兒科和新生兒護理-科學

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減少新生兒戒斷綜合征住院時間的最佳做法:Finnegan評分工具和基於線索的喂養

克裏斯汀R加西亞＊艾米J Jnah德西M Newberry

美國格林維爾東卡羅萊納大學護理學院

*通訊作者:克裏斯汀·加西亞，東卡羅萊納大學護理學院，郵政信箱55號，阿諾德維爾，佐治亞州，電話:216-375-9228;電子郵件:Garciakr14@students.ecu.edu


摘要

背景:新生兒戒斷綜合征(NAS)是嬰兒在分娩時宮內接觸成癮藥物突然停止後表現出的生理和神經行為戒斷症狀的組合。芬尼根評分工具(FST)是一種用於確定戒斷嚴重程度的臨床評估工具。由FST產生的分數被用於調節阿片類藥物治療。嬰兒的藥物治療時間和住院時間與精確和一致的FST管理直接相關，並與嚴格的斷奶協議。

目的:本文的目的是為嬰兒喂養計劃的FST管理提出最佳實踐建議。

發現:研究表明，基於證據的臨床實踐指南(CPG)支持的正確應用FST和嚴格遵守斷奶協議是NAS成功治療的最重要的。對文獻的徹底回顧顯示，沒有證據表明最佳實踐的時間，嬰兒的FST評分相對於他們的喂養計劃。

含義為實踐:製定以喂養為基礎的FST給藥指南，可能促進NAS治療，減少住院時間和醫療成本。

研究意義:需要進一步的研究來評估cpg，並啟動質量倡議，關注NAS住院管理相關的質量、安全和成本。

關鍵字

新生兒禁欲綜合症;阿片類藥物;芬尼根評分工具

簡介

宮內接觸母體攝入的合法或非法藥物會使新生兒有發生新生兒戒斷綜合征(NAS)的風險。NAS是嬰兒在出生時突然停止藥物接觸後所表現出的一種生理和神經行為症狀的組合。雖然可卡因和其他興奮劑、苯二氮平類藥物和選擇性5 -羥色胺再攝取抑製劑(SSRIs)已被涉及，但NAS最常發生在分娩前使用阿片類藥物的情況下[1,2]。胃腸道、呼吸、自主神經和中樞神經係統以及產後適應的關鍵調節中心[3]受到影響。患有NAS的嬰兒通常需要住院5天或更長時間，經常需要阿片類藥物治療。

對NAS的嚴重程度評分通常使用Finnegan評分工具(FST)完成。該工具幫助臨床醫生確定非藥物幹預是否足以減輕阿片類藥物戒斷的影響，或是否需要藥物輔助以確保最安全的戒斷阿片類藥物成癮。營養飼料是一種非藥物治療，用於所有能夠攝入腸內營養的新生兒，平均每天給予6至8次。這個間隔非常接近於評分和評估戒斷嚴重程度的推薦間隔。FST被廣泛認為是評估戒斷嚴重程度的最佳實踐。營養飼料被廣泛認為是新生兒營養的金標準。盡管如此，它們還沒有被認為是評估新生兒戒斷反應的協同最佳實踐。因此，本文的目的是回顧證據，並討論將發育適宜的營養喂養與NAS評分相結合來評估NAS的嚴重程度的好處。

流行病學

超過1.16億美國人，包括懷孕女性，報告慢性疼痛並接受阿片類藥物作為藥物治療，這一做法估計每年花費醫療係統560 - 6350億美元[4,5]。據報道，在一些州，開具和配發管製藥物處方的發生率比10年前增加了400%，這與阿片類藥物濫用和出生時對附表II管製藥物上癮的嬰兒同時增加直接相關[2,6-8]。根據美國疾病控製與預防中心的數據，僅在2010年，處方的阿片類藥物就足以讓每個美國成年人每4小時服用5毫克氫可酮，連續服用30天[2,7]。

在2000年到2009年期間，美國產前阿片類藥物的使用增加了四倍多，而且發生率還在繼續上升。2009年全國藥物使用和健康調查報告稱，4.4%的15至44歲孕婦承認最近使用過非法藥物，由於產婦報告不足，這一百分比可能低估了真實比率[1,10]。

