔通氣孔主要用於處理持續漏氣。因此，肺和胸膜手術形成了一個快速發展的呼吸醫學領域。

關鍵字

胸膜疾病;感染;惡性腫瘤;胸腔穿刺術;胸腔鏡檢查

簡介

從流行病學的角度來看，胸膜疾病的患病率每年約為每百萬人中3000人[1,2]。總體而言，美國胸腔積液的發生率估計在150萬左右，其中惡性胸腔積液報告175000例，多重感染報告60000例[2- 5]。最常見的胸膜疾病包括各種原因的胸腔積液，包括心衰、肺栓塞和惡性腫瘤、氣胸和胸膜感染[2,6]。胸腔積液患者的初始處理包括胸膜液采樣，以根據萊特標準[1-3]評估積液是滲出還是滲出。心力衰竭、肝髒或腎髒疾病是引起經液性胸腔積液最常見的原因。相反，胸腔感染、腫瘤和肺栓塞是滲出性胸腔積液最常見的原因。惡性或感染引起的胸腔積液和氣胸仍然是最常見的胸腔疾病，其治療可能需要介入治療。相比之下，心衰和肺栓塞導致胸腔積液等情況的處理雖然相對常見，但主要是基於旨在治療根本原因的醫學治療，而不是介入性手術。

胸膜感染與惡性腫瘤

肺部手術，在胸膜感染和惡性胸腔積液的情況下，用於診斷和治療目的。因此，胸腔穿刺對感染性或惡性胸腔積液的診斷很重要[7-10]。同樣，部分有胸膜感染或惡性胸腔積液的患者可能需要插入肋間胸腔引流術以引流胸腔積液。惡性和感染性胸腔積液均以高蛋白和乳酸脫氫酶為特征。此外，感染性胸腔積液具有較低的pH值和葡萄糖水平，在更嚴重的情況下可能形成坦率的膿[11]。胸膜感染依賴於適當的抗菌藥物的醫療管理，以及包括插入肋間胸引流和引流液體在內的胸膜幹預。此外，一旦插入肋間胸引流液，就可以在胸膜內給藥，如溶栓劑[4,12-14]。因此，最近的研究表明，在膿胸患者胸膜內給藥組織纖溶酶原激活劑(t-PA)和DNase可縮短住院時間，改善感染胸膜液的引流，減少手術轉診[15]。然而，單獨使用DNase或t-PA無效。最近的一項研究也表明，胸腔引流液衝洗對胸膜感染患者有良好的效果，可減少液體量和手術所需[16]。

胸腔穿刺術

胸腔穿刺術是在氣胸的情況下將一根針或一根小導管插入胸膜間隙，以便引流胸腔積液或空氣[17-19]。當胸膜液取樣進行生化、微生物和細胞學分析[20]時，可進行胸腔穿刺術診斷。相比之下，治療性胸腔穿刺術是在局部麻醉下進行胸腔積液引流，如有需要，可進行輕度鎮靜，以緩解因胸腔積液引起的呼吸困難症狀或有症狀性氣胸患者的空氣引流[19,21,22]。因此，國家指南建議，在氣胸患者中，最初的針吸在30%到80%的病例中可能是成功的，並可能避免插入肋間胸引流器[23]。在胸腔積液的情況下，治療性胸腔穿刺術可能有不同的成功率，胸腔積液在一定比例的患者中重新積累。然而，治療性胸穿刺術可能是預後不良患者的首選手術，因為它可能導致症狀的快速緩解[6,24]。該手術的主要缺點是隻能排出有限數量的液體，通常在1至1.5升之間，因為排出大量液體可能會引起肺部快速再擴張或有時再擴張肺水腫的疼痛，這在發生時導致非常痛苦的呼吸困難。胸腔穿刺術本身可能與不適和引入感染的風險有關，這種風險隨著反複操作而增加。胸腔穿刺術的主要優點是該手術通常在門診進行，患者需要短時間的觀察，是治療惡性胸腔積液最便宜的治療選擇。然而，它的主要缺點是胸腔積液可能會重新積聚，患者需要重複手術。

