摘要

背景:急性呼吸道感染(ARI)和流感發病率的地區差異是蘇聯的實際流行病學問題之一。本研究的目的是評價關於前蘇聯各共和國急性呼吸道疾病流行病學活動的官方統計數據。

材料與方法:該研究基於蘇聯中央統計委員會(CSU SSSR)積累的關於研究地區急性呼吸道感染和流感流行病學活動的官方統計數據。

結果:立陶宛經常登記的流行病學活動最低。流行病學模式的穩定性使得將該問題定義為“立陶宛悖論”成為可能。立陶宛數據與白俄羅斯急性呼吸道感染地理分布模式的比較顯示出空間上的連續性:與立陶宛接壤的白俄羅斯赫洛德納地區是該國急性呼吸道感染發病率最低的地區。本文還討論了產生這種現象的可能原因。提出了兩個競爭模型:宗教(天主教信仰)的健康效應和基於區域免疫狀態特異性模型的曆史解釋。

結論:這一發現引起了人們對人與病毒關係研究的興趣。需要進一步的研究來確定社會和文化因素在急性呼吸道感染和流感流行病學中的保護作用。

關鍵字

急性呼吸道感染的流行病學活動;流感死亡率;結核病發病率;立陶宛;比較分析;文化因素

簡介

急性呼吸道感染(ARI)和流感流行病學活動的橫斷麵和縱向分析是有趣的，但在科學研究的實際實施領域是困難的。缺乏可靠和可比較的統計數據是實現跨國比較的主要障礙[1-3]。眾所周知，在不同國家登記的急性呼吸道感染和流感的指標在很大程度上取決於國家醫療服務的狀況、社會保障和保險製度，也取決於其他條件[4]，因此它們之間沒有可比性。由於這些原因，在蘇聯邊境和後蘇聯地區積累的關於急性呼吸道感染和流感流行情況的統計資料具有特殊意義。

蘇聯有一個高度標準化的傳染病監測和流行病控製係統;它占地麵積大，氣候和文化特征各不相同[4-7]。蘇聯政府模式提供了不同行政領土單位，以及前蘇聯各民族共和國急性呼吸道感染和流感的連續和統計上可靠的數據。

然而，多年來的工作並沒有得到適當的分析。蘇聯的流行病學研究是根據所有聯盟流感和急性呼吸道感染中心的支持基地提供的數據進行的，這些數據被放在大目錄中，但沒有對各民族共和國的數據進行適當的比較(由於蘇聯時期的數據保密)。

在與蘇聯時期有關的流行病學研究中，表明不同的因素對急性呼吸道感染和流感的區域分布負有責任，但城市化的作用或人際接觸的強度被認為是一個主導因素。這表明，城市化因素與氣候因素相加，可以解釋所有ARI和流感空間變異的2/3以上。同時，對曆史機製在區域免疫狀態形成中的意義(下文討論)做出了準確的結論。

在對急性呼吸道感染的區域差異進行研究的同時，還注意到在蘇聯，急性呼吸道感染和流感年發病率[6]有增加的總體趨勢。盡管城市化這一因素也可能與ARI發病率的長期變化有關，但對這一現象的解釋仍存在很大爭議。

蘇聯解體後，在一些新出現的獨立國家(例如烏克蘭和俄羅斯聯邦的一些地區)，對急性呼吸道感染和流感的流行病學監測質量越來越差，因此，在這種情況下，官方統計數據不適合進行跨國比較[8]。在白俄羅斯，以前的流行病學監測模式保留了其重要性，據估計，該國的急性呼吸道感染統計數據更為可靠。

這項工作的目的是比較急性呼吸道感染和流感流行病學活動在6個前蘇聯共和國的長期趨勢，並特別注意兩個鄰國——立陶宛和白俄羅斯。選擇1959- 1989年期間對所有六個共和國進行分析，選擇1959-2012年期間對立陶宛和白俄羅斯的流行病學趨勢進行比較。

材料和方法

數據:這項工作的依據是前蘇聯中央統計委員會(CSU SSSR)收集的關於1959-1989年期間前蘇聯各共和國急性呼吸道感染和流感年度發病率(每100萬人中的年度病例數)的官方統計數據。數據是根據衛生部關於各共和國感染疾病流行病學活動的年度報告編製的。

