圖1:ECT和TMS隨機對照試驗的meta分析。
全文
曼蘇爾•馬利克1Suneeta Kumari2 *史黛西杜馬2薩巴阿夫紮爾2Partam Manalai3.Gulparkha Manalai他4雷蒙Solhkhah2
1美國馬裏蘭州巴爾的摩市約翰霍普金斯灣景醫療中心2美國新澤西州哈肯薩克子午線醫學院海洋醫學中心
3.華盛頓精神病研究所，華盛頓，哥倫比亞特區，美國
4阿富汗喀布爾喀布爾醫學大學婦產科副教授
*通訊作者:Suneeta Kumari醫學博士，公共衛生碩士，美國新澤西州哈肯薩克子午線醫學院海洋醫學中心，電子郵件:Suneeta.kumari@hackensackmeridian.org
重度抑鬱障礙(MDD)是一種高度流行、持續和致殘的精神疾病。據統計，抑鬱症的終生患病率為17%，但隻有6%的抑鬱症患者接受了標準的治療。電痙攣療法有長期的成功記錄;它是治療TRD最古老的方式之一。另一方麵，rTMS是一種無創、無痛的中樞神經係統(CNS)刺激，用於治療TRD。
摘要目的:比較兩種神經刺激技術——電痙攣和rTMS治療TRD的療效。
方法:通過搜索MEDLINE、PubMed和EMBASE確定隨機臨床試驗(RCT)。研究的選擇是利用係統回顧和薈萃分析(PRISMA)首選報告項目進行的。采用漢密爾頓抑鬱分級量表(HDRS-21)量化抑鬱嚴重程度。本薈萃分析共納入11項rct，包括ECT組和rTMS組患者總數(450)。
結果:ECT組HDRS評分的平均降低比rTMS組高0.2802，可信區間(-0.8432 ~ 1.4037)，其中平均差異為0。使用Cochrane的Q-統計進行的異質性分析顯示，HDRS的平均下降顯著(Cochrane的Q=56.73;df = 10;p < 0.05), I2 = 83.2%。
結論:TRD仍然是一個重大的臨床挑戰。特定患者群體和研究設計的異質性使得直接比較這些療法更具挑戰性。現在迫切需要進行大規模的、有充分動力的研究，以得出明確的結論。
抑鬱症;經顱磁刺激;難治性抑鬱症;電休克療法;隨機對照試驗
等:電休克療法;rTMS:重複經顱磁刺激;UL:單方麵的;提單:兩國;HDRS:漢密爾頓抑鬱量表;BPRS:簡易精神病學評定量表;GAF:功能量表的全局評價德意誌民主共和國:全球抑鬱量表;PSQI:匹茲堡睡眠質量指數;MMSE:小型精神狀態檢查; BDI: Beck Depression Inventory; VAS: Visual Analogue Scale; CGI: Clinical Global Impressions; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination scores
抑鬱症是一種嚴重的精神疾病。全球疾病負擔:衛生計量和評估研究所從1990年至2010年進行的幾項研究表明，重度抑鬱症是經濟負擔的主要原因。在他們2010年的研究中，重度抑鬱症占全球終身殘疾的8.2%。重度抑鬱障礙(MDD)是一種慢性或複發性精神疾病，發病率高，經濟負擔大。越來越多的證據表明，48%的抑鬱症患者有過自殺的念頭，其中24%曾試圖自殺。
難治性抑鬱(TRD)是相當常見的，發生在多達三分之一的重度抑鬱症患者[3]。據估計，TRD約占抑鬱症總成本的640億美元[4,5]。由於TRD的慢性性質及其有限的治療選擇，TRD在疾病負擔中占不成比例的比例。
抗治療性抑鬱症(TRD)是指抑鬱症因治療的阻力而產生的負擔和影響的概念。此外，在定義TRD時提到了抑鬱症的特征。美國精神病學協會在DSM-5中描述MDD並不是一種特殊的疾病，而是症狀和患者特征的結合。然而，許多作者認為，可持續發展對TRD的影響顯著影響經濟狀況。TRD通常與自殺傾向和非自殺死亡率有關，在一些國家可能導致要求安樂死/協助死亡。
當涉及到細化TRD的定義時，還沒有經過驗證的共識定義。至少，TRD意味著至少一種最佳治療方法對抑鬱症無效。歐洲藥品評價機構等監管機構將TRD定義為對兩種不同種類的產品在足夠的劑量下使用足夠長的時間而沒有對不足的劑量或持續時間作出說明。USFDA尚未定義TRD;相反，FDA批準的設備或藥物描述了在關鍵試驗中調查的特定患者群體，以評估藥物和設備的安全性和有效性[6]。
