摘要

背景和目的:兒科設置和相關的小質量藥物配藥提供了一個服藥錯誤的機會，可導致兒童的嚴重後果。在沒有單位劑量的臨床環境中，兒科用藥的風險更大，這是巴基斯坦等發展中國家的常見情況。為解決小兒用藥差錯問題，本文采用問題解決的方法。

方法:兒科用藥錯誤的臨床問題分析和解決方案是通過三個步驟的係統過程得出的:首先檢查用藥錯誤的案例，然後回顧文獻以確定兒童用藥錯誤的原因，然後與兒科護士、護士管理人員和護士教育工作者進行非正式討論，在將病例示例與已發表的文獻和護士意見進行比較時征求他們的意見。

結果和結論:兒科用藥差錯的主要原因是護士缺乏知識、培訓不足、工作量大、注意力分散和兒科用藥程序複雜。文獻回顧和護士討論表明，通過向護士提供正確的兒科用藥技巧信息，可以減少兒科護士用藥錯誤的發生。結果表明，需要更好地將護理理論與護理臨床實踐相結合。

關鍵字

用藥錯誤;兒科設置;兒科護士;理論實踐的差距

簡介

在當今新興技術的世界中，在改善醫療保健的提供和質量方麵已經取得了重大進展，包括確保從藥房配藥到護士在床邊給藥的正確劑量的藥物提供單位劑量係統。然而，在發展中國家和較小的衛生保健係統中，藥物類型和劑量通常由護士選擇、計算和管理。用藥差錯是常見的問題和不幸的發生。在兒科環境中，用藥錯誤的風險同樣很大。

在巴基斯坦，一項針對一家私立三級保健醫院的兒科、內科、外科、產科和婦科部門的研究顯示，整體用藥錯誤率為5.5%，其中1.9%是護士犯下的。關於用藥錯誤，文獻報道，幼兒是最脆弱的群體，因為他們對藥物錯誤或反應的初始症狀的溝通能力有限，而且與成人相比，他們的體重比例更不具備“緩衝錯誤”的能力[2,3]。國際文獻綜述表明，在所有護士中，剛畢業的護士發生用藥錯誤的風險最大[4-6]。

每家兒科醫院都容易出現用藥錯誤。在巴基斯坦，大多數醫院沒有單位劑量，兒科用藥錯誤的風險非常高。在巴基斯坦的兒科環境中，經常觀察到剛畢業的護士犯或瀕臨犯用藥錯誤。為了確定用藥錯誤的原因並提出解決方案，我們開始了文獻綜述，隨後與不同管理級別的護士進行了非正式討論，包括在兒科和新生兒護理環境工作的新畢業生、兒科護士經理、護士長、病例經理和護士教育工作者。為了分析兒科護士用藥錯誤的問題，我們以觀察到的臨床案例為例，以文獻為指導，然後由專家護士和管理人員進行審查，以得出最終建議，以分離出錯誤的原因。

臨床案例示例

場景# 1:一名患有充血性心力衰竭(CCF)的三歲兒童，由母親帶往三級醫院接受靜脈插管。經評估，患兒靜脈導管完全堵塞，呈紅色。在靜脈插管入院48小時前，該兒童已從社區醫院出院，服用了糖漿Lasix和靜脈抗生素等藥物。在插管和進一步評估之後，這位母親透露，她按照社區醫院護士的指示，將糖漿Lasix放入了靜脈。當那位護士被聯係並詢問糖漿Lasix的給藥途徑時，這位新畢業的護士說她之前唯一的經驗是注射Lasix。

場景# 2:在藥物準備過程中，一名剛畢業的注冊護士準備用葡萄糖酸鈣稀釋靜脈抗生素。當這名剛畢業的學生被攔下並詢問她使用葡萄糖酸鈣的原因時，護士說她無法區分安瓿水和安瓿葡萄糖酸鈣，因為這兩種藥物看起來很相似。

場景# 3:一名剛畢業的護士準備了每5毫升250毫克的撲熱息痛糖漿，而不是處方中每5毫升125毫克的撲熱息痛糖漿。當被問及她的行為時，護士回答說，她認為所有的撲熱息痛糖漿的強度都是一樣的。

場景# 4:止吐藥是由藥房發送的，說明其路徑為靜脈注射，這是通常遵循的成人。這位新手護士正準備通過靜脈注射給藥，但偶然的機會，她決定從一位有經驗的護士那裏確認稀釋效果。結果，她知道藥物隻是指的通過兒科病人肌肉內注射，如果要給通過靜脈注射，病人就會出現感染性休克。