1990年以後急性呼吸道感染和流感的年度數據來自立陶宛統計部門和白俄羅斯共和國國家統計委員會的官方統計年鑒。

方法

通過研究各自國家的等級分布和長期趨勢，驗證了ARI和數據中的流感發病率和流感死亡率。數據中使用了每10萬人的比率。然而，由於沒有詳細的統計數據，不可能進行更準確和完整的跨國比較。因此，長期比較是一種更有成效的方法:它顯示了前蘇聯各共和國在可比情況下急性呼吸道感染發病率和流感死亡率的變化情況。計算了1959-1972年期間急性呼吸道感染和流感的年平均發病率。對蘇聯6個共和國急性呼吸道感染、流感發病率和肺結核發病率的排序進行了比較。

使用配對樣本檢驗和相關分析對立陶宛和白俄羅斯1959-2012年期間的年度數據進行比較。

結果

表1列出了前斯拉夫和波羅的海蘇維埃共和國的基本社會和人口指標。對急性呼吸道感染和流感年度流行病學活動的流行病學分布的連續分析必須在這一社會統計集的框架內完成。

來源:CSUSSSR(1959年數據)Itogi vsesouznoj perepisi naselenija 1959 goda。莫斯科:基督教社會聯盟,1962年。

表1:各民族共和國的社會和人口特征

表2列出了6個共和國急性呼吸道感染和流感發病率的平均數，以及1959-1972年期間下降幅度(第一欄)和1989年以前連續幾年的發病率分布情況。可以看出，在所有研究期間，立陶宛在急性呼吸道感染和流感流行病學活動的跨國比較中排名最低。與此同時，在另一極，在等級位置上有明顯的變化。在1959-1972年期間，俄羅斯聯邦排名最高，平均比率是立陶宛的2.5倍。但在1975年、1980年和1985年，與立陶宛相鄰的拉脫維亞高居榜首。

來源:鑒證組SSSR，年度報告

表2:急性呼吸道感染和流感發病率平均率(每100 000人)第2-5欄，1959-1972年期間(第一欄)，以及每個地區從高到低的排名位置

白俄羅斯的位置離立陶宛最近，但白俄羅斯的急性呼吸道感染和流感的平均發病率是立陶宛的1.8倍，而其他所有共和國的平均發病率比立陶宛高2個多時差。

將急性呼吸道感染和流感發病率分布的等級順序與各共和國的社會和人口數據進行比較(表1)，可以得出這樣的結論:城市化進程不應被視為導致發病率上升的主要因素。應該強調的是，它是用於解釋ARI和流感區域差異的最被接受的理論[4-7]。但在這種情況下，這種理論論證的潛力顯然是有限的。白俄羅斯的農村人口比例高於立陶宛:在1959-1976年，這一差距為6-8%，在1989年為3%。我們可以得出同樣的結論，當比較立陶宛和烏克蘭之間的城市化指數，特別是立陶宛和拉脫維亞，蘇聯時期結束。

眾所周知，急性呼吸道感染在兒童中的發病率高於成人:近50%的急性呼吸道感染病例發生在16歲以下的人群中。但兒童在人口中的比例不應被視為考慮病例分布差異的主要原因:急性呼吸道感染發病率最高的拉脫維亞的兒童比例最低。必須強調的是，1989年立陶宛和白俄羅斯的兒童(0-14歲)比例實際上是相同的。

支持城市化在形成共和國間空氣發病率差異方麵發揮主導作用的另一個論點是城市和農村人口數據的比較(表3)。立陶宛的排名順序在兩種情況下都是最低的。

來源:鑒證組SSSR，年度報告

表3:1966-1968年城市和農村人口急性呼吸道感染和流感的年平均發病率(每100 000人中的病例數)(每100 000人中的發病率)，從高到低。

典型的是，急性呼吸道感染發病率的地區差異通常與流感死亡率的差異相關(表4)。流感死亡率的排名順序在立陶宛和白俄羅斯最低，排在最近的位置。

來源:我的社會，我的社會，我的社會。基社盟的社會保障製度，1975年和1981年的社會保障製度。Goskomstat SSSR。m . Finansyistatistika 1990。

表4:6個蘇聯共和國流感死亡率(每100 000人)和排名下降:1973-1979年的平均死亡率(城市/農村)和1989年的死亡率(城市/農村和男性/女性)。

來源:Zabolewajemosc naselenia SSSR tuberliozom I smertnoscotnego.M。:MZSSSR, CNII tuberkulioza, 1981。Ochrana zdorovija訴SSSR。M.: Finansy I統計，1990年。