據估計，美國有1700萬人患有抑鬱症。自20世紀50年代以來，抗抑鬱藥物一直是抑鬱症治療的主流。即使有許多可替代的抗抑鬱藥物，TRD仍然是一個嚴重的問題。據估計，30%到50%的重度抑鬱症患者對最初的抗抑鬱藥物治療無效。在Star*D的研究中，考慮到所有選項，第二步治療的緩解率為令人沮喪的25%，總體緩解率約為50%-55%[8,9]。今天，電痙攣療法被認為是一種可接受的治療TRD的方法，其有效性和安全性在研究中得到了很好的證實。與此同時，rTMS由於無創、易操作、副作用少，多為患者首選。
電休克治療(ECT)
ECT是在麻醉下對TRD患者進行的持續時間最長的精神治療。電痙攣療法已經有79年的曆史，有很長的成功記錄。在漫長的使用過程中，電痙攣療法已被充分改進，被認為是一種安全有效的治療TRD的方法。關於ECT最重要的擔憂是潛在的記憶喪失。接受電痙攣療法的患者中約75%出現記憶障礙[10]。然而，後續研究表明，幾乎所有經曆過記憶障礙的患者都在六個月的治療後恢複到他們的認知基線。
Rose D等人發現，至少有三分之一的患者在接受ECT治療後出現了明顯的記憶喪失[11,12]。對大多數患者來說，記憶喪失僅限於短期的逆行性和順行性遺忘，持續時間從幾小時到幾天不等。這種失憶通常不是很麻煩;然而，ECT技術的最新發展，包括超短脈衝刺激，對認知的負麵影響較小。超短刺激和右側單側電極放置均較少產生短期和長期逆行性遺忘[13]。在一項研究中，與超短時間雙側電痙攣和標準脈寬單側電痙攣治療相比，患者在超短時間右側單側電痙攣治療後其記憶缺陷較輕(p<0.001)。
重複經顱磁刺激(rTMS)
rTMS是由Barker AT等人於1985年提出的，是一種對中樞神經係統的無創、無痛刺激。rTMS最初用於神經學研究神經傳導;直到後來，它引起了精神科醫生的注意，他們有興趣探索其他創傷性更小的治療TRD的方法。
盡管rTMS也使用電磁能量來刺激特定的大腦回路，但它與電痙攣療法有顯著的不同。與ECT不同，rTMS不專注於大腦的任何區域，主要定位於左背外側前額葉皮層(DLPFC)。此外，與ECT不同的是，rTMS患者不需要麻醉;它可以很容易地使用，幾乎沒有記憶障礙或認知副作用[16]。rTMS可能會引起常見的副作用，如聽覺障礙、頭痛、癲癇或麵部肌肉抽搐。此外，rTMS和ECT患者的複發率記錄超過6個月，在一項臨床試驗中，兩種治療形式的複發率相似，約為20%[17]。
的作用機製
電痙攣療法通過全身麻醉下通過大腦的電流起作用。這會導致短暫的、可控的癲癇發作，影響大腦中的神經元和化學物質。雖然TMS對癲癇發作不起作用;相反，它會產生磁場來刺激大腦中的神經細胞，以改善抑鬱症的症狀。通過TMS，一個大的電磁線圈被放置在一個人的前額上，短脈衝被引導到據信控製情緒的大腦區域。一般而言，rTMS的治療偏好高於ECT。
ECT和TMS的成本效益
ECT的費用高於rTMS(2075美元vs. 814美元)。總的來說，研究表明，對於TRD, ECT比rTMS更有效，而患者傾向於rTMS，因為大多數保險公司承保，副作用更少。管理[18]要容易得多。
通過經濟評估，單獨電休克療法的平均成本較低，效果優於馬爾可夫模型產生的rTMS徹底分析，後者刺激了在特定條件下12個月[19]的個人的成本和健康結果。另一種觀點是通過西班牙國家衛生服務體係利用的，即采用經顱刺激療法，然後采用電休克療法，不包括家庭貢獻或生產力損失[19]。
這項薈萃分析是由獨立審閱每項研究的作者進行的。檢索2000年7月至2017年7月間關於電痙攣療法和經顱磁刺激療法治療TRD的rct文獻。根據PRISMA方法對研究進行了薈萃分析(圖1)。文獻搜索確定了在PubMed、EMBASE和MEDLINE上以英文發表的69篇研究。其他記錄通過其他來源確定，包括穀歌學者和研究門(n=11)。刪除重複後，共篩選65篇文章。在這些研究中，有23項研究因標題或摘要不符合部分或全部納入標準而被排除在外。全文文章(如下所示)進行了合格性評估(n=42)。全文文章因原因被排除(n=31)。在有其他精神疾病診斷(精神分裂症、焦慮症、多動症)的患者中進行的ECT和rTMS療效研究也被排除在外。此外，隻進行rTMS的隨機、單盲對照研究被排除在外。 This meta-analysis included 11 RCTs and the total number of patients (450) in both ECT and rTMS groups.
