摘要

胸膜內灌注TPA治療惡臭化膿性胸腔積液4例。TPA對膿胸無效仍有疑問，最近有作者認為TPA在沒有DNase的情況下無效。這些病例報告證實TPA對化膿性膿胸非常有效，即使是危重患者，隻要給藥劑量足夠

關鍵字

胸膜內滴注法;化膿性腐臭性胸腔積液

縮寫

TPA:組織纖溶酶原激活劑;心力衰竭:充血性心力衰竭;CXR:胸部x光片;CT:電腦斷層攝影術;LDH:乳酸脫氫酶;血小板功能測定;DVT:深靜脈血栓形成;胃食管反流病;哽咽:呼吸急促;BiPAP:兩層氣道正壓; ADP: Adenosine diphosphate; EPI: Epinephrine; LLL: Left lower lobe; RLL: Right lower lobe.

簡介

膿性胸腔積液發生在40% - 60%的肺旁性積液中，在鏈球菌感染[1]中更為常見。大多數醫院不考慮TPA(組織纖溶酶原激活劑)，隻能選擇去皮。手術並發症並不罕見，發病率和死亡率取決於年齡和相關的共病條件[2]。4例合並呼吸短促、發熱和惡臭粘稠化膿性液體的患者在胸腔穿刺術/胸管引流中獲得。所有患者在選擇胸膜內TPA或手術/去皮後均同意TPA。

案例1

JW:77歲白人女性，有CHF(充血性心力衰竭)、周圍神經病變、小腦性共濟失調、胃旁路手術、高血壓和糖尿病病史，表現為呼吸急促加重、嚴重虛弱和發熱，可追溯到2至3周。胸部x光顯示少量胸腔積液，CT掃描證實少量胸腔積液伴右下葉肺炎。她開始口服抗生素，但繼續有持續的症狀，一周後隨訪CXRs顯示胸腔積液增加和肺炎。胸腔穿刺術發現有惡臭的粘稠胸腔積液鏈球菌anginosus胸膜液分析顯示WBC為58,875，中性粒細胞90%，乳酸脫氫酶>2500,pH-6.3，葡萄糖<3。入院時，在超聲引導下插入胸管，開始靜脈注射抗生素並持續4周出院。PFA(血小板功能測定)在正常範圍內，在獲得知情同意後，每日胸膜內注入25mg TPA，持續三天。TPA灌注後CXR發現左側膿胸明顯消退，患者於第5天出院。出院後5周隨訪CT掃描顯示積液完全消退(圖2)。

圖1:A)患者1胸腔鏡穿刺中發現的濃稠、粘稠、化膿性惡臭液體。4例患者的胸腔液均有相似的特征。B)胸管內可見濃稠化膿性液體。這些粘稠的積液很容易堵塞較小的胸管。

圖2:患者2-A)側位胸片顯示大量胸腔積液。B) CT掃描顯示右側胸腔積液4-6周後完全消退。

案例2

克魯舍:55歲白人女性，抗磷脂人綜合征，深靜脈血栓形成史，肺栓塞和雙相情感障礙，表現為呼吸急促，感覺不適，發熱和咯血。CT掃描顯示大量胸腔積液，胸腔穿刺術顯示惡臭的粘稠化膿性液體，患者被轉移到我們的設施。革蘭氏染色顯示許多革蘭氏陽性球菌鏈和培養出來鏈球菌anginosus而且鏈球菌中間部穆勒它們對所有抗生素都敏感。胸膜液分析顯示患者LDH >2500，葡萄糖<2，但未記錄pH值。不幸的是，沒有得到細胞計數和差異。在美國指導下放置28f胸管，並開始靜脈抗生素。PFA正常，入院後24小時無咯血。在獲得知情同意後，每日胸膜內灌注25mg TPA，持續2天。第3天胸部CT掃描顯示膿胸完全消退，不再給予TPA。抗生素繼續使用了四周，但她拒絕後續的CT掃描。4周後CXR檢查顯示患者無胸腔積液/膿胸複發。

案例3

RJ: 58 WM，有糖尿病、肥胖、胃食管反流病(GERD)和阻塞性睡眠呼吸暫停病史，有SOB(呼吸短促)和流感樣症狀。患者呼吸窘迫，伴有嚴重缺氧，啟動BiPAP(雙水平氣道正壓)。他是低血壓，需要液體複蘇，靜脈加壓和靜脈抗生素。他的CXR和CT顯示左下葉肺炎伴輕中度胸腔積液。入院當晚病情繼續惡化，呼吸衰竭和腎功能衰竭加重，需要插管和機械通氣。第二天的x光檢查顯示有大量胸腔積液，超聲估計約1500立方厘米，胸腔穿刺術中發現惡臭的化膿性粘稠液體。在超聲引導下插入28f胸管，胸腔液分析顯示WBC為97,524,95%中性粒細胞，葡萄糖為2，乳酸脫氫酶為>2500,pH為6.9。胸膜液革蘭氏染色顯示革蘭氏陽性球菌，培養成A組鏈球菌．考慮TPA，但沒有開始，因為PFA ADP(二磷酸腺苷)和EPI(腎上腺素)超過300，出血的風險被認為很高。由於持續的胸腔積液和肺炎，患者無法脫離呼吸機。AB治療3 d後，PFA顯示ADP正常，EPI為210。獲得知情同意後，胸膜內無困難灌注25mg TPA。灌注TPA數小時後出現咯血，為輕度至中度，次日胸部CT顯示膿腫明顯改善，但持續RLL(右下葉)肺炎。患者於TPA灌注後2天拔管，數天後取出胸管。患者需要急性康複的明顯肌病和虛弱的疾病。出院後4周隨訪發現持續的LLL(左下肺葉)肺不張/疤痕伴少量胸腔積液。隨訪6個月後的CT掃描顯示積液已經消退，肺過程/瘢痕明顯改善。