案例場景與文獻分析

所有三種兒童用藥錯誤場景對兒童都有潛在的不良後果。仔細研究上述場景就會發現，錯誤發生在準備和管理級別。錯誤是由於使用了錯誤的劑量、途徑和劑量。文獻顯示，劑量、路徑和時間錯誤是兒科用藥中最常見的用藥錯誤[1,2,7,8]。除了對兒科患者的健康產生不利影響外，這些錯誤可能會導致患者及其家人的沮喪、無力和憤怒。用藥錯誤中遺漏和幾乎遺漏事件的具體情況反映了護士提供的保健服務質量下降，而護士在道德上有義務向患者提供安全、高質量和道德上健全的護理。

根據上述情況，解雇這些護士對改善情況可能沒有太大影響。在巴基斯坦，兒童發病率和死亡率很高，家庭需要提供高質量護理的有效和高效的兒科保健專業人員。迫切需要實事求是、批判地解決，找出和消除用藥差錯的根本原因。

在查閱文獻並與兒科護士、護士經理和護士教育工作者討論該問題後，確定的可能導致新手兒科護士用藥錯誤的因素如下:

複雜的過程

用藥錯誤的主要原因之一是兒童藥物的準備和管理過程的複雜性。與其他臨床領域相比，兒童藥物管理的一些複雜性是:小單位劑量的藥物計算;年齡差異和每體重劑量;相同名稱藥物的劑量差異，如撲熱息痛糖漿;使用先進的注射泵和電子設備;提取微量劑量的稀釋工藝;提供不同途徑的藥物;以及在給藥過程中對小嬰兒的處理。其他一些研究也支持這樣的觀點，即不常見和複雜的藥物製備和給藥增加了用藥錯誤的機會[2,9,10]。

知識空白的

另一個導致錯誤的原因可能是兒科護士新手的知識差距。情景顯示護士承認他們不熟悉兒科藥物、劑量和途徑。其中一個案例示例場景顯示，護士無法區分相似的藥物，即20毫升安瓿中的葡萄糖酸鈣和10毫升安瓿中的注射水。一項針對注冊護士新手的研究顯示，新手護士對程序的不熟悉往往會導致不良事件和錯誤[11]。其他幾項研究發現，在準備、給藥、輸液泵操作和藥物知識方麵的知識缺乏和空白是新手和有經驗護士出錯的最常見原因[5,8,10]。在巴基斯坦的一家三級護理醫院進行的一項研究也報告了三級護理醫院的護士在藥物適應證、藥物相容性、副作用和計算機醫師命令輸入(CPOE)係統方麵的知識差距，導致錯誤[1]。

差距在訓練

兒科護士新手在知識上的差距和缺乏初級水平的能力表明可能的培訓差距，需要最高水平的行動和承諾。文獻強調，訓練中的空白是潛在的情況，可能導致藥物錯誤[10]。

在分析巴基斯坦兒科環境中剛畢業的護士用藥錯誤的潛在原因時，發現了護士學校一級的培訓和醫院護理教育部門培訓方案一級的差距。在回顧兒科護理課程時，確定的關注是在整個三或四年的本科課程中一次性教授兒童健康護理課程。據分析，該課程對護生有4周(20天)的臨床經驗。在這20天中，2天專門用於教授兒科技能，其餘18天用於在兒科設置的臨床經驗。在整個臨床經驗輪轉期間，學生有兩到三次機會在患者身上運用他們的藥物治療技能。此外，除了兒科課程，沒有其他臨床課程涵蓋兒科藥物治療。另一個令人擔憂的問題是，在整個項目中教授的藥理學課程對成人藥物和劑量計算給予了更多的權重。因此，課程的主要差距可以被視為兒童組成部分的權重小於成人的課程內容。

同樣，在醫院護理教育服務層麵的差距是，為入職護士開設的用藥技能模塊中沒有開設以專科為重點的用藥教學模塊。這表明選擇兒科專業的應屆畢業生沒有為他們的專業領域提供單獨的藥物模塊。在醫院實習的第一年，初級護士將接受兒科管理團隊和醫院護理教育部門為期兩周的兒科基礎護理課程。然而，在這一課程中，相對於藥物劑量計算、外觀藥物、考慮到護士已經在他們的護理培訓和入職培訓項目中學習了藥理學，動手實踐兒科用藥技能。因此，護士學校和醫院的護理教育服務在入職培訓和實習計劃期間的這些差距被兒科護士經理、護士長和兒科護士很好地強調了。