棱鏡的方法
用於搜索文獻的關鍵搜索詞包括“ECT和rTMS的rct, MDD, TRD”。為了納入meta分析，我們建立了以下研究的納入標準:
•通過各種科學期刊以英文發表的隨機對照試驗。
•研究必須以人類為對象，包括男性和女性。
•研究的受試者必須給予知情同意。
•比較ECT和rTMS治療TRD的研究符合DSM-IV關於有或無精神病特征的單相抑鬱症的標準。TRD在這些研究中被定義為“對兩種不同種類的產品，在足夠的時間和足夠的劑量下，沒有反應。”
•研究使用左前額葉高頻rTMS。
•研究報告了樣本量、性別分布、HDRS評分的平均降低和標準偏差(s.d)。
•本薈萃分析僅包括使用HDRS作為主要結局指標的rct。
對每項研究都進行了徹底的回顧和評估，以更好地理解兩種治療方式的有效性。首先審查每項研究的摘要，然後對整個研究進行詳細、全麵的審查，以確保研究符合選擇標準。
在數據庫搜索完成後，每篇文章的摘要被列在以下標題下:作者姓名、出版年份、TMS和ECT的樣本大小、性別分布、治療時間，以及用於評估抑鬱症嚴重程度和是否停止使用精神藥物的心理測量工具列表。
統計分析
數據提取:比較兩種治療的RCT估計的平均HDRS降低，以及ECT和rTMS結果與平均HDRS降低相關的95% CI。從每個RCT中提取數據來計算每個研究的效應大小，並使用森林圖來評估聯合研究的總體效應大小。
一個固定後果模型:這是一個統計模型，其中模型參數是固定的或非隨機的量。這與隨機效應模型和混合模型形成對比，在這些模型中，所有或部分模型參數都被視為隨機變量。隨機和固定效應模型是元分析中常用的兩種統計模型。這些模型旨在提供關於統計數據[20]解釋的一般框架。
ECT和rTMS研究的聯合效應量:采用固定和隨機效應模型。本薈萃分析中還提出了隨機效應和固定效應模型的結果，以便進行比較。與TMS相比，ECT組HDRS的平均降低高0.2802。然而，這在統計學上並不顯著，因為置信區間(-0.8432到1.4037)包含了0的平均差異。隨機效應模型的效應量更為顯著(95%置信區間為1.1958±2.8914)。這在靜態上也不顯著。基於此觀察，我們可以得出結論，ECT在臨床上比TMS更有效。然而，從統計上看，兩種治療方式之間沒有差異。
用r -軟件進行統計分析和圖形計算。本研究檢驗的效應量是HDRS平均降低的差異。HDRS的彙總(彙總)平均降低是使用隨機效應模型生成的，以解釋暴露在研究內部和跨研究的變化。彙總研究和個別研究的HDRS平均降低用森林圖上95% CI的點估計表示。
定性分析
表1顯示了用於調查ECT和rTMS在TRD患者中的有效性的11篇文章的摘要。這些RCT滿足meta分析的所有納入標準[10,14,16,21-28]。
| 研究名稱 | 參與者的特征 | 等協議 | 經顱磁刺激 協議 |
結果 | 抗精神藥物 | 評論 |
| Grunhaus L，等。[16] | 平均年齡(其中): 等:63.6 (15) Tms: 58.4 (15.7) n =40 等:20 經顱磁刺激:20 分。精神病患者包括:ECT 10， 經顱磁刺激9 發作持續時間 (周): 27.4 (ECT) 33.2 (TMS)前幾集(月): 2.4 (ECT) 2.3 (TMS) |
意思是治療:9.6 12人接受RUL ECT, 8人從RUL開始，但切換到BL 等 2.5×聖 |
90%的人太 脈衝頻率: 10赫茲 訓練時長:2 ~ 6秒 每次脈衝:400-1200 總會議:20 |
HDRS BPRS GAF 德意誌民主共和國 PSQI MMSE |
電痙攣治療組:繼續使用精神類藥物，患者在電痙攣治療期間穩定。 TMS組:停用所有精神類藥物。 氯硝西泮1-2毫克/天，分兩次給藥，減輕焦慮，緩解嚴重 失眠和發生 癲癇發作。 |
總體而言，ECT的有效率較高(HDRS降低50%，GAF降低60%)。但兩組比較，方差分析無顯著差異。 在ECT的所有臨床指標上，ECT明顯優於TMS (73.3 ％vs．HDRS降低27.5%，p=0.005)。 采用重複測量方差分析，兩組認知效果無差異。 |
