摘要

一名72歲發熱的男子被診斷為肺炎，為此他給予口服妥氟沙星和靜脈注射頭孢曲鬆。雖然流感嗜血杆菌痰檢出對氟喹諾酮類和頭孢曲鬆敏感，嚴重咳嗽和發熱無改善。最終，他的症狀和實驗室數據在給予甲基強的鬆龍後有所改善。這些發現表明流感嗜血杆菌誘導免疫機製，具有強毒性。

關鍵字

流感嗜血杆菌；能量抑製劑;左氧氟沙星;頭孢曲鬆鈉;甲基強的鬆龍

簡介

流感嗜血杆菌是一種可以感染所有年齡人群的細菌，其表現從輕微(如耳部感染)到嚴重(如血流感染)[1,2]。這種生物經常定植於慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的下呼吸道，也與COPD[3]急性加重有關。它也是成年人社區獲得性肺炎的一個重要原因。在20世紀80年代，-內酰胺酶陰性，氨苄西林耐藥(BLNAR)流感嗜血杆菌由於抗生素如頭孢菌素[4]的過度使用，菌株被發現並迅速增加了發病率。最近，據報道BLNAR菌株在日本的流行率已上升到近50%[5,6]。

在這份報告中，我們描述了一個病例流感嗜血杆菌對痰培養引導的抗生素治療無反應，但由甲潑尼鬆龍控製的肺炎。

病例報告

一名72歲男性於2016年5月來我院就診，主訴產狀性咳嗽及輕度勞力性呼吸困難一周。他過去沒有明顯的病史，目前也沒有服用過藥物，但他以前吸煙。

體檢顯示寒顫，無休克(體溫，38⋅7°C;血壓，120/72 mmHg;心率，每分鍾86次)。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale)意識水平為E3V4M5，右上肺野可聽到粗爆裂聲和吸氣式羅音，氧狀態輕度下降至SpO₂: 95%在室內空氣。5個CURB65嚴重性項目中有2個被確定。白細胞(WBC) 8300個/μL(中性粒細胞72.3%，嗜酸性粒細胞1.5%，淋巴細胞16.9%，單核細胞8.8%，嗜堿性粒細胞0.5%)。c反應蛋白水平為6.69 mg/dL(圖1)。胸片顯示右上肺野浸潤影(圖2)。

圖1:72歲男性臨床病程流感嗜血杆菌肺炎給藥TFLX和CTRX無效，但給藥mPSL改善了他的病情。TFLX能量抑製劑;CTRX,頭孢曲鬆鈉;mPSL,甲基強的鬆龍

圖2:患者胸片變化。A:第一天，B:第4天，C:第7天，D:第11天。右上野浸潤陰影在第1天和第4天沒有變化，但在第7天加重。然而，在使用甲基強的鬆龍後的第11天，它們得到了改善。

流感嗜血杆菌雖然我們分離的菌株是對青黴素耐藥的BLNAR，但對第3代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物有良好的敏感性(圖1)。顯微鏡下觀察到該杆菌被許多中性粒細胞(3+)吞噬流感嗜血杆菌在3+或>10⁷cfu /毫升。痰液中未檢出分枝杆菌和假單胞菌。

門診第1天開始口服妥氟沙星(TFLX) 0.5g/天，但48 ~ 72小時內發熱、咳嗽無改善。5個CURB65嚴重性項目中有3個被確定。第4天入院，由於呼吸狀況惡化，開始給氧1升/分(SpO)₂: 94%的室內空氣)。H流感嗜血杆菌入院第4天痰、血培養均未檢出。抗生素改為靜脈注射頭孢曲鬆(CTRX)，但持續發熱和症狀，包括第7天咳嗽。第7天血液中WBC的數量也有所增加。H流感嗜血杆菌在第7天的痰液和血培養中未檢出其他細菌。鼻拭子和咽拭子陰性抗原排除了支原體、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒和流感病毒等非典型病原體的重複感染。

由於懷疑肺炎的免疫機製和/或抗生素毒性導致的非溶解性肺炎，我們從第7天開始靜脈滴注甲基強的鬆龍(mPSL) 1mg/kg/天(圖1)。4天後(第11天)，患者的症狀、實驗室數據和胸部x光檢查結果顯著改善，我們停止mPSL。患者出院後一直保持健康狀態。

討論

這個病人沒有解決問題流感嗜血杆菌肺炎，盡管適當的抗生素治療和一般管理。通常，氟喹諾酮類藥物和3^{理查德·道金斯}一代頭孢菌素是有效的流感嗜血杆菌，被稱為社區獲得性肺炎的代表性病原體之一。本病例對兩種主要氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星(LVFX)和環丙沙星(CPFX)具有良好的藥敏，對a 3具有良好的藥敏^{理查德·道金斯}我們使用它是因為我們分離的菌株是BLNAR，對青黴素[6]有耐藥性。

