摘要

據報告，有精神疾病的兒童和青少年(兒童精神病人)住院的人數不斷增加，這仍然是一個公共衛生問題。一個特別重要的問題是，最初治療期間的住院時間是否會影響再入院和資源的使用。在這篇論文中，目的是調查住院治療的精神疾病兒童的住院天數和再入院之間的關係。研究的重點延伸到檢查不同診斷的住院時間是如何變化的，以及這種變化是如何影響1999年至2010年間患者的再入院。方法采用描述性統計方法，得到受試者工作特征(ROC)曲線，以住院時間為分析時間，計算曲線下麵積。停留時間分為前35天的7天增量，因此提供了以下停留時間類別:1-7天、8-14天、15-21天、22-28天和29-35天。一般來說，對於許多診斷，住院天數的減少並不是再入院的直接預測因素。然而，對於某些診斷，如飲食紊亂組，住院幾天可能預測再入院，如使用ROC時觀察到的曲線下的大片區域所示。有必要對住院時間進行前瞻性研究，以確定住院時間如何與預測再入院的其他因素相互作用。

關鍵字

兒童精神病患者;重新接納;住院時間

簡介

據報道，患有精神疾病[1]的兒童和青少年再入院的人數有所增加，這引起了公眾的一些關注。住院時間可能是幫助研究人員、心理健康或公共衛生從業人員解決一些問題和設計幹預措施的變量之一。beplay最新下载住院時間已被認為是那些涉及他人護理的人的利益變量，包括衛生服務規劃者、經濟學家和臨床醫生[2,3]。住院時間可能與醫療保健中的各種問題有關，包括服務的利用和管理以及資源的使用，其中可能包括成本[2-5]。住院時間的調查也可能是了解兒科精神病患者再入院過程的一個變量。在本文中，我們描述了在1999年至2010年期間觀察到的精神疾病兒童和青少年住院時間的變化，在本文中也被稱為兒童精神疾病患者，我們檢查了住院時間的變化如何與再入院過程的變化相關。

背景

住院治療是精神疾病治療的關鍵。每五名住院患者中就有一人與精神疾病有關，精神疾病占住院人數的很大一部分[6]。與精神疾病有關的住院時間經曆了巨大的變化，始於20世紀60年代的去機構化運動，該運動呼籲將精神疾病患者趕出機構。精神病床位開始減少，這導致長期護理減少，而對精神病患者的急性護理或急性床位增加[7]。精神疾病患者住院和再入院的人數也同時增加[6,8,9]。

再入院費用非常高，據估計，19%的醫療保險受益人在出院後30天內再次入院，每年花費約150億美元的衛生保健支出[10]。盡管心理健康治療支beplay最新下载出的增長率僅為6.7%，而所有保健支出的增長率為8%，但1986年至2003年期間，總支出從330億美元增至1 000億美元。

美國的醫院麵臨著降低治療成本，同時提高護理質量的壓力。要問的一個問題是，這種壓力是如何幫助提高護理質量，還是迫使醫院提供低效的治療方式?[12]。在處理兒童和青少年的精神疾病時，這種辯論尤其必要。眾所周知，一些精神疾病的慢性和急性需要住院治療，住院時間可能比其他疾病更長。費用和住院時間之間也可能存在關聯[4]，因此，精神科或精神病治療提供者有可能限製住院時間，以降低成本，這反過來可能預測更高的再入院率。

成本方麵的另一個困難是，醫院並不總是按收費獲得報銷，特別是對接受醫療補助的公共資助患者。為了支付他們的實際醫療費用，醫院收取更多的費用，而沒有保險的人最終支付的金額比有保險的人高[4,14]。這可能會導致沒有保險的患者由於無力支付多餘的費用而要求提前出院。