| Pridmore S，等。[21] | 平均年齡(其中): 等:41.5 (12.9) 經顱磁刺激:44.0 (11.9) N = 32 等:16, 經顱磁刺激:16 排除耐藥精神病患者 發作持續時間 (周): 25.6 (ECT) 30.4 (TMS) |
荷重軟化504 mC 100%機輸出 人的治療:6.2 |
100%的人太 脈衝頻率:20hz 培訓時間: 2秒 每次脈衝:1200-1400 總會議:10 - 14 意思是:12.2 |
使用hdr拍攝 BDI 情緒評級 血管 副作用評定量表 |
所有同期藥物治療均繼續。 | 多變量分析中ECT組總體優勢 (p = 0.044)。兩組患者HDRS評分差異無統計學意義(p=0.278)。 ECT組BDI評分明顯低於TMS組 提高了69.1% vs．45.5% (p = 0.027)。 兩組患者總體緩解(HDRS<8)相同(68%)。 |
| Janicak PG，等。[22] | 平均年齡(其中): 等:42.73 (14) 經顱磁刺激:42.87 (12.9), N = 25 電痙攣13，經顱磁刺激12 精神病:ECT: 6, TMS: 3 劇集長度(周): 22.2 (ECT) 12.67 (TMS)發病年齡: 29.2 (ECT) 25.38 (TMS) |
提單 3 - 12治療 |
100%的人太 脈衝頻率: 10赫茲 訓練持續時間:5秒 每會話脈衝:1000 總會議:10 - 20 |
HDRS BPRS YMS CGI |
服用抗焦慮藥的受試者根據需要給予藥物治療，並嚐試減輕 它。其中三人在研究期間服用了氯硝西泮。三名ECT受試者接受了抗腫瘤治療 精神病患者的一部分 治療。 rTMS受試者未收到任何抗 精神病藥物。 |
ECT組和TMS組的改善程度相當。應答率(HDRS降低50% 核心，最終評分<10或最終GAF >60)， ECT組56%，TMS組46%。 差異不顯著(Fisher精確檢驗，p=ns)。 精神病患者的數據沒有單獨分析。 |
| Grunhaus L，等。[23] | 平均年齡(其中): 等61.4 (16.6) TMS 57.6 (13.7) n =40, ect 20, TMS 20 精神病患者 被排除在外 發作持續時間 (周):46 (ECT) 66.4 (TMS) |
RUL轉換為BL(如果6次治療後無反應)。 2.5 × ST13例為RUL, 7例為BL ECT。意思是治療: 10.25 |
90%的人太 脈衝頻率: 10赫茲 培訓時間: 6秒 每次脈衝:1200 總會議20 |
HDRS BPRS GAF 德意誌民主共和國 PSQI MMSE墊 |
兩組患者均逐步停用勞拉西泮藥物。 偶爾允許患者服用溴替唑侖(一種短效苯二氮卓)進行睡眠誘導。 |
ECT組與rTMS組在χ2檢驗上無差異。ECT組有效率為60%，TMS組有效率為55% (χ2=0.01)。 兩組緩解率(HDRS<8)均為30%。無統計學差異 在BPRS, GAF, GDR, PSQI， MMSE得分。 |
| O 'Connor M，等。[24] | 平均年齡(sd) ECT: 48.4 (12) Tms: 51.2 (12.2) n =28 等:14 經顱磁刺激:14 |
電休克治療是單方應用的 大約每周三次，持續2到4周。 |
會話中應用rTMS 在10赫茲和90%的運動閾值強度下的1600個刺激的左側 背外側前額葉皮層。 |
使用hdr拍攝 RVLT總信數 測序 來自WMS-III TNET的子測試 |
電痙攣治療組在穩定用藥方案的基礎上增加電痙攣治療。 rTMS集團經曆了 藥物逐漸減少和洗脫期; 接受rTMS治療，不使用任何其他藥物。 |
研究結果表明，ECT與短暫的負性認知副作用相關，而這類缺陷在經過2周的rTMS治療後並不明顯。 |
| Schulze- Rauschenbach SC等[14] | 平均年齡(其中): 等:46.7 (11.0) 經顱磁刺激:47.7 (13.1) 控製:48.9 N=45, ect: 14, tms: 16 對照:精神病排除14例;都是治療 耐藥。 |
荷重軟化 2 - 2.5×聖 意味著治療:9.9 |