工作負載

在單位一級，另一個確定的原因是新護士的工作量。這是一個普遍的觀察，在三個月的試用期，臨床護士導師指導剛畢業的護士，在最初的幾周監督他們的藥物。之後，考慮到人員短缺，希望應屆畢業生護士能夠自己管理病人護理區。換句話說，新手護士應該負責20-25名兒科患者的所有藥物治療。此外，新畢業的護士必須為病人提供除藥物治療外的所有治療。此外，在晚班和夜班，新護士被期望處理緊急情況和管理緊急藥物。緊急情況增加了出錯的機會。文獻也支持多重責任和工作量問題會導致用藥錯誤[1,10]。

分散注意力

另一個導致用藥錯誤的原因是兒科環境中的幹擾。例如，護士的語音尋呼非常常見。另一個問題是在藥物準備地點分散注意力，因為這個房間包含了工作人員的儲物櫃。冰箱和微波爐也放在藥品區。此外，病人陪同人員經常到用藥區尋求用藥護士的幫助。用藥護士也被分配到病人護理;因此，在呼叫鈴或轉移病人的命令的情況下，給藥護士必須停止藥物準備和關注的情況。文獻也強調了注意力分散是藥物錯誤最常見的原因之一[5,12,13]。

解決問題的策略

根據上述分析，培訓差距和工作場所脆弱性被確定為新手護士最關注的領域，因此提出以下解決方案:

彌合課程理論與實踐的差距

由於培訓差距被認為是最受關注的問題，建議的解決方案是確保當前的兒科護理學生課程與實踐為基礎的問題一致。彌補兒科課程準備-實踐差距的一個可能的解決方案是在準備新護士的兒科教師和在衛生保健係統工作的有經驗的兒科護士之間建立夥伴關係。這種合作方式可以在現有學時內使兒科課程變得豐富和實用。“教育者”和“實踐夥伴”之間合作的重要性已被強調為更好地適應新護士的關鍵解決方案[14]。文獻進一步分享，“實踐和學術都不能單獨完成過渡，但他們一起可以提高患者護理的質量和安全”[14]。

由於目前在本科課程中開設的護理課程以成人調解管理為主，因此，有必要在藥理學課程中增加兒科用藥管理和技能內容。該策略將使護生認識到成人和兒童藥物劑量計算的差異。另一個彌補理論與實踐差距的策略是將安全和風險管理方法納入護理課程。關鍵的好處是，學生將能夠識別和發展與用藥錯誤相關的風險洞察力。為了支持這一觀點，文獻綜述強調了在臨床教學和護理課程中灌輸和整合質量和安全內容的必要性[14,15]。

創新教學策略

另一個解決辦法是在兒科護理課程的現有學時內和在新手護士的指導方案中采用創新的教學策略。目前，在護理學校和護理服務部門，教授藥物和其他技能通過基於實驗室模擬，然後要求學生在技能評估時進行演示。學生演示技能對教授技術是有效的，但演示不會評估批判性思維或解決問題的技能。因此，教學策略的創新可以是引入基於案例的學習，向學生提供兩到三個臨床案例導向的問題，並要求他們想出解決方案並相應地執行技能。期望這一策略將使學生通過使用批判性思維和問題解決方法[16]來整合概念和對場景做出反應。為了支持這種基於實驗室的模擬練習的有效性，一項針對47名初級兒科學士學位學生的試點研究顯示，提供基於案例的場景使護理學生顯著提高了對臨床錯誤的認可度[17]。

此外，建議在醫院護理教育服務科的藥物劑量計算教學中也可以引入教學策略的創新。在這樣的醫院教學部門，可以給學生布置概念性和計算性的應用題，而不是簡單的基於數學的計算，這樣可以使研究生護士滿足臨床情況的需要。此外，預計這一策略可以增強學生的批判性思維，並將幫助他們解決在臨床環境下複雜的藥物計算問題。在支持這一觀點的同時，文獻強調了通過促進護生關鍵技能和基本算術技能的教學的重要性和臨床效果[18]。

開設高級兒科臨床選修課

作為一個案例例子，發現了由兒童藥物的複雜性和對兒童藥物的不熟悉所導致的錯誤，護理學校可能的解決方案是查看成人和兒童臨床成分之間的不平衡。為此，可以像成人健康護理的先進概念課程一樣，在本科最後一年開設以兒科護理先進概念為基礎的臨床課程作為選修課程。這樣做的好處是，它將使護理學生獲得經驗，並掌握兒科臨床技能，包括用藥技能、CPOE係統的操作等。文獻還強調了通過保證長時間的臨床實習和讓學生進入CPOE係統以幫助他們提高臨床技能[15]來提高學生在臨床環境中的接觸的重要性。人們認為，這門臨床課程將使剛畢業的護士能夠理清成人和兒科客戶在臨床實踐中的主要差異。

