摘要

摘要目的:解決孕婦從急診室進入精神病院的過程。

案例介紹:一例22歲G3P0A2L0，孕14周女性，因情緒和精神障礙就診於急診室。她得到了"體檢合格證明"，被列入精神病院轉院名單。由於她的懷孕狀況，她在急診室呆了很長一段時間，並被第一家醫院拒絕。最後，她被送進了縣醫院。

結論:根據懷孕病人的懷孕狀態和生理變化(出現異常的實驗室或生命體征)，為懷孕病人獲得精神科住院許可可能很麻煩。谘詢內部精神科醫生，評估/治療醫療問題，記錄孕婦的實驗室值和生命體征的可接受範圍，這可能有助於為孕婦提供所需的精神方麵的幫助。

關鍵字

醫療間隙;排除標準;懷孕;精神科住院病人住院治療;精神緊急

簡介

精神病州立醫院的非機構化和社區外展項目的資金不足，導致監獄、監獄和急救部門(ED)的精神病患者大量湧入，這些部門幫助那些處於精神健康危機中的人[1]。beplay最新下载懷孕並不能使人對精神疾病免疫，孕婦和許多患有精神疾病的同齡人一樣，經常向急診科尋求幫助。不幸的是，急診科並不具備為許多精神病患者提供長期護理的能力。許多急診科甚至沒有精神科醫生來協助急診醫生(EP)在患者住院前穩定和管理患者的病情。此外，即使是那些幸運的急診科有內部精神科醫生幫助指導管理的急診科，在許多急診科看到的明亮的燈光、巨大的噪音和忙碌的活動也與安靜和受控的氣氛相去甚遠，這對我們的病人來說是最好的。為了將患者轉移到適當的住院環境以管理其急性精神危機，院方必須對患者進行醫學檢查，然後找到願意讓患者入住其病房的設施。在這篇論文中，我們利用一個案例例子來演示懷孕的精神病患者和他們的提供者在試圖確保進入精神病醫院時所麵臨的各種障礙。我們還提出了提供者如何在係統中工作以加快流程。

病例報告

22歲G3P0A2L0，懷孕14周(經超聲證實)，非裔美國女性，因在公共場合“裸露和怪異行為”被警方送往縣急診室。在急症室，她被發現沒有組織能力，尖叫著性欲亢進的言論，當她的行為升級時需要非暴力約束，她對急症室工作人員的口頭引導和限製設置沒有反應。據報道，她停藥一周，有多種精神病史，從不明情緒和精神障礙到輕度智力障礙。急診科的兩名精神病醫生對患者進行了評估，並建議入住精神病院，初步診斷為分裂情感性障礙。

住院精神病院在接收病人入院前一般都需要進行醫學評估。這有時被稱為“體檢合格證明”或“醫療穩定評估”。這些評估至少包括患者的病史和體格檢查，但通常也包括基礎實驗室、生命體征和基線水平的功能評估[2]。

在目前的病例中，我們的病人的病史受限於她的急性精神狀態。在檢查中，她被發現有輕度心動過速，但一旦她的躁動得到解決，她的心率就會恢複正常。化驗結果顯示輕度貧血(常見於懷孕期間)和低鉀血症，血量為2.8。她的鉀被補充了重複測試顯示正常水平為4.2。在糾正這些異常發現後，急診科醫生確定患者病情穩定，適合住院精神治療。她被列入轉院名單，她的診斷書副本被送到當地的精神病住院病房考慮。

該患者在縣急診科的住院時間超過15個小時，直到她被第一家看過她檔案的精神病院拒絕。每家精神病院都有自己的入院標準，這家精神病院需要院長批準孕婦入院。

在急診科住了35小時後，盡管她沒有任何需要住院產科的身體症狀，但沒有其他入院設施，所以她被送入縣醫院毗鄰的精神科。該案例說明了孕婦需要精神科住院的漫長等待時間，以及在開始住院程序之前不了解體檢合格要求的後果。

結論和討論

問題的範圍

幾項研究評論了懷孕患者的精神障礙，對於那些嚴重的情況，住院治療是必要的。2011年，美國有1.36億人次到急診室就診。其中，892 000人被轉移到精神病院。目前尚不清楚這些轉移患者中有多少是孕婦，迄今為止也沒有研究確定來急診科就診的孕婦中精神健康緊急事件的數量。也就是說，據估計，10-15%的孕婦患有精神疾病，特別是抑鬱症[4]。beplay最新下载

Khalifeh等人[5]分析了英國國家自殺和殺人秘密調查的精神疾病患者，他們的發現表明，沒有接受精神治療的抑鬱症患者圍產期自殺率更高。關於妊娠期躁鬱症和精神分裂症的數據就更有限了。一些研究發現雙相情感障礙在產後複發率很高(25-70%)[6,7]。對於那些在懷孕期間患有任何精神疾病的人來說，如果不及時治療，這種疾病會影響產前護理，從而對胎兒/新生兒和母親[8]產生負麵影響。