100%的人太 脈衝頻率: 10赫茲 脈衝持續時間: 2秒 意思是會話:10.8 |
使用hdr拍攝 BDI 神經 測試 |
藥物沒有改變 在電痙攣療法或經顱磁刺激療法期間 繼續使用抗抑鬱藥、低效神經抑製劑和非苯二氮卓類催眠藥。 |
ECT組和TMS組之間沒有差異，ECT組的有效率(HDRS評分降低50%)為46%，而TMS組的有效率為46% TMS組為44%， 與p = 0.90 經顱磁刺激組在順行記憶、逆行記憶和主觀記憶三項指標上均有顯著優勢。 |
| Rosa MA等[25] | 平均年齡(其中): 等:46.0 (10.6) 經顱磁刺激:41.8 (10.2) N = 40等:15日 TMS: 20例(隨機化後排除5例;ECT組3例，TMS組2例) 排除精神病的pt。 疾病持續時間 (月): 110.7 (TMS) 103.6 (ECT)當前發作持續時間(周): 11.5 (TMS) 10.5 (ECT) 前幾次: 3.6 (TMS) 2.9 (ECT) |
RUL，如果2周後沒有反應，切換到BL 4.5×聖 |
100%的人太 脈衝頻率: 10赫茲 培訓時間: 10秒 脈衝每屆: 2500 總會議:20 |
使用hdr拍攝 CGI 血管 神經 測試 |
治療期間不允許使用抗抑鬱藥、抗精神病藥和情緒穩定劑。 洗脫期 一周服用抗抑鬱藥三周服用非氟西汀 MAOI為2周。必要時使用苯二氮卓(PRN)。 |
ECT和TMS在ITT ANCOVA的所有指標上是相同的。ECT組有效率(HDRS評分降低50%)為30%，TMS組有效率為45%，p=0.35 緩解率(HDRS 電痙攣組<7)為15%，TMS組為9%，p=0.65，兩組神經心理測試差異無統計學意義。 |
| Eranti S，等。 [26] |
平均年齡(其中): 等:68.3 (13.4) 經顱磁刺激:63.6 (17.3) N=46, ect: 24 (18 完成),經顱磁刺激:22 精神病:ECT: 4 經顱磁刺激:3 當前的時間 集(周): 24.4 (ECT) 30.8 (TMS)前幾集: 3.7 (TMS) 4.2 (ECT) |
UL改為BL 1.5 × st (bl) 2.5 × ST (UL)持續至改善 總會議?高達 10 |
110%的人太 脈衝頻率: 10赫茲 訓練持續時間:5秒 火車每個會話 15000 總療程15 |
使用hdr拍攝 BDI 血管 BPRS CAMCOG 患者的 |
患者持續 他們的精神藥物。沒有任何變化。 |
ECT在治療意圖(ITT)的協方差分析上優於TMS 抑鬱症的措施。對於HDRS，效應量為1.44 (p=0.002)。13 ECT組(59.1%)患者滿足緩解標準(HDRS <8)，而TMS組隻有4例(16.7%)患者滿足緩解標準。 包括精神病患者 ECT仍有較好的療效(緩解率為63.2 ％vs．15.8%, p = 0.007)。 電痙攣組與經顱磁刺激組間無明顯差異 CAMCOG, MMSE評分 |
| Mcloughlin DM等[10] | 平均年齡:N / A N = 46 等:22 經顱磁刺激:24 |
刺激劑量法，1.5倍癲癇發作閾值，療程長短由轉診醫師決定 | 15天課程，左DLPFC rTMS，每天20次，5秒，10hz, 110%的電機閾值 | 17項漢密爾頓抑鬱評定量表(hamd) 貝克抑鬱量表- ii和視覺模擬簡易精神病學評分量表(BPRS)評分 質量-調整壽命年 |
兩組患者均繼續接受轉診醫生和護理團隊規定的標準治療 | rTMS不像 有效等。 電痙攣療法對抑鬱症的短期治療明顯更有效。 |
| Knapp M, et al. [27] | 平均年齡(S.D): ECT: 68 (13) 經顱磁刺激:64 (17) N = 46 等:22 經顱磁刺激:24 |
UL改為BL 1.5 × st (bl) 2.5 × ST (UL)持續至改善 總會議?範圍2 - 10 |
110%的人太 脈衝頻率: 10赫茲 訓練持續時間:5秒 脈衝每屆: 15000 總會議:15 |