在入職階段介紹兒科用藥模塊

考慮到初級兒科護士在用藥能力方麵的差距，可以向醫院的初級兒科護士提供以兒科和新生兒用藥為重點的模塊，作為必修的入職教育的一部分。在入職階段，該策略可促進兒科護士新手對兒科藥物的最新進展的知識。在醫院入職培訓期間，隨著進一步的用藥指導，通過進行基於兒科用藥的能力測試來評估新護士的能力同樣重要。文獻中的引用強調，能力測試可以識別在臨床環境中存在用藥錯誤風險的護士[19]。

利用初級保健團隊(PCT)的護理模式

用藥錯誤分析表明，試用期工作量增加是導致用藥錯誤的原因之一。因此，為了糾正這一問題，兒科臨床設置可以采用PCT護理模式[20]。該模式在許多發展中國家被使用，並已被證明在減少新手護士用藥錯誤方麵是有效的，因為根據該模式，工作是根據許可證、經驗和指導需求分配的[20]。文獻進一步表明，通過該模型，護士得到從新手級到勝任級[20]的持續支持和指導。這表明在我們的臨床環境中實施這樣的模式可以有助於新手護士向合格護士的成功過渡，並可以確保降低風險和質量保證。

推廣報告用藥錯誤的文化

對該主題的討論表明，用藥錯誤在新手護士中並不罕見，隻有當病人受到傷害或有人觀察到錯誤時，此類事件才會被報告。文獻表明，護士經常因為害怕受到紀律處分而不報告用藥錯誤[1,21]。因此，由於少報，似乎不存在用藥錯誤。因此，建議在護理教育、入職及在職督導階段，必須推廣用藥差錯報告文化。文獻證明，此類錯誤的匿名報告促進了一種安全文化，有利於員工士氣和患者安全[4,12,22,23]。最重要的是，這樣的報告將幫助護士管理者和護士教育者改進係統。

減少環境幹擾

考慮到環境幹擾是導致兒科用藥錯誤的原因之一，可能的解決方案是促進團隊方法，同時確保每次分配一個任務，並分配一個單獨的區域進行藥物準備。考慮到用藥錯誤的可能性，國際上這類事情是普遍的做法，並已被證明是有效的[12,13]。人們認為，通過確保減少環境幹擾，可以增加所有護士的安全用藥準備和給藥。

建議

建議將風險管理和安全促進的內容納入護理課程，特別是兒科課程，因為這一舉措將使新手護士掌握安全用藥和識別危險行為的能力。建議將兒童藥物劑量計算納入兒科理論課程和所有藥理學課程，使用的藥物劑量計算應用題應具有邏輯性、批判性和抽象性。之所以提出這一建議，是因為這將使新護士能夠證明初級水平的能力，以微小的藥物劑量計算。此外，還建議在入職培訓計劃中，應包括針對兒科護士新手的兒科用藥模塊和能力評估測試。其基本原理是，它將篩選出那些有出錯風險、需要進一步支持用藥技能的護士。此外，該模塊將使新手護士獲得經驗的複雜性質的兒科用藥技能。還建議兒科課程應每兩年修訂一次，修訂時應確保護士教育工作者和護士臨床醫生之間的合作關係，因為這將有助於彌合兒科教育的理論和實踐差距。

結論

本文介紹新生兒和兒科護士新手用藥差錯問題。對該問題的分析表明，用藥錯誤對患者、其家屬和醫療保健係統具有嚴重影響。對情況的分析顯示，可能導致用藥錯誤的原因包括:程序複雜、缺乏足夠的知識、培訓差距、工作量增加和注意力分散。為促進新畢業護士安全用藥技能的實施，從護理學校、護理教育服務機構和兒科單位層麵提出了七項解決方案。

仔細觀察所提出的解決方案表明，護士教育工作者和護士臨床醫生之間的合作方法是必要的，以使兒科教育與當前的實踐設置的需求相一致。分析了護理教育與培訓必須采用有效、創新的教學策略，如模擬、案例場景、藥物計算抽象應用題等。為了克服新生兒和兒科護士新手用藥錯誤的問題，需要在兒科護理教育中彌合理論和實踐的差距。同時也認識到護理學校和護理教育服務的作用對於培養初學兒科護士的初級臨床能力同樣重要。

