摘要

設置和目標:在北方邦西部隨機選擇的兩個地區(班達和坎普爾納加爾)進行了挨家挨戶、橫斷麵、症狀說明的調查。這是根據印度政府衛生和家庭福利部中央結核病司(CTD)製定的評估15歲以上社區肺結核患病率的通用國家格式。該研究在取得所有受試者的知情書麵同意後進行。

研究方法和研究人群:在這些地區選定的按規模比例(PPS)群集的96,476人中，超過98%的人接受了經過培訓的工作人員的症狀學說明篩查。肺結核的診斷由光鏡下AFB痰液陽性和/或在LJ培養基上培養MTB陽性。

結果:約7.6%的篩查人群有胸部症狀。在篩查人群中，345例AFB陽性/MTB培養陽性患者。粗患病率為357.6/100000，校正患病率為385.2/100000(範圍(328-441,95%置信區間)。肺結核多發於男性多於女性，多發於城市多於農村，且隨年齡增長呈遞增趨勢，65歲及以上年齡組最高。約76%的病例光鏡檢查為AFB陽性;58%在LJ培養基上培養陽性;23.5%塗片陰性，培養陽性。

結論:本研究使用國家通用方案首次提供了該地區杆菌性肺結核的基線患病率。這一患病率高於報告的全國平均水平。塗片顯微鏡和培養的診斷已被觀察到是一種更好的檢測結核病的策略。

關鍵字

空軍基地;痰積極性;光學顯微鏡;文化的積極性;MTB;點

介紹

結核病是一種古老的傳染病，在世界上一些地區繼續流行。為了在印度治療和控製這一疾病，自1997年起實施了修訂的國家結核病控製方案(RNTCP)和直接觀察監督治療(DOTS)，並分階段擴大了範圍。北方邦是一個人口眾多的邦，有19950億居民，占全國人口的16%。它有71個行政區(最近增加到74個)。出於業務原因，為了便於行政、管理和監督該方案，該邦被分為兩個分區，分別是西部北方邦和本德爾肯德邦的35個區和東部和中部北方邦的其餘各區。

為了估計肺結核的流行率，印度政府中央結核病司(CTD)在西北方邦資助了這項研究。在通用通用方案的基礎上，在2008-10年間，在Kanpur Nagar和Banda的選定PPS(人口與規模比例)集群中進行了年齡≥15歲的胸部症狀橫斷麵挨家挨戶調查，並隨後對胸部症狀痰進行了顯微鏡和培養檢查。

研究人群和方法

調查的樣本量估計

假設肺結核患病率為400/10萬例，設計效應為2，預期下降10%(從調查招募時到調查活動結束)，95%置信水平，估計所需樣本量約為9萬人口。該計算是基於以下假設:60%的病例將通過症狀誘導[1]被發現。決定將估計的樣本量分配到兩個地區，確保至少90%的≥15歲人口覆蓋率。

抽樣方法

采用分層聚類抽樣，以一個區域為抽樣宇宙。以農村(村為單位)和城市(市轄區為單位)為樣本。對這些樣本分別取樣和集體取樣，以觀察兩者之間的差異。采用三級采樣技術。在第一階段，坎普爾納加爾區和班達區從該邦的35個區中選擇，采用簡單隨機抽樣方法，考慮到人口規模、人口密度/平方公裏。坎普爾納加爾來自高密度區，班達來自中低密度區。這兩個區各分配了45000人口。

在第二階段，對這兩個區的農村和城市地區進行了比例抽樣。在班達區(150萬居民)，84%的人口居住在農村地區，16%居住在城市地區。相應地選擇了集群，因此預計84%的樣本將從農村地區收集，其餘的來自城市集群。坎普爾納加爾(Kanpur Nagar，人口約420萬)32.8%居住在農村，67.2%居住在城市地區，相應地選擇了集群，以便從城市集群中產生65%的樣本，從農村集群中產生35%的樣本。

在3^{理查德·道金斯}采用PPS (Probability proportion to Size)抽樣法，對農村和城市地層進行比例分配。這些組別是從該區按人口升序排列的所有組別中選出的(2001年人口普查數據)。從上述兩個地區選擇了52個分組，假設90%的分組覆蓋率將產生90000名15歲的人的樣本。樣本包括班達區(3個城市和32個農村)的35個集群，坎普爾納加爾區(Kanpur Nagar)的17個集群(6個城市和11個農村)。這些集群在地理上分布很好。

道德的考慮

在開始調查之前，該項目得到了研究所倫理委員會(IEC)的批準。獨立選舉委員會定期被告知研究的進展、不良事件和調查的最終結果。在農村地區，當選的村代表和老年人被告知擬議的調查活動，並解釋結核病的症狀、調查和治療。在城市地區，立法委員會成員和其他領導人都參與其中。隨後走訪了各個家庭;被告知該項調查;分發書麵患者信息表，並在調查開始時向每個≥15歲的家庭成員使用印地語(人口使用的語言)取得知情的書麵同意。