HDRS SF6D | 在研究期間沒有藥物改變。 | 成本-效果可接受度曲線表明，rTMS比ECT更具有成本-效果的概率非常小。 |
| KeshtkarM，等。[28] | 平均年齡: 等:35.6 經顱磁刺激:34歲,N = 73 本試驗對73例TRD患者的ECT和rTMS的抗抑鬱作用進行了分析。 |
天柱會話 短脈衝，方波，恒流(脈衝寬度: 1.4毫秒;持續時間:1.25秒;頻率:80赫茲;當前:0.8安培) |
活躍rTMS 通過磁刺激療程持續10分鍾 (每次408次刺激，每個病人總共4080次)。 離開DLPFC 90%的靜息電機閾值10天療程。 |
使用hdr拍攝 BDI |
服用抗抑鬱藥和鎮靜劑的病人 被排除在研究之外。 |
ECT和rTMS都能顯著改善抑鬱和自殺行為得分。 然而，ECT比rTMS更能減少抑鬱和自殺行為。據報道，rTMS組無明顯不良反應。 |
表1:ECT和TMS的隨機對照試驗。
定量分析(森林地塊-隨機效應模型)
圖2顯示了所有11項研究的綜合效應大小的隨機效應模型的森林圖。這一彙總的統計估計顯示了ECT和TMS在改善TRD方麵的有效性的總體比較。綜合效應量為1.20,CI (-1.70, 4.09)， ECT與rTMS之間差異無統計學意義。TMS HDRS減少更多(有利於TMS) ECT HDRS減少更多(有利於ECT)。
圖2:森林圖:TMS和ECT之間HDRS降低平均差異效應大小的隨機效應(RE)模型。圖中正的平均差異表明ECT的HDRS下降幅度比TMS更大。
Mcloughlin DM等[10]和O 'Connor M等[24]的兩項研究表明ECT比rTMS更有效，而Keshtkar M等[28]的另一項研究表明rTMS比ECT更有效。Keshtkar M等人的[28]研究顯示，ECT組的HDRS自殺分量表得分的降低明顯大於rTMS組。其餘的研究沒有顯示出任何顯著的差異。
為了便於比較，本meta分析中還列出了隨機效應和固定效應模型的結果(表2)。相對於TMS, ECT的HDRS平均降低高0.2802，但這並不具有統計學意義，因為置信區間(-0.8432到1.4037)包含了0的平均差異。隨機效應模型顯示出更大的效應量(即95%置信區間為1.1958±2.8914)，這在靜態上也不顯著。基於此觀察，我們可以得出結論，ECT在臨床上比TMS更有效。然而，從統計上看，兩種治療方式之間沒有差異。
| 方法 | 估計 | SE | 95%可信區間 | z | 假定值 |
| 固定效果 | 0.2802 | 0.5732 | [-0.8432, 1.4037) |
0.4889 | 0.6249 |
| 隨機 效果 |
1.1958 | 1.4752 | [-1.6956, 4.0871) |
0.8106 | 0.4176 |
表2:ECT和rTMS研究的聯合效應量-固定和隨機效應模型。
為了確定隨機效應和固定效應模型的適當性，采用Cochrane的Q-statistics進行異質性分析，結果表明HDRS平均降低的異質性檢驗顯著(Cochrane 's Q=56.73, df=10, p<0.05, I2=83.2%)。這表明所有的研究都有一個共同的真實效應量，從而揭示了組成研究的效應量的高度異質性。基於這些發現，作者得出結論，隨機效應模型是一個更好的模型來總結組合效應大小。
meta分析調查了ECT和TMS之間平均HDRS降低的效應大小在統計學上有顯著差異的假設。在這種程度上，零假設是兩種療法(ECT減少- TMS減少)之間HDRS減少的平均差異為零。鑒於隨機效應模型確定了p>0.05，沒有足夠的證據拒絕這個零假設，也不能說ECT和TMS之間HDRS降低的平均差異有統計學意義。
發表偏倚評估
通過構建和檢查漏鬥圖來評估發表偏倚——即HDRS平均減少的對數與平均標準誤差的對數的圖。
對構建的漏鬥圖進行可視化檢查(圖3)表明，除了Mcloughlin DM等人、O 'Connor M等人和Keshtkar M等人[10,24,28]三個研究外，大多數研究都在置信限內，證實了對稱性，並支持了缺乏發表偏倚的證據。然而，漏鬥外的三項研究實際上是唯一三項證明ECT和TMS之間有統計學顯著差異的研究。在進行的三項研究中，Mcloughlin DM等和O 'Connor M等[10,24]表明，在降低HDRS評分方麵，ECT比TMS更有效，而Keshtkar M等[28]的研究顯示相反的結果，具有統計學意義。