利用2000 - 2006年醫療保健成本和利用項目(HCUP)全國住院患者樣本(NIS)的數據，進行了一項調查，以確定ADHD作為二次診斷、住院時間(LOS)和費用之間的關係。與沒有ADHD的兒童相比，被診斷患有ADHD的兒童平均住院天數更長(1.71天，P=0.029)。雖然沒有統計學意義，但與沒有ADHD的兒童相比，ADHD兒童也花費了更多的錢(940美元，P=0.245)[15]。雖然研究報告了住院時間普遍縮短，但據報告，接受精神藥物治療的青少年住院時間更長[16]。目前還不完全清楚治療成本的社會和經濟影響是什麼。本研究僅調查了1990年至2010年住院時間與再入院變化之間的可能聯係。

方法

這項研究的參與者是3到17歲的兒童和青少年，他們是猶他州大學神經精神病學研究所的精神疾病住院患者。大學神經精神病學研究所是州和地區唯一公認的學術精神病學專科醫院，接受來自整個地區的轉診。為了遵守HIPAA規則，保護參與者受保護的健康信息，該研究獲得了猶他大學機構審查委員會的倫理批準。該研究是一項回顧性研究，不需要征得IRB批準的參與者的同意。調查人員沒有獲得關於有多少參與者是自願或非自願住院的信息。經IRB批準後，數據從猶他大學健康科學數據倉庫獲得。

這些參與者必須在1999年至2010年期間住院。任何住院時間超過365天的參與者都被排除在外。排除後，參與者總數為N=7,265，男童和女童幾乎平分。

本研究使用Stata 12統計軟件進行數據分析。通過計算簡單描述性統計，了解2000-2005年和2006- 2010年兩大類住院時間的變化。計算t檢驗以檢驗統計顯著性。利用敏感性和特異性理論，我們估計受試者工作特征(ROC)曲線，以確定曲線下的麵積。對ROC曲線進行分析，以確定在給定住院時間的情況下，我們是否能夠使用曲線下的麵積來正確預測患者出院後是否再次入院。對於ROC曲線，住院時間被分為住院前35天的7天增量，從而產生以下住院時間類別:1-7天、8-14天、15-21天、22-28天和29-35天類別。然後，研究人員檢查了再入院的變化與住院時間的變化，以尋找與不同診斷的任何可能的聯係，以及上述年份。

評估ROC和曲線下麵積(AUC)，分析單位為抑鬱障礙NOS、重度抑鬱障礙、雙相情感障礙、精神分裂症和藥物使用的LOS。一個好的臨床試驗是一個非常高的敏感性和特異性，曲線的頂點最接近圖的左上角。研究人員或提供者可能對ROC曲線有不同的解釋;然而，人們普遍認為，0.5的AUC產生的是一條筆直的對角線，這在臨床上是沒有意義的，而小於或等於0.75的AUC並不是很有用[17,18]。

結果

對於精神疾病，估計護理費用可能是一個困難的過程，涉及許多變量。然而，這一成本在很大程度上取決於住院護理的天數[4]，這在本文中稱為住院時間(LOS)。對LOS進行分析，以確定1999- 2005年和2006-2010年之間不同診斷的任何變化模式，並確定變化可能如何影響再入院。表1.1顯示了不同診斷的平均、中位住院天數。從2000- 2005年到2006-2010年，出院一年內再入院的總比例幾乎沒有變化，分別為22.56%和22.32%。再入院率的輕微變化(P=0.811)無統計學意義(P<0.05)。住院時間的總體變化也不顯著(P=0.226)，住院天數有減少的趨勢(表1.1)。飲食失調的人群，顯示出略有不同的趨勢是一個小樣本，2000-2005年n=32, 2006-2010年n=25。進食障礙的住院時間有輕微的增加，2000-2005年，平均住院時間為39天，再入院率為31.25%。2006-2010年，觀察到的平均LOS為15天，再入院率為16%。

表1.1:2000-2005年及2006-2010年的逗留天數(日數)
注意:除精神分裂症外，所有疾病的最低住院時間為1天，2000-2005年和2006-2010年分別為3天和2天。