例4

GB: 83例有糖尿病、貧血和高血壓病史的WF患者因虛弱、低鈉血症入院。羅呱芬用於小R型胸腔積液和RLL型肺炎。她繼續有胸腔積液增多的症狀，並在胸腔穿刺術中獲得了一升液體。胸膜液輕度渾濁，胸膜液白細胞656，中性粒細胞76%，葡萄糖172，乳酸脫氫酶407，培養陰性。盡管有羅呱芬，她的病情繼續惡化，肺炎增加，胸腔積液複發。在美國引導下放置胸管的嚐試失敗，介入放射科醫生在CT引導下插入20F導管胸管。她最初似乎有反應，但仍然感到虛弱，她的嗚咽沒有改善。積液持續存在，幾天後胸腔引流液變為化膿性。初步評估顯示WBC為10,940，中性粒細胞為93%，葡萄糖為2，乳酸脫氫酶>1925，培養陰性。幾天後的胸腔液分析顯示WBC為3,56,500,N為87%，葡萄糖為57，乳酸脫氫酶為>2500，培養物開始生長鏈球菌anginosis．她的抗生素換成了美羅培南和左氧氟沙星。PFA正常，知情同意後，每日胸膜內灌注25mg TPA，持續三天。她沒有胸痛，但在灌注過程中持續咳嗽。TPA灌注後胸膜引流為漿液性。在TPA輸注前，患者持續出現低鈉血症和貧血，需要輸血和限液。三劑TPA灌注後的隨訪CXR和CT掃描顯示積液明顯消退，但她的肺炎過程僅顯示輕微改善。TPA灌注後2天胸水引流量小於50ml，取胸管。IVAB持續4周，隨訪CXR和CT胸片顯示少量胸腔積液和浸潤。

討論

一些作者和一些隨機試驗已經證明了胸膜內TPA灌注治療複雜胸腔積液和膿胸[3]的有效性和安全性。然而，一項隨機試驗得出結論，TPA僅對DNAse[4]有效。我們的病例報告再次支持TPA作為單一藥物不僅對肺旁積液有效，而且對化膿性惡臭積液(膿胸)也有效。TPA治療化膿性積液的療效取決於劑量和胸管的大小。特別是TPA灌注後的粘性化膿性積液和碎片會阻塞較小的胸管(圖1)。此外，TPA灌注後含有這些積液的顆粒大小可達½cm的明顯碎片並不罕見，在這種情況下，建議胸管尺寸為20F或更大[1,5,6]。在TPA治療之前，盡管胸管大小和放置位置足夠，但所有4例患者都很少或沒有引流。所有接受第一劑量TPA的患者均有良好的反應。殘餘浸潤和積液出現在絕大多數患者TPA灌注後，不應被認為是失敗的，因為這些變化在去皮後也很常見。相關的肺炎和肺浸潤在3-4天內沒有反應，如果cxr沒有顯示改善，則需要胸部CT掃描來區分胸腔積液和肺過程，以確定是否成功(圖3)。如果大約2/3的胸腔積液/膿胸已經解決，應記錄對TPA的充分反應。如果很少或沒有發生引流，如果CT掃描顯示1或2劑量TPA後沒有改善，應考慮手術選擇。 Complete resolution of pulmonary infiltrates and effusions are usually evident in 4-6 weeks. The one patient that received only one dose of TPA took over 4 months for his pneumonic process/ infiltrates to improve significantly. The need to add DNase to TPA was not necessary in any of our patients.

圖3:A)患者4:CT掃描顯示左側大量胸腔積液。B)第一劑TPA後CT掃描顯示胸管位置正常，有少量胸腔積液和肺鞏固，不能通過cxr鑒別。

結論

這四個病例支持了這樣一個概念，即適當劑量的TPA作為一種藥劑，具有足夠的胸管尺寸，可以有效地解決粘稠、惡臭、化膿性胸腔積液(膿胸)。TPA的成本效益估計是顯著的，因為上述討論的患者將需要去皮，ICU住院，住院時間為1-4周。如果PFA正常，發生中度或嚴重出血的風險小於1%。TPA/DNase聯合使用中PFA的價值尚未被評估，由於TPA與DNase聯合使用的增強程度未知，因此出血的風險未知。添加DNase可以增強TPA的效力，如果使用較小的TPA劑量或TPA失敗，可以考慮添加DNase。

參考文獻

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3. Thommi G, Shehan JC, Robison KL, Christensen M, Backemeyer LA等(2012)一項雙盲隨機交叉試驗，比較胸膜內灌注阿替普酶與安慰劑治療膿胸和複雜肺對段積液患者的去皮率和療效。呼吸科106:716-723。［Ref。］
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條信息

文章類型:案例係列

引用:Thommi G(2017)胸膜內灌注TPA對4例並發化膿性腐臭胸水患者的完全緩解。J感染Pulm Dis 3(2): doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 3176.125

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出版的曆史:

收到日期:2017年3月07

接受日期:06年4月2017年

發表日期:2017年4月12日