圖3:TMS和ECT之間HDRS降低的平均差異漏鬥圖。正的平均差異表明ECT比TMS對降低HDRS有更大的積極影響。
這篇綜述的目的是比較兩種神經刺激技術治療TRD的療效，ECT和rTMS。在置信區間(-0.8432 - 1.4037)中，ECT組HDRS評分的平均降低比rTMS組高0.2802分，其中平均差異為0。使用Cochrane的Q-statistics進行異質性分析，結果顯示HDRS的平均下降顯著。
此外，在以往的研究中，研究人群的選擇是多樣的;初步rct提示ECT在治療具有精神病特征的MDD時比非精神病特征的MDD更有效。然而，由於有精神病和自殺傾向的MDD患者對單獨的抗抑鬱藥物治療反應不佳，電痙攣療法應該被認為是MDD患者的一線治療方法。
一項新的研究結果表明，對精神病性抑鬱症患者來說，電休克療法(ECT)對治療的反應、緩解率和認知改善比非精神病性抑鬱症患者更好。這些差異可能是因為精神病患者在病程[29]早期被轉診接受電痙攣治療。
隻有少數研究將rTMS直接與ECT進行比較，如表1所示。這些研究都使用了隨機分配和盲評分。大多數研究使用了超過10個rTMS會話(範圍10.8到20)，高頻脈衝範圍為5-20 Hz，每個會話的脈衝範圍從400到15000個不等。在納入的研究中，藥物試驗失敗的數量差異顯著。總的來說，這些研究代表了嚴重抑鬱人群，當前發作的平均持續時間從10.4到66.4周不等。
大多數研究未顯示ECT和rTMS的有效率有明顯的統計學差異。此外，有些研究使用雙邊模型，有些研究使用單邊模型。我們在研究中發現了認知功能測量的可變性。一些研究使用評分來報告認知功能(CAMCOG:劍橋認知考試分數;MMSE:迷你精神狀態檢查)，而其他研究沒有測量認知過程。報道最多的副作用是頭痛、肌肉酸痛、惡心和認知障礙。
本薈萃分析中所有rct均采用HDRS量化抑鬱症狀。HDRS曾被認為是“金標準”，被廣泛用於衡量ECT和TMS的抗抑鬱效果的有效性，但在20世紀90年代，它的使用開始受到質疑。對70項研究的中心綜述表明，對整體得分而言，間評分者和重測信度足夠，但對個別項目的信度較弱。在另一項研究中，將HDRS與貝克抑鬱量表(BDI)進行比較——一項薈萃分析表明，在治療後，HDRS在重新測試時對變化更加“敏感”;這可能是HDRS廣泛應用於臨床試驗[30]的原因。
根據上次薈萃分析[31]收集的結果，ECT比TMS有更高比例的患者顯示HDRS評分(主要結果)改善。然而，電痙攣療法的使用受到一些缺點的限製，包括在許多地區缺乏通路;很難找到提供電痙攣療法的從業者和設施。由於負麵的病恥感，電痙攣療法也與負麵的公眾形象有關。
某些缺陷限製了這種元分析。一個局限性是很少有研究對ECT和rTMS治療TRD的療效進行檢查和比較。此外，元分析僅限於用英語撰寫的手稿，因此排除了可能用其他語言撰寫的論文。在這個元分析中注意到的一個關鍵觀察是，一些研究提到了輟學人數，但沒有提及背後的原因。必須揭示為什麼退出，為什麼以及如何分析缺失的數據，因為這可能會影響結果。盡管存在這些局限性，本研究支持ECT比rTMS治療TRD更有效的臨床印象。此外，在一項研究中，ECT是根據標準的臨床應用進行的，而rTMS的治療是在研究方案的背景下進行的。這種差異可能影響了ECT[29]的結果。
本薈萃分析的主要局限性是樣本量小，參與者數量有限(25-73)，因此，本薈萃分析的結果很難對結果進行泛化。可能導致樣本量較小的一些可能的原因是無法獲得rTMS，缺乏來自提供者的推薦或不熟悉新技術，因為在進行這些研究時，rTMS仍是一種新的實踐。隨著rTMS的使用越來越普及和牽引，未來的研究應側重於利用更大的樣本，以便識別rTMS在臨床實踐中的高級用途和好處。
此外，納入本薈萃分析的研究均為隨機對照研究。然而，這些研究的大多數作者都報告說，由於假定抑鬱的嚴重程度不同，在倫理上，設立安慰劑組是不合理的。缺乏對照組可能是確定ECT組和rTMS組療效的一個限製因素。