培訓

為所有級別的工人，即外勤工人、樣本收集者、數據輸入操作員、化驗室技術員、主管、醫務人員，按照批準的規程編製了標準作業程序。對工作人員進行了SOP、生物安全措施、人口篩查方法、運輸、NJIL和OMD的處理、結果報告等方麵的培訓，這些培訓都是在研究所和野外工作站進行的。

調查方法

在每個集群內，所有≥15年的符合條件的人口(在該地區居住6個月以上)在獲得他們的知情書麵同意後，通過挨家挨戶的普查進行登記。針對是否存在以下症狀分別對每位注冊人員進行了麵談，並記錄在批準的數據錄入卡上:

• C .持續咳嗽≥2周
• 胸痛1個月以上[P]
• 原因不明發熱1個月或以上[F]
• 咳血[H]
• 抗結核治療的曆史[T]

所有具有上述一項或多項症狀的人都有資格收集痰液並進行登記。在軟拷貝和硬拷貝中都輸入了調查結果。通過在一天的不同時間和在節日/假日期間訪問人口中的缺席者，作出了一切努力以獲取資料和進行調查。

在無菌痰液容器中采集2份痰標本，1份斑點痰標本，1份清晨痰標本(OVM)。在每個容器中加入等量的1% CPC，使用無菌預防措施來保存和防止運輸過程中其他有機體的過度生長。收集後72小時內將容器在室溫下運輸到NJIL和OMD實驗室，並采取生物安全預防措施。

細菌檢驗

在實驗室，按照批準的格式記錄患者詳細信息和肉眼檢查痰標本。如果樣品丟失或不足，要求重複取樣並檢查。在無菌生物安全條件下製備直接塗片，Ziehl-Neelsen (ZN)染色後用雙目光鏡檢查。根據RNTCP和硬數據和軟數據輸入表單的協議指南，在查看大約100個字段後記錄光顯微鏡結果。

其餘標本分別接種於研究所BSL3實驗室Lowenstein - Jensen培養基(LJ)的兩個斜坡上。斜坡在37°C下培養，第一周每天檢查一次，連續8周每周檢查一次，觀察分枝杆菌菌落的存在。每周按協議格式記錄調查結果。分枝杆菌菌落被證實為結核分枝杆菌(MTB)采用煙酸試驗;68°C過氧化氫酶試驗;在含對硝基苯甲酸(PNB)的LJ培養基上進一步培養。在含PNB培養基上發現煙酸陽性且無生長的菌落，被標記為結核分枝杆菌。

質量保證

為進行調查質量檢查，由主管人員(來自不同地區)隨機重新調查10%的登記人口，由Minitab-12統計軟件生成隨機數，提取收集痰的資格。對結果進行交叉驗證，如有差異則通過對當地的重複調查加以糾正。AFB染色、鏡檢和塗片分級，以及培養和報告均按照RNTCP指導原則，由中間參考實驗室(IRL)和國家以上參考實驗室按照國家計劃執行。

兩個地區的數據都由兩名獨立人員進行了數字化，並進行了匹配和校正。

定義使用:

在一個或兩個標本上塗片和/或培養呈陽性的人被標記為肺結核病例。

統計方法:

粗略的患病率是用塗片和或培養陽性的總人數除以篩查的總人數來估計的。

標準差計算采用公式SD=√P (1-P)。

標準差(SE)估計為標準差(SD)/√n。

置信區間(95%)以二項精度±2SE的平均值計算。個體水平分析采用穩健標準誤差邏輯回歸模型。

采用連續校正卡方檢驗檢驗比例差異是否顯著，p值<0.05為顯著性。

結果

調查集群的總注冊人口(表1)為96476人，其中班達46710人，坎普爾納加爾49766人。調查覆蓋了95673人(99.2%)(46177人[98.9%]來自班達，49496人來自坎普爾納加爾98.6%)。調查期間的人口覆蓋率超過98%(男性為98.6%至99.1%;99.3- 99.8%為女性)(表1)。

表1:調查人口的年齡和性別分布

在登記人口中，7.6%(不同年齡組的3.5%至16.9%)有肺結核相關症狀(胸部症狀)。在同年齡組中，這些症狀在男性中多於女性，而且在城市和農村人群之間也有所不同(圖1)。

圖1:它顯示了城市和農村人群胸部症狀的年齡組和性別分布

胸部症狀的比例隨著年齡的增長而增加，在55 - 75歲年齡組的農村人口中為15 - 17%，在同一年齡組的城市人口中為10 - 15%(圖1)。大多數痰檢符合條件的患者有多種症狀，即一種或多種症狀伴有咳嗽(表2)。這在農村和城市人口中以及在兩性中都相似。