表5:1970-1989年蘇聯6個共和國肺結核發病率(每10萬人)的變化及其排名

值得注意的是，在2009年的大流行性流感中，鄰國之間的死亡率分布順序類似，但相差兩倍:立陶宛有23例死亡病例，死亡率(每100萬人)為0.6;拉脫維亞35 (1,6);愛沙尼亞19(1,4)，俄羅斯聯邦普斯科夫地區17(2,5)(5)。

社會文化和曆史模型在解釋急性呼吸道感染和流感發病率地理分布方麵的理論潛力似乎非常有限。當這個模型被用於社會結構脆弱的經典指標——結核病發病率時，它更合適。自1975年以來，波羅的海共和國的結核病發病率在該區域最低，因此立陶宛的發病率經常高於愛沙尼亞和拉脫維亞(表5)。值得注意的是，1970-1989年期間，白俄羅斯和波羅的海共和國的結核病死亡率下降率比俄羅斯聯邦和烏克蘭更明顯。

表2和表5的比較表明，可能用於結核病發病率區域格局的理論解釋邏輯並不適用於急性呼吸道感染和流感發病率的情況。這意味著每一種情況都有獨特的地理模式和特定的調節機製。也有可能提出，其中一些機製超出了科學方法的範圍。

下一步，將在立陶宛和白俄羅斯進行急性呼吸道感染和流感流行病學特征的比較分析。立陶宛和白俄羅斯在急性呼吸道感染流行病學活動和流感死亡率方麵的排名位置相近是采用這種方法的理由之一。

根據官方統計數據(1959-2012年)，在這兩個國家觀察到急性呼吸道感染和流感流行病學活動的線性動態趨勢(圖1)。

來源:CSU SSSR年度報告(1959-1989年);立陶宛統計部門和白俄羅斯共和國國家統計委員會統計年鑒，年度版(1990-2012年)

圖1:1959-2012年期間立陶宛和白俄羅斯急性呼吸道感染和流感的年發病率(每10萬人)。

在1959-2012年期間，立陶宛的AIR和流感發病率增加了2.4倍，平均每年增加2.16%，白俄羅斯的發病率增加了2倍，平均每年增加2.49%。

對於趨勢的描述，可以使用線性回歸模型。在立陶宛的例子中，公式是下一個:易= 7022 + 321 6西，其中坐標的起點為1959年，X為可變速度，等於一年。對應的白俄羅斯模型的線性回歸是易601 = 13210, 1 + 9西．

立陶宛模型的R平方係數為80，白俄羅斯的R平方係數為82，這意味著這兩個國家的ARI和流感流行病學活動變化的線性趨勢是可獲得的。

在整個時期內，立陶宛和白俄羅斯之間急性呼吸道疾病發病率的常規差異保持不變。白俄羅斯的死亡率每年都更高。白俄羅斯的平均比率為25249,6 (SD±7982,8)，立陶宛為1345,3 (SD±429,5)。白俄羅斯的年平均死亡率更高，達到了96.7%。用於年度數據比較的成對樣本檢驗顯示顯著性(p<0.0001)。

在蘇聯進行的流行病學研究表明，在一些地區之間，急性呼吸道感染的發病率有規律性的差異，但在不同地區的年度動態是相同的(2,3)。兩國ARI年度流行病學活動之間的顯著相關性證實了這一結論(r=0,93;p < 0.0001)。

發病率的空間變異-空間悖論

對白俄羅斯各地區之間急性呼吸道感染和流感發病率分布的分析表明，與立陶宛接壤的赫洛dna地區的發病率在全國最低，而維捷布斯克地區領土上的急性呼吸道感染發病率有明顯的東西梯度:該地區與立陶宛接壤的西部地區的發病率低於東部地區。1960-1972年期間，白俄羅斯各地區急性呼吸道感染和流感的平均發病率(每100 000人)次之:明斯克市40755人;維特伯斯克地區14135;Mahiliou地區13297;Homel地區13212;明斯克地區9179;布雷斯特9191區和赫洛德納6496區。白俄羅斯各地區提供的流感死亡率數據大體上重複了這種分布模式:赫洛德納地區的死亡率通常是該縣最低的。

發病率的時間變化-時間悖論

圖2顯示了1960-2011年期間立陶宛和赫洛德納地區急性呼吸道感染和流感的年度動態。1989年前後有兩個不同的時期。

來源:CSU SSSR(1959-1989年);立陶宛統計部門和白俄羅斯共和國國家統計委員會統計年鑒，年度版(1990-2012年)