胸超聲

為了減少並發症的風險，建議在超聲引導下進行胸膜手術[1,20,25- 28]。因此，在插入胸腔引流管或胸腔穿刺術等胸膜手術中，胸部超聲已成為一種重要的成像工具[22,27,29,30]。文獻表明，在超聲引導下進行胸膜手術時，出現氣胸等並發症的風險可顯著降低至2.5%左右[8,31,32]。在沒有超聲引導的情況下，氣胸等並發症可能使約10%的胸腔穿透術複雜化。英國的一項研究發現，當胸部穿刺術在經過適當訓練的呼吸內科醫生[30]的超聲指導下進行時，也觀察到類似的約0.5%的低並發症發生率。使用胸腔超聲可以實時觀察胸腔積液。它還有助於評估胸腔積液的大小和組成，包括[29]分隔的存在。胸部超聲有助於實時準確定位胸腔積液，指導胸腔引流針或穿刺針在胸腔手術中的放置[1,6]。此外，胸部超聲可以將胸腔積液與其他類似胸腔積液的情況區分開來，從而避免不必要或潛在有害的胸腔手術[33]。

胸肋間流失

胸腔引流放置包括將一根管子插入胸腔[17]。這通常是在局部麻醉下進行鎮痛或鎮靜和無菌技術。引流管通常插入安全三角，安全三角在解剖學上分別由胸大肌和背闊肌的前後側邊和第五肋間空間[17]下方的水平麵定義。插入胸腔引流管可以在氣胸的情況下引流空氣，或在胸腔積液的情況下引流持續漏氣或胸腔積液。一旦插入胸腔引流液，也可以進行胸膜固定術。胸膜融合被定義為一種將硬化劑插入胸膜腔以清除胸膜間隙的過程[6,34-36]。胸膜固定術可以使用許多不同的硬化劑，其中滑石粉是最常見的。惡性胸腔積液的病人通常采用胸腔固定術。一項薈萃分析顯示，使用含大顆粒滑石粉的硬化劑與單純灌注等滲生理鹽水或引流胸腔液相比，更有效地產生胸膜融合[35,37]。使用這種所謂的醫用胸膜固定術1個月的成功率為60% ~ 71%[38-40]。 Medical pleurodesis is performed by administration of talc slurry through an intercostal chest drain but in a fifth of cases further pleural procedures may be required due pleural fluid re-accumulation. There are currently ongoing research trials to assess whether talc slurry pleurodesis using an indwelling pleural catheter. Similarly, talc poudrage can be insufflated during medical or surgical thoracoscopy [25,41]. The main purpose of pleurodesis is to reduce or prevent pleural fluid re accumulation. In cases of pneumothorax there is some evidence that intra-pleural administration minocycline reduced recurrence of pneumothorax to 29.2% compared with that of 49.1% in control group [42].

留置胸腔導管

留置胸腔導管(IPC)可用於處理通常由惡性腫瘤引起的胸腔積液[6,43]。IPC是一個帶單向閥的矽膠導管，當連接到真空瓶時，允許間歇性引流胸腔積液。IPC通常在局部麻醉下以動態方式插入[25,44]。IPC被插入胸腔積液處的胸腔，然後在皮下挖洞並固定。胸腔積液的主要指征是在肺淤積的情況下或在胸膜融合後再次發生胸腔積液的胸腔積液的處理[34,44,45]。從症狀控製和自發胸膜融合方麵來看，當使用IPCs作為一線治療而不是進行[34]胸膜融合時，IPCs也被證明是有效的。使用IPCs可改善呼吸困難和生活質量[44,45]。此外，植入IPC的患者[44]自發性胸膜融合率為45%。使用IPCs治療的患者顯示，這些裝置耐受性良好，隻有一小部分出現並發症，如蜂窩織炎、疼痛、胸膜感染或導管破裂[44,46,47]。與使用肋間胸引流的胸膜固定術相比，IPCs在生活質量方麵有相似的改善，但胸膜固定術的發生率較低。 However patients who had IPCs inserted had shorter hospital stay but larger number of minor complications. Similarly, the costs of pleurodesis using a chest drain were similar to those of IPC [49]. Another potential options recently reported involved insertion of IPC at medical thoracoscopy with talc poudrage and with this approach a reduction in hospital stay was reported together with 92% success rate for pleurodesis [50]. Moreover, there is also evidence for the use of IPC in non-malignant when medical therapy failed [51].