參考文獻

1. Khowaja K, Nizar R, Merchant RJ, Dias J, Bustamante-Gavino I，等(2008)巴基斯坦卡拉奇一所三級護理大學醫院的藥物錯誤跟蹤和報告係統方法。臨床風險管理4:673-679。［Ref。］
2. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, McKeena KJ, Clapp MD等(2001)兒科住院患者用藥錯誤與藥物不良事件。《美國醫學會雜誌》285:2114 - 2120。［Ref。］
3. Gonzales K(2010)用藥錯誤與兒科人群:文獻的係統檢索。兒科護理雜誌25:555-565。［Ref。］
4. 無名氏(2004)犯了醫療錯誤?告訴每一個人!急診護士雜誌30:467-469。［Ref。］
5. Benner P, Sheets V, Uris P, Malloch K, Schwed K等人(2002)護理差錯的個體、實踐和製度原因:一種分類。J Nurs Adm 32: 509-523。［Ref。］
6. Saintsing D, Gibson LM, Pennington AW(2011)新手護士與臨床決策:如何避免錯誤。中華護士管理雜誌19:354- 359。［Ref。］
7. Ross L, Wallace J, Paton J, Stephenson T(2000)英國兒科教學醫院的用藥錯誤:5年的操作經驗。Arch Dis Child 83: 492-497。［Ref。］
8. Sears K, Goodman WM(2012)兒童用藥錯誤嚴重程度增加的危險因素。健康政策8:109-126。［Ref。］
9. Fortescue EB, Kaushal R, Landrigan CP, McKenna KJ, Clapp MD等(2003)預防兒科患者用藥錯誤和藥物不良事件的優先策略。兒科111:722 - 729。［Ref。］
10. 計程車K，巴伯N(2003)靜脈用藥錯誤的原因:一項民族誌研究。衛生保健12:343-348。［Ref。］
11. Ebright PR, Urden L, Patterson E, Chalko B(2004)關於新手護士險些與不利事件情境的主題。J Nurs Adm 34: 531-538。［Ref。］
12. Clifton-Koeppel R(2008)護士現在可以做什麼來減少新生兒重症監護室的用藥錯誤。新生兒和嬰兒護理評論8:7282。［Ref。］
13. Pape TM, Guerra DM, Muzquiz M, Bryant JB, Ingram M，等(2005)減少護士服藥期間注意力分散的創新方法。中華高等教育雜誌36:108-116。［Ref。］
14. Sherwood G, Drenkard K(2007)護理教育中的質量與安全課程:與實踐現實相匹配。護士展望55:151-155。［Ref。］
15. Day L, Smith EL(2007)將質量和安全內容整合到急症護理的臨床教學中。護士展望55:138-143。［Ref。］
16. Baldwin KB(2007)星期五晚上在兒科急診科:在課堂上進行模擬練習以促進臨床推理。護士教育32:24-29。［Ref。］
17. Lambton J, O 'Neill SP, Dudum T(2008)模擬作為兒科課程中的臨床兒科學教學策略。臨床模擬護理4:79-87。
18. Weeks KW, Lyne P, Torrance C(2000)學生書麵用藥劑量錯誤:對臨床療效的威脅和對新方法的需要。診所護士4:20 -29。［Ref。］
19. 傑克遜，卡索夫J，卡薩維斯L，霍夫梅斯特R，麗塔馬(2003)提高標準和保持在那裏。J Nurs Adm 33: 134-135。［Ref。］
20. Batcheller J, Burkman K, Armstrong D, Chappell C, Carelock JL(2004)患者安全的實踐模式:有經驗的注冊護士的價值。J Nurs Adm 34: 200-205。［Ref。］
21. Ulanimo VM, O’leary K, Connolly PM(2007)護士對用藥錯誤原因的認知和報告障礙。J護士護理資格證22:28-33。［Ref。］
22. Abstoss KM, Shaw BE, Owens TA, Juno JL, Commiskey EL等(2011)在重症監護室通過同時進行文化和係統層麵的幹預，提高用藥錯誤報告率，同時減少傷害。BMJ Qual Saf 20: 914-922。［Ref。］
23. Suresh G, Horbar JD, Plsek P, Gray J, Edward WH，等(2004)新生兒重症監護醫療差錯自願匿名報告。兒科113:1609 - 1618。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Hirani SAA, Farlane JM(2016)巴基斯坦兒科和新生兒護理機構新手護士用藥錯誤:問題分析和建議解決方案。兒科新生兒護士2(1):doi http://dx.doi。org/10.16966/2470 - 0983.110

版權:©2016 Hirani SAA等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2015年7月21日

接受日期:2016年1月18日

發表日期:2016年1月26日