圖2:1960-2011年期間立陶宛和白俄羅斯赫洛德納地區急性呼吸道感染和流感發病率。

在蘇聯時期(1960-1989年)，赫洛德納地區急性呼吸道感染和流感的年平均發病率較低，但1989年之後，兩極發生了變化，赫洛德納地區的發病率明顯上升。這些數據對獨立時期醫學統計的可靠性提出了質疑，強調了蘇聯時期統計數據的價值。

有一些證據可以得出這樣的結論:“立陶宛悖論”並不局限於立陶宛領土，而是表現在白俄羅斯的邊境地區。這些現象的特殊延伸為其理論解釋創造了額外的機會，使人們有可能考慮影響不同民族國家流行病學過程的一些共同病因。

討論

在過去幾十年裏，立陶宛和白俄羅斯的急性呼吸道感染和流感發病率均有明顯上升的趨勢。線性回歸模型可以描述這一趨勢。在不同的曆史時期:蘇聯時期和1990年之後的獨立時期，這種情況基本上是不變的。數據重複了以前在蘇聯不同地區注意到的急性呼吸道感染和流感發病率上升的趨勢[6]。

需要強調的是，1990年以後，在蘇聯所包括的一些國家，急性呼吸道感染和流感發病率的準確性明顯下降(例如在烏克蘭)[7]。

盡管急性呼吸道感染和流感發病率增加的趨勢早已為人所知，但對這一現象沒有任何可靠的解釋。先前提出的“城市化”模式有明顯的局限性，不應被視為主導的經濟發展模式。

在社會和經濟各不相同的鄰近國家，ARI流行病學動態趨勢的相似性證實了國家統計數據的可靠性。

因此，這些數據同時體現了兩種流行病學悖論:一種是“時間悖論”，表明盡管預防領域的複雜性，空氣發病率仍在增加;另一種是“空間悖論”，表明鄰近國家之間流行的區域差異是有規律的。

這些悖論是以什麼方式相互對應的?尋找問題解決方案最合適的方法和理論方向是什麼?研究成果如何應用於實際領域?這些問題和其他一些問題沒有答案，但它們表明了進一步研究的意義和必要性。

這項研究的主要問題還沒有答案。是什麼原因導致了ARI和流感發病率在立陶宛和鄰國之間的空間差異?

有幾個特征表明，這一現象並非計算錯誤的結果:蘇聯和1991年以後期間空氣空氣發病率地理分布的穩定模式，城市和農村人口分布的相似性，流感死亡率指數在這一區域模式上的重複，現象在空間上的連續性(表現為白俄羅斯邊境地區的低急性呼吸道感染流行病學活動)。

在討論過程中，考慮了人口和結構解釋的局限性。

考慮到斯拉夫共和國和波羅的海共和國之間結核病發病率分布的空間模式的差異，似乎有理由認為，可能導致這兩種疾病病例區域差異的社會、經濟和文化原因是不同的。

此外，很難提出某些環境或生態原因導致ARI的特定區域模式，這種模式隻在立陶宛和赫洛德納地區出現。同時，有證據表明ARI區域分化的原因是建立在人群基礎上的，而不是屈曲因子的特殊性。可以考慮某些耐藥性機製的功能，它們負責特定的流行病學模式。盡管繼續研究是有希望的，這將實現在人類學和社會文化的維度。

從18 - 19世紀社會學和人口學領域的經典著作(Sussmilch, Masaryk, Morselli，塗爾幹)開始，宗教被認為是與地區健康狀況相關的一個因素。最廣為人知的是塗爾幹關於天主教和新教社區自殺率差異的結論[10]。盡管存在許多爭議，但許多科學家認為宗教是預防自殺的有效因素之一。

在目前工作的框架內，重要的是應將宗教(精神生活)列入影響人口健康的一組因素。問題是:如何投射它在ARI流行病學領域的影響?有幾個方法上的局限性嚴重地使進一步的討論複雜化:例如，ARI流行病學活動性在更有宗教信仰的農村人口中較低，因此需要更精確的分析來區分。在蘇聯，宗教被正式稱為邊緣社會現象，這與宗教虔誠的影響存在一些矛盾。

然而，不可能忽視的事實是，立陶宛是蘇聯的一個單一的“天主教共和國”，而赫洛德納地區是白俄羅斯最“天主教的地區”。懺悔地理學與ARI流行病學活動的地理模式的這種對應關係可能被認為是一種偶然現象，但積累的關於宗教與健康之間多向關係的數據不能自動做到這一點，這種關係至少應該被考慮為潛在假設之一。