體檢合格證明:懷孕期間的特殊生理考慮

"體檢合格證明"一詞更準確地定義為體檢評估和病情穩定。這是一個過程，急診醫生通過客觀和主觀的證明，病人沒有緊急的醫療狀況，使他們無法在醫院接受精神衛生保健，而在醫療樓層會更好。beplay最新下载有人提議，該表格應包括對在另一家醫院接受病人護理的人的醫療診斷和管理/治療建議[9]。在考慮住院[1]之前，對患者的體檢合格沒有明確的共識，但通常每家醫院都要求這種“穩定性”包括正常極限生命體征(即收縮壓(SBP) 80-180，舒張壓(DBP) 50- 110)、全血細胞計數、基本代謝檢查、尿藥物篩查、尿妊娠試驗，偶爾還需要肌酸酐磷酸激酶試驗。接受治療的醫院還會對係統和身體檢查進行醫學審查，以排除可能出現精神症狀的醫療原因[9]。

懷孕伴隨著生理變化，這可能會給那些尋求精神病治療的人帶來問題。某些醫院自動排除孕婦，而其他醫院排除<20周、> ~ 32周或高風險孕婦(各種休斯頓排除形式)。通過正確記錄孕婦的正常值，可以促進入院過程。心血管係統的變化最明顯的開始於妊娠的前三個月，並在分娩期間再次上升。一般情況下，心排血量增加(增加血容量，降低全身血管阻力(SVR))或心率[11]會使心排血量大幅度增加。心率可增加每分鍾10-18次[11]。在妊娠早期，由於SVR[10]的降低，血壓通常下降10毫米汞柱，收縮壓和舒張壓在24周左右達到最低，[10]期恢複到非妊娠值。在體檢時，可能會聽到S3疾馳，低收縮期射血雜音，或更大的S2分裂，因為血流量增加[11]。在懷孕期間呼吸的變化是最小的，盡管氧氣消耗增加了30-50毫升/分鍾，但在呼吸頻率或體檢中不會發現重大變化[11,10]。

實驗室值可顯示代償性呼吸性堿中毒[11]。血液學上，血漿體積大幅增加，紅細胞體積增加，導致生理性貧血，紅細胞壓積[11]下降。妊娠期平均血紅蛋白(Hb)水平為11-12 g/dL，血紅蛋白低於11 g/dL者應進一步檢查有無貧血[10]。懷孕期間白細胞水平可能在5000 - 12000 /L之間，但可達到15000 /L[10]。由於升高和持續的雌激素水平，懷孕也增加了凝血能力，從而增加了血栓栓塞的風險，如果女性抱怨下肢疼痛[10]，就需要進一步檢查。妊娠期的依賴性水腫是正常的，特別是在晚期晚期。懷孕期間發現的其他變化包括尿頻增加、尿糖、肌酐(0.5-0.6 mg/dL)和血尿素氮(8- 10 mg/dL)輕微下降、反酸症狀、便秘、總堿性磷酸酶、膽固醇升高、餐後高血糖(由人胎盤乳原引起)和甲狀腺激素結合球蛋白[11]升高。

由於住院醫院的排除標準不靈活，產婦的正常生理表現可能會使病人無法得到"醫療許可"轉院。目前，還沒有對懷孕狀態的改變允許這些生理變化。除了如上所述的由於正常產婦變異而被排除在外之外，許多住院單位將妊娠(不論妊娠期或有無並發症)作為排除標準，使患者和醫生選擇的設施數量有限。

體檢合格證明:與精神病學有關

體檢/穩定過程可能很繁瑣，有人聲稱急診室的實驗室工作是不必要的，而且通常不會改變結果[12]。盡管如此，這些設施是入院過程和長期護理的把關人。精神病院有不同的能力(例如，內部的物理治療師)、人員比例、行政負擔甚至以前的經驗(例如，一個病人使用氧氣管自殺)。

不熟悉這一過程的ep應谘詢內部精神科醫生。如果EP無法接觸到精神科醫生，我們建議從每個當地住院設施獲取排除標準。在病人能夠被接受之前，預先了解特定設施的要求，將避免急診科拒絕體檢合格的病人的挫敗感，同時也最大限度地減少懷孕病人在急診科的住院時間。對排除標準的無知將不可避免地導致與長時間住院相關的成本負擔增加。行政幹事還必須了解可能的當地設施的行政負擔和標準，這往往反映人員配備的限製和培訓。了解這些限製將使EP能夠優先考慮將患者最初送入哪家醫院(表1)。