胸腔鏡檢查

胸腔鏡，可分為在全身麻醉下進行的外科手術也稱為視頻輔助胸腔鏡手術(VATs)或在局部麻醉和有意識鎮靜下進行的內科胸腔鏡也稱為胸腔鏡[38,52,53]。胸腔鏡包括將鏡插入胸膜腔，通常通過轉子。這樣可以引流胸膜液、胸膜可視化、胸膜活檢和取樣，如果適當的話還可以通過滑石粉充氣進行胸膜融合[38,39]。胸腔鏡有兩種類型，一種是直徑為5 - 7mm的剛性胸腔鏡，另一種是直徑較小的半剛性胸腔鏡，與柔性支氣管鏡有相似的控製。報道顯示，使用半剛性鏡的非診斷程序為4% - 9.5%，略高於使用剛性鏡的非診斷程序[38,54,55]。當鏡從其中一個端口插入，活檢鉗從第二個端口插入時，可采用雙端口技術[25,38]。據報道，醫用胸腔鏡可提供滑石粉胸膜融合術1個月的成功率，在78%至84%之間。胸腔液取樣及其細胞學和免疫細胞化學分析在診斷惡性胸腔積液中仍然很重要[1,56]。當胸腔積液的根本原因是來自肺、乳腺、卵巢或胃腸道的轉移性腺癌時，這尤其有幫助[1,6,56]。總體而言，在惡性胸腔積液的情況下，文獻提示診斷準確率約為60%，範圍在40%至87%之間[1,6,56]。 However, the diagnosis of malignant mesothelioma may be more difficult from cytological and immunocytochemistry analysis of pleural fluid [1,6,56].

支氣管內瓣膜和胸腔通氣孔

在氣胸管理的背景下，最近有兩個發展形式的胸腔排氣裝置和應用支氣管內瓣膜(EBV)治療持續性漏氣。胸腔也被稱為胸膜通風口是一種可以插入胸膜空間的小裝置，因為它們有一個單向閥與係統相結合，它們允許空氣逸出。通過使用這些設備，氣胸患者可以在門診進行治療[57]。最初的報告使用了一個連接到一次性閥門的小型胸腔引流管，從而降低了40%的醫院成本[58,59]。最近的報道顯示，在手術患者和需要手術的患者中，使用微創胸腔引流裝置比傳統的胸腔引流插入治療更劃算。目前正在進行的研究更詳細地評估這些設備在原發性和繼發性氣胸的門診治療中的使用。

EBV最初用於肺氣腫的治療，已顯示出肺功能、生活質量和行走距離的改善，並具有良好的安全性和耐受性[61]。最近有報道稱EBV是治療持續漏氣患者的額外選擇[62-64]。持續性漏氣定義為術後5天或氣胸患者持續漏氣。在持續漏氣的情況下，使用柔性支氣管鏡將EBV引入支氣管。持續漏氣的病人會進行原位胸腔引流。當使用支氣管鏡時，可以檢查支氣管樹。通過該窺鏡，可以插入一個球囊閉塞器，以便封堵漏氣區域的支氣管段，並測量所需的EBV的大小。然後通過支氣管鏡的工作通道放置EBV。如果需要，可以放置額外的EBV，例如在輔助通氣時，直到空氣泄漏停止，這可以從通過胸腔引流管的氣流停止中明顯看出。到目前為止，在持續空氣泄漏的情況下使用EBV的證據來自於最近一項係統綜述所基於的病例係列[63]。 Potential problems with EBV were related to the valve migration, infection or recurrence of air leak. In a large proportion of patients the air leak however was corrected and EBV was removed in 46% of cases [63]. In the context of pneumothorax EBV can be considered in high-risk patients in whom surgical options may not be available or in cases where surgery failed. Here a careful assessment may be required whether to proceed with pleurodesis or EBV.

結論

總之，介入治療是胸膜疾病治療的重要組成部分。使用最新的技術已經允許引入新的技術來處理胸腔積液和氣胸。此外，新型的介入設備已經允許部分胸膜疾病患者如惡性胸腔積液或氣胸的門診治療。不可避免的是，這些最新的方法可能會得到更廣泛的應用，從而更好地護理胸膜疾病患者。

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引用:Kastelik JA, Loubani M(2017)胸膜疾病的介入治療。J感染Pulm Dis 3(2): doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-3176.126

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出版的曆史:

收到日期:2017年3月27日

接受日期:2017年4月19日

發表日期:2017年4月25日