胸部症狀枚舉檢驗的隨機質量控製

采用Minitab -12軟件，對8868人進行了重新調查，並由不同地區的主管人員選擇走訪的家庭和列舉的症狀，並獨立記錄結果。在這690例病例中有症狀，8159例無症狀。一致性KAPPA值為0.72。

細菌學的結果

超過97%的胸部症狀痰被收集、運輸、檢查和報告(最高讀數表)。斑點痰標本的檢出率為97.2% (95.8 ~ 97.8%)，OVM痰標本的檢出率為86.9%(85 ~ 89.2%)(圖2)。

表2:痰液中各種症狀的比例(%)符合調查條件

圖2:它顯示的是從胸部收集的痰類型的百分比在調查中篩選的症狀

痰AFB陽性(當場/夜間或兩者均陽性)264/345例(76.5%)。兩種標本均進行痰培養(LJ培養基)。生物化學證實的結核分枝杆菌在57.98%(200/345)的病例中觀察到(表3)。受汙染培養樣品的比例為0.6%(在可接受範圍內)。

345例細菌陽性病例中，女性116例，男性229例。表4顯示了計算出的人群肺結核患病率。肺結核總粗患病率為357.6/ 10萬人。對未覆蓋的人群進行校正後，如方法中所述，標準誤差為385.2/10萬，範圍為288 .9 -473.9/10萬，置信限為95%。

男性肺結核患病率明顯高於女性(表4:卡方=30.04;p < 0.0001)。女性患者約1/3^{理查德·道金斯}在所有病例中。患病率為207.3至300.7/10萬。居住在城市環境中的人的患病率高於農村群體的居民(表4)。在農村人口中觀察到的校正患病率為250/100,000，範圍為203 -397/ 100,000 /100,000，置信限為95%。對於城市群，這是497/10萬，範圍為436 -557/10萬。這種差異也具有統計學意義(卡方=34.08;p < 0.0001)。

不出所料，這種疾病的流行程度在不同年齡組之間有所不同。15 ~ 24歲人群的校正患病率為186/10萬(最低)，逐漸升高，25 ~ 34歲人群的校正患病率為355.9/10萬;35-44歲(年齡組)403.3/10萬;45-54歲年齡組為465.5/10萬;55-64歲組804.8/10萬;65-74歲年齡組為802.7/10萬，75歲以上年齡組為987.8/10萬。年齡組間患病率差異有統計學意義(χ 2 =28.90);p < 0.0001(圖3)。

討論

研究表明，在項目設置下，橫斷麵逐戶調查可以成功地進行97%以上的人口覆蓋率(表1)。使用相同的調查方法和協議，中央邦賈巴爾普爾區篩查了95.1%的人口，哈裏亞納邦法裏達巴德區篩查了93.7%的人口，馬哈拉施特拉邦瓦爾達區篩查了91.4%的人口。

表3:結核病例的細菌學概況

表4:肺結核在人群中的患病率
性別差異卡方男性/s女性為30.04;P <0.001:農村v/s城市群卡方為34.08;p < 0.0001

在篩查人群中，7.6%(7272/95673)人群(表1)有胸部症狀。15-24歲年齡組的發病率為3.5%，75歲年齡組的發病率為16.9%。在同一年齡組中，男性胸部症狀多於女性，農村人群的胸部症狀多於城市人群(圖1)。其他研究者也觀察到類似的結果[2-5]。多表現為多種症狀，以咳嗽最為常見。約31%的症狀患者之前有服用抗結核藥物的曆史，包括單藥治療和多種藥物治療(表2)。這在農村和城市人口中或個體的性別之間沒有太大差異。這一龐大的集合在很大程度上促成了在該區域觀察到的疾病的高流行率。

采集居民的斑點痰和夜間痰。在86%的個體中收集到OVM痰液，而在95%的個體中可以收集到斑點樣本(圖2)。其他研究人員也注意到類似的觀察[2-4]，並強調了收集和分析這兩種樣本對更好的覆蓋率的重要性。

三分之一的病例(119/345)結核分枝杆菌塗片和培養均呈陽性。約58%的痰標本在LJ培養基上培養呈陽性(表3)。這低於其他文獻的報道[2,4,5]。可能有相當數量的患者正在接受治療或部分治療，塗片呈陽性，但沒有活菌。由於加入CPC而失去活力可能是一個小的貢獻因素。

264例患者(264/345;76.5%)痰塗片陽性可診斷為肺結核。81例(23.5%;81/345)例單純根據培養結果確診。這包括12.7%未接受H/O治療的患者和10.7%有早期抗結核治療史的患者。因此，僅通過痰塗片陽性診斷結核病的標準就會漏診約四分之一的病例，這是一個重要的發現。培養和塗片現在可以也應該作為一種例行程序列入項目設置中。最近，幾個實驗室獲得了在該國進行培養和日光測試的認證，這有助於更好的方案管理。