生命體征:血壓:體溫:呼吸:體重:
是的	沒有	排除標準
		病人被轉移主要是為了安置
		患者的初步診斷為智力遲鈍和/或發育障礙，而無精神症狀或診斷
		患者有酒精或藥物使用的初步診斷，沒有精神症狀的診斷
		因用藥過量住在重症監護病房(ICU)，出院後8小時內未恢複完全意識且VS不穩定的患者
		有身體疾病的病人，在有支持和監測的醫療設施中可能得到更好的治療
		有症狀的心血管和呼吸問題
		妊娠36周<20、>的孕婦和/或高危妊娠患者需要多於正常的產前護理
		需要護理人員維護的導管(弗利導管、進氣管、肝鎖、鎖骨下線、氣管造口管)和無法自理的患者
		持續靜脈治療，肝鎖，鎖骨下線，抽吸
		活動性肺結核或醫學隔離
		可能需要電或氧治療的醫療設備
		需要物理治療或康複服務的病人
		術後病人需要48小時的穩定生命體征和化驗值
		收縮壓>180或<80，舒張壓>110或<50
		糖尿病失控或糖尿病酮症酸中毒患者
		感染過程患者需要靜脈注射抗生素
		癡呆、譫妄、腦損傷或嚴重認知障礙
		患者不能獨立完成日常生活活動
		病人需要腹膜或腎髒透析
		實驗室異常:對乙酰氨基酚水平>100 mg/dL, WBC >15,000，體溫>101，血液酒精水平>180 mg/dL, CPK >1,500或>1,000，伴有體溫升高和肌肉僵硬
		需要血液、血小板或積極的腸外化療的患者
		開放性引流傷口，2-4級壓瘡，需要無菌設備或包裝
		病人需要1:1的看護
		有多次摔倒史或導致摔倒的情況的患者
		晚期疾病患者
		有暴力史的病人可能需要得到總醫療主任的批準

表1:精神科住院排除標準樣本(改編自各種排除標準樣本)。

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我們建議那些沒有精神科醫生幫助或無法獲得其住院單元的排除標準副本的ep患者，首先至少進行一次全血細胞計數、基本代謝檢測、尿藥篩查和妊娠檢測。我們還建議EPs糾正或解釋任何超出可接受範圍的實驗室值。例如，在患者的躁動得到控製後，重新檢測患者的白細胞計數，或在患者靜脈輸液後重新檢測患者的肌酐水平。

如果在這次檢查中診斷出新的妊娠，確認宮內妊娠位置、胎數、胎盤和胎兒心髒活動通過超聲(美國)是必要的。對於之前確認的宮內妊娠，建議使用胎兒多普勒超聲(正常120-160 bpm)對未存活的胎兒(<23周)獲得胎兒心音，或在分娩護士或產科醫生的幫助下通過非壓力測試(NST)進行胎兒監測。應該進行徹底的評估，評估潛在的高危產科參數(如子癇前期檢查是否有高血壓、蛋白尿或持續性頭痛;陰道出血的評估;排除宮產或宮頸胎兒早產)。對於可能出現分娩、高危發現或異常胎兒監護的妊娠，ep應啟動產科會診。將患者轉到急診科進行精神評估的產科醫生可以通過記錄妊娠位置、胎心音(FHT)、NST和任何其他特定的懷孕管理建議(如果入住精神科住院)來幫助促進這一過程。

產後早期甚至2年分娩後也被發現是精神病住院人數增加的時期，因此，ep應在其文件中仔細描述發現以及任何護理建議。根據醫院的不同，許多醫院還要求醫生之間討論患者的醫療狀況、化驗值和精神病住院的原因(圖1)。

圖1:精神科住院手續流程圖[1]。

懷孕病人的精神病學入院過程可能令人困惑，但這篇社論試圖澄清事件的順序，以加快護理。如果病人被第一家精神病院拒絕，專科醫生應試圖糾正原因。這可能是實驗室值的形式或澄清文件提交給另一家醫院。一些研究針對普通急診科人群的保險狀況和服務提供者感知的等待時間進行了研究[14,15]，但目前沒有數據專門針對尋求精神科住院的懷孕人群的等待時間。

基於提供者對入院過程的經驗，收集必要的實驗室，記錄醫療問題和他們的治療，解釋異常妊娠的價值/狀態，這些項目將對審查案件的人有利。對於那些多次被拒絕入院和/或在急診科住了很長一段時間的人，唯一的選擇可能是入住一個醫療樓層，同時進行產科和精神科服務谘詢。

雖然對懷孕的病人來說，沒有對他們的入院偏見是最理想的，特別是當有精神疾病時，在係統的範圍內工作將提高護理的效率和質量，直到做出改變。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Lee S, Tucci V, Moukaddam N, Worley AV, Shah A(2016)懷孕和幾乎被遺棄:醫療清理和住院精神科收治懷孕患者的多重障礙。精神病學與健康雜誌1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/jpmh.105

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出版的曆史:

收到日期:02年6月2016年

接受日期:04年7月2016年

發表日期:08年7月2016年