我們沒有專門調查分離株的藥敏流感嗜血杆菌與TFLX，但TFLX屬於同一家族的LVFX和CPFX;因此，不太可能流感嗜血杆菌隻對TFLX耐藥，TFLX是一種口服氟喹諾酮類藥物，也適用於厭氧菌和非典型病原體，包括支原體和衣原體，但不包括[7]分枝杆菌。因此，TFLX是日本門診最推薦的治療BLNAR肺炎的抗生素之一[8,9]。然而，值得注意的是，TFLX在日本兒童中耳炎中已被頻繁使用;因此，tflx耐藥細菌的出現是最近引起關注的一個原因[7,9]。事實上，這名患者的孫子在耳鼻喉科診所接受了TFLX，被發現攜帶同樣的細菌。我們在第一天不知道這個事實，但我們應該更仔細地了解他的孫子的藥物等醫療信息。我們的下一個目標是研究他孫子身上的分離物對tflx的敏感性。

細菌毒性可能是抗生素使用無效的原因之一。流感嗜血杆菌根據莢膜多糖的不同，可分為a到f血清型，如果莢膜多糖檢測不出[10]，則可分為不可分型。流感嗜血杆菌b型(Hib)是侵入性感染最常見的原因。另一方麵，不可鍵入流感嗜血杆菌(NTHi)通常是輕度粘膜感染的病原，如支氣管肺炎或中耳炎，但它很少被確定為侵襲性致命感染的病原。

隨著Hib結合疫苗的廣泛使用，侵襲性Hib疾病的發病率明顯下降[11,12]。相比之下，NTHi引起的侵入性感染發生率增加了;這種現象被稱為病原體轉移[2]。在我們的病例中，分離出的菌株是NTHi。此外，特點流感嗜血杆菌除了特殊的莢膜多糖，或者它的缺乏，可能可以解釋在這種情況下對充分的抗生素治療沒有反應。需要進一步的研究來驗證這些假設。

在我們的抗生素耐藥病例中可能存在某種免疫機製。此前，我們報道了一例侵入性NTHi呼吸道感染病例，痰[2]中存在大量中性粒細胞胞外陷阱(NETs)。NETs是在炎症(如肺炎)期間從激活的中性粒細胞細胞外釋放的纖維結構，可迅速捕獲和殺死病原體，作為免疫防禦的第一道防線[13-16]。然而，NETs的功能和病理作用尚未得到充分的研究，最近有研究認為，當NETs表現出極大的數量和延伸時，過度的免疫功能會導致組織損傷，這是一把“雙刃劍”[17-19]。我們的患者沒有特異反應性和免疫性疾病的病史和背景，但mPSL顯著減少炎症、胸片浸潤和症狀，包括咳嗽。NETs和過度的中性粒細胞反應可能加重了他的嚴重肺炎。不幸的是，由於患者拒絕進一步檢查，我們沒有使用支氣管鏡診斷其他未解決的肺炎，包括組織性肺炎(OP)。此前，有報道稱H流感嗜血杆菌分離出10例聚集中性粒細胞的OP患者中3例，而其餘4例無中性粒細胞浸潤的OP患者中均未分離出[20]。這些結果提示了OP與中性粒細胞和H流感嗜血杆菌．在這些情況下，需要進一步分析類固醇的有效性機製。

在類固醇使用方麵，Torres A等檢測了mPSL 0.5mg/kg BID的急性使用5天(n=61)，發現與安慰劑(n=59)相比，在社區獲得性肺炎中出現高炎症狀態[21]的治療失敗更少。皮質類固醇的使用不是常規的臨床實踐，目前還沒有官方的建議，但我們應該調查在嚴重和/或無法解決的肺炎病例中額外使用mPSL，包括我們的患者。

結論

最後，我們提出了一個案例流感嗜血杆菌盡管培養引導的抗生素治療沒有改善的肺炎。雖然不能排除TFLX耐藥性的可能性，但其他一些免疫和毒性機製，如NETs的存在，可能也有影響。致病性和免疫病理學的進一步研究流感嗜血杆菌在這個廣泛使用Hib疫苗的時代，應繼續開展感染。

的利益衝突

沒有一個

確認

本研究得到了日本科學促進會科學研究資助基金26461158(給M.S.)的支持。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Seki M, Oikawa N, Hariu M, Watanabe Y(2017)甲基強的鬆龍對抗生素難治性流感嗜血杆菌感染的影響。J感染Pulm Dis 3(1): doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-3176.121

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出版的曆史:

收到日期:2017年1月07

接受日期:2017年2月05

發表日期:2017年2月10