在調查中發現的肺結核病例中，約三分之二是男性。患病率為459.9/100000 v/s 248.7/100000，是女性的近兩倍。男性吸煙率較高可能是造成這一現象的重要原因。此外，在北方邦嚼煙和聞煙也很普遍，這可能是發病率較高的原因之一。約三分之一的患者為女性，她們中患病率最高的是65 - 74歲年齡組，其次是55-64歲年齡組(表4)(圖3)。25-34歲及以上年齡組女性患病率增加可能是由於在封閉和通風不良的廚房和生活空間中大量接觸生物氣體燃料。這在幸存的老年女性群體中顯著增加。這可能是由於營養不良和該地區性別偏見的習俗和飲食習慣導致的激素後變化。有必要對所有可能的致病因素進行深入研究。

與農村人群相比，城市人群患病率更高(卡方=34.08;p>0.001)，但在農村人群中檢測到更多的胸部症狀(圖1)。這與其他流行調查所觀察到的農村人群患病率較高不同[2-5]。造成這種情況的一些可能原因可能是，北方邦的人口密度/平方米較高，城市聚集區過度擁擠，衛生條件不衛生，這些都可能導致該疾病在這些聚集區的較高流行率。也有可能是由於缺乏設施和無知，一些人可能暫時從農村地區遷移到城市地區(在城市環境中的親屬)接受治療，從而增加了城市負荷。

圖3:它顯示了在該研究中觀察到的肺結核患病率的年齡和性別差異

登記人口的校正患病率為385.2(範圍288.9-473.9)，95%置信區間(表4)。這高於最近報道的Jabalpur[2]、Faridabad[3]和Wardha[4]觀察到的數據。這也高於RNTCP在印度報告的全國患病率:230/10萬(範圍為150至319)[6]，當然這是根據報告的患病率計算的。早前，Chackraborty[7]在不同人群(特別是部落人群)中觀察到結核病流行的不同趨勢。需要調查和解決這一地區發病率較高的原因。要做到這一點，可以加強和監測方案活動，重點是盡早和充分地獲得服務，同時進行更好的信息、教育和宣傳活動，以便控製該領域較高的流行率。此前，在印度人口最多的北方邦，沒有進行過如此大規模的結核病流行調查。原因有幾個，包括對人口的接近性差，巨大的文化多樣性和實踐，不規則和錯誤的數據輸入和收集。這項調查強調，在國家衛生服務部門的支持下，在該地區人民獲得信息的情況下，在這些困難地區也可以做到這一點。盡管在全國一級以及與其他州相比，該邦在登記結核病下降方麵落後很多，但迅速開展麵向保健工作者和當選代表的信息、教育和宣傳活動可以激勵民眾執行方案。可以更好地監測該方案，以減輕肺結核的負擔。 This new original information about prevalence of bacillary pulmonary tuberculosis in this area and state will serve as baseline for strengthening and evaluation of programme as well as research on dynamics of disease in these high endemic settings.

不考慮該病的非細菌性形式(X線提示結核)是本研究的一個限製因素，如果考慮到這一點，患病率將進一步增加。其次，沒有關於兒童結核病(<15%歲)的信息，這將導致社區結核病負擔增加。此外，在這項研究中，沒有人試圖評估HIV合並感染和其他合並疾病，如糖尿病、肝炎、成癮和藥物濫用，這需要做。

確認

提交人感謝印度政府衛生和家庭福利部衛生服務總局前副局長(結核病)LS Chauhan博士提供的技術和財政支持。邦結核病官員、北方邦世衛組織/RNTCP顧問、班達和坎普爾納加爾區結核病官員、社區醫務官員和其他醫務官員以及該地區所有衛生工作者和衛生官員的幫助和支持值得感謝。NJIL和OMD以及在選定地區和分組工作的實驗室、實地工作人員和保健工作者所作的努力和貢獻受到讚賞和肯定

財政支助:印度政府衛生和家庭福利部中央結核病司提供的院外項目支助以及國際結核病防治中心提供的院內支助

與參與研究的任何機構和人員都不存在利益衝突

參考文獻

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7. Chakraborthy AK(2004)結核病流行病學:印度的現狀。印度醫學雜誌120:248-276。［Ref。］

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Katoch K, Chauhan DS, Yadav VK, Katoch V, Upadhay P等(2015)印度西北方邦杆菌性肺結核流行調查。J感染Pulm Dis 1(2): doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-3176.108

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出版的曆史:

收到日期:2015年12月09

接受日期:2015年12月26日

發表日期:2015年12月31日