ECT和rTMS的短期和長期影響
一般來說，在任何治療中都必須考慮整體有效性以及安全性和耐受性問題。到目前為止，沒有一項研究比較ECT和rTMS的短期和長期副作用;這將是未來評估兩種治療方式的風險/效益分析的一個重要領域，因此臨床醫生可以為患者選擇最有效的治療方法。
處理rTMS時最常見的問題是不適或疼痛，這是由於施加在DLPFC上的強磁脈衝引起的。由於三叉神經在這個區域有豐富的神經支配，刺激三叉神經會引起眼周肌肉的收縮，鼻子和牙齒的感覺，或撕裂。有些病人會因肌肉收縮而出現緊張性頭痛。這些副作用通常在幾周內逐漸消退。在最初的幾個療程中，使用止痛劑(如阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬)作為前處理可能會消除頭痛。
在整個rTMS治療過程中，癲癇發作的發生率約為0.1%。這是rTMS最嚴重的潛在副作用，但它通過支持性治療自動解決，不會導致任何長期的神經或醫療並發症。既往癲癇發作史是使用rTMS[32]的相對禁忌症。
ECT的認知副作用也是一個重要問題;然而，大多數文獻缺乏對這些副作用的全麵比較。需要更多的研究來闡明ECT和rTMS的認知副作用。
治療方案標準化
作者注意到在選定的研究中治療方案的變化;因此，精神類藥物在改善抑鬱症症狀方麵的作用尚不明確。例如，一些研究[24,26]允許ECT組的參與者繼續服用精神藥物，而rTMS組的參與者則受到限製。在一項研究中，12名參與者沒有吸毒。因此，除ECT和rTMS外，精神類藥物對改善抑鬱症症狀的貢獻尚不明確。
應該注意的是，在以前的研究中，在臨床環境中使用rTMS是有限的;有許多參數，包括治療和患者相關的，可能會影響臨床結果。經顱磁刺激方法(如線圈放置、刺激強度和治療次數等)尚未標準化。
性別差異
在這個薈萃分析中，我們注意到一個有趣的現象，那就是性別差異。在約40%的rct中，分配接受電痙攣和rTMS的女性多於男性[17,22,27,28]。此外，rTMS組的參與者比例更高與在ECT組中。這可能是由於患者的個人偏好，或TRD在女性中患病率較高。對性別差異的進一步研究將突出男性和女性之間反應率差異的重要性。
總之，TRD仍然是一個重大的臨床挑戰。根據文獻綜述，實際情況要複雜得多，可能ECT相對於rTMS的優越性隻適用於特定人群、特定條件。
總之，本綜述的研究結果表明，TRD仍然是一個重大的臨床挑戰。特定患者群體和研究設計的異質性使得直接比較這些療法更具挑戰性。現在迫切需要進行大規模的、有充分動力的研究，以得出明確的結論。
從以往的電痙攣研究中得知，從1940年至今，電痙攣得到了很好的複製，電極的放置和電刺激參數對電痙攣的療效有顯著影響。隨著FDA的批準，我們希望了解更多關於rTMS的安全性、耐受性、效率和治療TRD的潛力。此外，rTMS方法(如線圈放置、刺激強度和治療次數)應該更嚴格地標準化。如果經證實有效，rTMS將不僅為TRD患者提供一種重要的治療選擇，而且將為包括精神分裂症和焦慮症在內的其他精神障礙的治療提供一種重要的治療選擇。
盡管這些治療方法已經在TRD患者中進行了研究，但特定患者群體和研究設計的整體異質性使得直接比較這些治療方法更具挑戰性。現在迫切需要進行大規模的、有充分動力的研究，以得出明確的結論。
作者在報告中沒有利益衝突。
我們要感謝Vinay Kumar和Paras Chand對本文文獻檢索、編輯和校對的幫助。
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文章類型:研究文章
引用:Malik M, Kumari S, Doumas S, Afzal S, Manalai P，等。(2021)高頻左前額葉重複經顱磁刺激(rTMS)的臨床療效評價與電休克療法(ECT)治療難治性抑鬱症(TRD)。精神病學與心理健康雜誌6(1):dx.doi.org/10.16966/2474-7769.140
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