利用再入院率和LOS繪製ROC曲線，曲線下大部分診斷麵積在0.412 ~ 0.563之間。所選少數診斷的曲線下麵積結果見表1.2。選取的少數曲線下麵積的診斷為:抑鬱症NOS, 0.412(95% CI 0.3658-0.45886);重度抑鬱症，0.4340(95% CI 0.40853-0.45947);雙相情感障礙，0.4987(95% CI 0.45408-0.54337);精神分裂症，0.5633(95% CI 0.44353- 0.64100);物質使用障礙，0.5423(95% CI 0.44353-0.64100)。對於所有診斷，1-7天住院LOS類別的患者正確指定的比例高於其他LOS類別(表1.2)。進食障礙的診斷在所有再入院類別的曲線下都有很大的區域，分別是30天、90天、180天和365天內再入院(圖1.1)。曲線下麵積分別為0.8375 (95% CI 0.76400-0.91100)、0.8375 (95% CI 0.76400-0.91100)、0.7763 (95% CI 0.66446-0.88818)、0.7912 (95% CI 0.68455-0.89776)(表1.3)。 Correctly specified percentages for sensitivity and specificity were also higher for eating disorders than any other diagnosis (Tables 1.2 and 1.3). Receiver operating characteristics (ROC) for eating disorders are shown in figure 1.1. According to these results, we cannot correctly predict readmission for most diagnoses based on length of stay. The group of eating disorders however has areas under the curve which are higher than 0.75, suggesting that we may be able to predict the readmission of pediatric patients with eating disorders within one year of discharge if we know the length of stay.

圖1:在1-7天、8-14天、15-21天、22-28天和29-35天以及出院365天內再入院時，住院前35天進食障礙的ROC曲線。

討論

不能預防所有患者的再入院，但有一些不必要的再入院是可以避免的[19,20]。這些可以避免的再入院被認為是對醫療保險支出的浪費，每年約為150億美元[19,21]。《平價醫療法案》(ACA)強調減少再入院和消除醫療保險支出中的浪費，並將減少對再入院數量高的醫院的醫療保險支付[19,20]。再入院量高的是出院後短時間內的再入院，通常表現為出院後30天內的再入院[21]。任何關於減少再入院和護理費用的討論都應包括住院時間的調查。這樣的討論尤其重要，在處理飲食失調等情況下也具有挑戰性，我們的研究結果表明，住院天數減少或住院時間縮短可能預示著再入院。

在這項研究中，再入院患者的比例沒有觀察到明顯的變化。在出院一年內，2000-2005年的再入院率為22.56%，2006-2010年的再入院率為22.32%(表1.1)。雖然統計上不顯著，但本研究的結果顯示住院時間縮短的總體趨勢(表1.1)。在一個非常強調降低成本的時代，提供者是否會提前讓病人出院，以減少住院時間，從而減少護理成本，這是值得懷疑的。

ACA尋求減少再入院的方法之一是通過財政激勵。從2012財年開始，ACA將開始使用30天再入院率指數來評估醫保支付。業績不佳的醫院第一年的償還額將減少1%，業績持續不佳的醫院到第三年償還額將減少3%[20]。到2015年，經濟處罰將擴大到附加條件;然而，它們將首先應用於心力衰竭、肺炎和急性心肌梗死[22]三種情況。ACA將要求衛生與公眾服務部(Department of Health and Human Services)提供質量改進項目，作為支持醫院的一種方式，並將向社區組織提供援助，這些組織與失敗的醫院合作，尋找減少再入院的方法[22]。目前尚不清楚ACA的這一推動是否會進一步縮短住院時間。

ROC曲線

大多數診斷的所有類別再入院的AUC小於0.75(表1.2)。在本例中，這樣的AUC表明LOS不是這些疾病再入院的預測因子。對於進食障礙，所有再入院類別，即出院後30、90、180和365天，AUC均在0.75以上(表1.3)。如此高的AUC表明，對於進食障礙，LOS確實可以用來預測再入院。結果顯示，2000-2005年隻有n=32例飲食失調，2006-2010年隻有n=25例。這個小樣本可能是因為飲食失調很罕見，而且很難治療。由於樣本量小，結果有可能出現偏差。如果飲食失調的樣本更大，結果可能會不同。