區域ARI流行病學活動與人口對天主教信仰的堅持之間的關係應同時考慮這幾個方麵。

首先，可能是一些心理和情緒因素在人群水平上的作用，增加了對感染的抵抗力。對天主教教義的堅持能夠提供一種特殊的情感平衡:“願主的平安與你同在”。越來越多的證據支持ARI發生的心理和社會心理影響，這為這一領域的進一步考慮提供了依據[11-14]。

相對於心理學和理想主義的解釋，這種關係可能有更多的唯物主義的理論背景。社會學研究表明，天主教比白俄羅斯主告的代表東正教表現出更嚴格的教會紀律:他們更定期地去教堂並參加彌撒[15-16]。從流行病學的角度來看，天主教群體的人際接觸頻率會更高，什麼會影響免疫狀態變化的過程，在流行和非流行時期都一樣。值得注意的是，做禮拜伴隨著親吻十字架，噴灑冬青水，接受洗禮。所有這些行為都促進了汙染。對天主教堂冬青泉水的研究顯示，那裏的微生物汙染程度很高。由此可見，定期去教堂做禮拜，積極參與聖餐，可以激發個體免疫係統的動員，促進人群免疫特異性保護因子的出現，增強了疫情時期對感染的抵抗力。因此，基督的這句話——“入口之物，不致使人不潔淨……”除了其精神意義外，也可能有具體的生理解釋。

盡管這一假設有一些吸引人的地方，但其理論背景確實很脆弱，但其對個人和人群健康的實際意義可能超過明顯的理論局限性。目前討論範圍內的一些限製特別令人感興趣;21世紀初，立陶宛的自殺率高居世界前列。在這種情況下，“生態謬誤”可以被認為是一種合適的輔助解釋。

作為一種競爭，應該被認為是一種假設基於特定的生理免疫係統在兩個群體。值得強調的是，病毒在人群中的入侵過程沒有嚴格的時間框架，因為實際的流行病學特征已由“人口的曆史組成免疫狀態”[18]規定。在民族曆史領域和對區域免疫狀態的進化過程的調查中，立陶宛悖論的解決方法意味著什麼?

立陶宛的種群與白俄羅斯北部地區的種群具有相似的遺傳、形態和生理特征[19,20]。這種相似性是中世紀早期居住在這一地區的古斯拉夫和波羅的海部落之間長期的種族間接觸和相互作用的結果。若幹研究討論了在白俄羅斯健康狀況和死亡率的空間分異中形成南北梯度的種族和遺傳成分的可能作用[21]。

免疫遺傳機製在病毒與宿主相互作用中的重要性目前被廣泛討論，同樣的機製有可能確定ARI和流感的流行病學活性水平[22-24]。因此，從邏輯上說，在流行期立陶宛和赫洛德納地區的人群中存在共同的免疫遺傳保護性因子，對ARI的耐藥性負責。

然而，這個假設看起來甚至比之前的更弱。它有一係列的反對意見:首先，在白俄羅斯的維捷布斯克地區和拉脫維亞的ARI發病率很高，或者在那些在曆史和基因上與立陶宛人密切相關的人群中。

結論

顯然，ARI流行病學活動指標的多因素成因是問題解決的主要障礙，但這並不是拒絕進一步嚐試的理由。似乎討論的材料在ARI流行病學領域產生了更多的問題，而沒有給出任何實際的解決方案。然而，其中一個結果是，在實施的限製，單方麵的方法和脆弱性的理論結構似乎從未退縮。

理論解釋的困難隻強調立陶宛現象對ARI流行病學和流感發病率的意義。沒有對獨特的流行病學事實的正確解釋，我們就推遲了解決主要流行病學問題的視角。進一步的研究必須基於不同的理論和方法立場，必須提供多方位的機會。其中一個方向是對立陶宛的統計數據進行詳細分析，但這種數據的獲取一般受到限製。另一個方向是研究與立陶宛接壤領土的流行病學特征。

利益衝突

作者聲明，這篇文章的發表不存在利益衝突。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Kondrichin SV, Razvodovsky YE(2016)急性呼吸道感染和流感流行病學中的立陶宛悖論:它是文化和精神闡釋的領域嗎?J pharmaceutical Anal Insights 1(3): doi http://dx.doi.org/10.16966/2471- 8122.110

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出版的曆史:

收到日期:2016年2月04

接受日期:06年4月2016年

發表日期:2016年4月11日