表1.2:住院時間是1999-2010年再入院ROC曲線的預測因子。
*麵積包括0.5無差線。

表1.3:1999-2010年飲食障礙再入院的預測因子ROC曲線。
*麵積包括0.5無差線

資源使用

住院時間與多種資源有關，包括但不限於護理費用[4,6]和精神病院的床位[7,23]。研究表明，在某些情況下，很難知道什麼情況先出現，例如，研究人員報告的一個案例中，焦慮症的發作可能先於物質使用障礙[24]。在這種情況下，估計特定疾病的住院時間或確定資源使用情況，如費用或意外的醫療和精神健康共病[25]的過程是複雜的。beplay最新下载在本研究中，我們隻調查了入院時的主要診斷。如果了解患者在雙重診斷或共病的情況下實際住院的時間長短，那麼關於住院時間長短與再入院的關係的研究結果可能會改變。當住院時間因雙重診斷或共病發生變化時，住院護理的資源使用估計也可能發生變化。需要進一步的研究來了解雙重和共病診斷如何相互作用影響住院時間和精神疾病兒童的再入院。

自信社區治療服務公司(ACT)的研究人員發現了一些成本節約。ACTs是每周7天、每天24小時提供服務的流動診所，配備多種專家，包括但不限於精神科醫生、心理學家和社會工作者。他們為社區中患有嚴重精神疾病和需要大量住院護理的個人提供服務[26,27]。以退伍軍人為目標的ACTs研究將使用ACT服務的人群定義為那些在過去12個月內有超過30天的精神健康住院天數或超過3次的精神疾病住院經曆的患者。beplay最新下载同樣值得注意的是，醫療補助計劃，這些服務的最大支付方，並不為非老年人的ACT服務買單。ACT服務據說可以省錢，因為它限製了那些經常使用精神科住院患者的住院天數。到目前為止，沒有跡象表明ACT服務已被嚐試用於兒童精神病患者。ACT作為一項隊列研究非常好，不需要等到患者有三次或三次以上的住院經曆，而是在觀察到症狀後立即登記。兒科患者的早期幹預可能會節省成本。如果在兒科精神病住院患者中采用ACT，也有可能減少住院天數，但仍然避免重複再入院。

優勢和局限性

這項研究最大的優勢是使用了涵蓋11年臨床數據的大數據集。多年的臨床數據對於探索住院時間的變化是至關重要的。這些數據都來自一個州的一個機構，盡管統一的數據輸入可能有好處，但很難將這項研究的發現推廣到不同州的所有精神科學術醫院。這項研究的重點是兒童或青少年在入院時的主要診斷。然而，在精神病學中，有可能一個人因一種診斷而住院，但在住院期間或出院時得到不同的診斷。沒有調查共病診斷的相互作用，可能改變任何結果。

結論

本研究通過對不同年份的比較發現，有精神問題的兒童和青少年的最大住院天數減少了。雖然觀察到的最長住院時間縮短了很多，但在有不同精神問題的兒童和青少年中，再入院情況隻有少量的增加或減少。飲食失調是一個例外，住院天數越少，患者再入院的可能性就越高。這些結果表明，無論哪一年，近四分之一的患者仍然會再次入院，這可能表明除了住院天數之外，還有一些因素可能是導致再次入院的原因。總體而言，在2000- 2005年和2006-2010年之間，住院時間和再入院率的變化沒有觀察到統計學意義。建議對住院兒童和青少年的治療實踐等其他變量進行進一步調查，以完全理解兒童和青少年再次入院的原因。這項研究中最重要的發現是，將所有精神疾病診斷結合在一起的兒童和青少年精神疾病研究可能不會產生有效的可推廣的結果。對於不同的診斷有不同的特征，對於個別的診斷可能有不同的再入院預測因素。研究人員可以通過獨立進行每項診斷來獲得更好的結果。另一項發現是，住院時間長短與預測兒科患者中大多數精神疾病的再入院率幾乎沒有關係。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Kagabo R, Hashibe M, Kim J, Kleinschmit K, Clark C等。(2017)兒童精神病患者住院時間與再入院的關係。精神病學和心理健康2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2474-7769.116

版權:©2017 Kagabo R，等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年10月19日

接受日期:2017年1月25日

發表日期:2017年1月31日