大約50%到95%的吸毒婦女所生的嬰兒會患上NAS，在2012年，幾乎每小時就有一個嬰兒出生時對合法或非法物質上癮[2,11]。

醫療保健的成本和負擔

每年有80萬到100萬嬰兒出生在懷孕期間使用藥物的婦女，其中50%到95%的接觸阿片類藥物的嬰兒會發展成NAS[11,12]。根據停藥的嚴重程度，NAS治療的持續時間從6天到8周不等。2009年，健康新生兒[2]的平均住院時間為16.4天，而典型的住院時間為48-72小時。NAS的管理是複雜的，需要專門的護理和醫療護理，主要發生在昂貴的新生兒重症監護病房(NICUs)而不是新生兒托兒所。2009年，估計有7.2億美元的醫療保健支出用於照顧患有NAS的嬰兒，其中大部分費用由州醫療補助計劃[2]承擔。

影響嬰兒

產婦濫用藥物與貧窮、保健利用減少、精神疾病、營養不良和遭受暴力有關[12]。缺乏支持性環境與不良妊娠結局相關，如早產和低出生體重。患有NAS的嬰兒發病率增加，包括體重增加不良、呼吸問題、喂養困難和癲癇發作[2]。NAS的長期住院(LOS)延長了母嬰分離，加重了本已脆弱的二元關係，並易於形成功能失調的聯係。這些嬰兒經常暴露於持續的、產後的母親吸毒和不適應的育兒做法[14]。產前接觸藥物的兒童的智力似乎受到照顧者互動質量的影響，有研究表明NAS嬰兒在行為、認知、語言和成就方麵存在長期困難[15,16]。

NAS管理

自20世紀50年代以來，社會各階層已認識到嬰兒產前接觸阿片類藥物和隨後上癮的問題。NAS的表達是多因素的，在症狀的類型和強度上有很大的變化。此外，隨著各種非法藥物的流行和新類別的藥物(如SSRIs)的開發和引入產科，NAS的圖景正在迅速發展，領先於研究。盡管關注和幾十年的研究，關於NAS的治療仍然存在知識和實踐的差距。即使有重要的醫療保健和社會動機，缺乏全麵的、標準化的最佳實踐來評估和治療NAS滯留和當前的治療策略已無法減少這些嬰兒的LOS在過去十年。

用Finnegan評分工具(FST)評價NAS

2012年，美國兒科學會(AAP)發布了一份聲明，建議使用標準化評估來評估和指導NAS[1]的管理。FST是一種臨床評估工具，用於確定產前暴露於阿片類藥物[19]的嬰兒表現出的戒斷症狀的嚴重程度。美國兒科學會承認FST是評估新生兒戒斷嚴重程度的金標準，是美國使用最廣泛的工具[1,20]。由FST生成的評分用於確定單獨的非藥物治療是否足以管理NAS或啟動、調節和停用藥物治療。嬰兒的治療時間和住院時間主要取決於準確和一致地使用FST。

盡管FST很受歡迎，但使用起來很有挑戰性。它的定義對用戶來說可能很模糊，而且經常存在觀察者間的低可靠性[21]，因此充滿了主觀主義色彩。通常情況下，獨立觀察者對工具上的項目有不同的定義和解釋。Lucas和Knobel[11]報告說，如果沒有充分的培訓和教育，該工具的應用是不一致的。FST的給藥不正確和觀察者之間的可靠性差，導致嬰兒斷奶時間延長、阿片類藥物治療暴露時間延長和出院延遲[9,21,22]。

治療

對高危嬰兒的護理評估和評價是驅動NAS管理和治療相關決策的基礎。護理人員觀察和護理撤離的嬰兒時，根據FST評分開始治療。治療可以是非藥理學的，也可以是藥理學的。非藥物措施，如繈褓、營養哺乳或皮膚對皮膚護理，應是所有情況下的首選，因為它們容易接受，較便宜，較少爭議，並與縮短LOS[23]有關。由床邊護士和家屬發起的非藥物幹預旨在鼓勵最佳營養和減少外部刺激。提供一個安靜和黑暗的環境和發育結構化護理是至關重要的。輕柔的處理和有位置的繈褓可以減少自動刺激，減少哭泣，促進更持久的睡眠。應注意不要打亂嬰兒的自然睡眠-覺醒循環[23]。患有NAS的嬰兒通常由於喂養功能失調而體重增加不佳，由於睡眠間隔中斷和過度活動而熱量消耗增加。治療的一個主要目標是保存能量; sustaining the infant in a relaxed and calm disposition promotes successful feeds and consistent weight gain. Kocherlakota [23] expresses the importance of staying alert to early signs of irritability and intervening with comfort measures to soothe the infant in order to break the cycle of irritability, excessive crying, poor feeding and sleep loss.

基於線索的喂養是一種以嬰兒為驅動的模式，可以根據嬰兒的發展需求量身定製飼料，並注重[25]質量。根據嬰兒的提示提供飼料，當嬰兒表現出飽腹感[26]時結束。線索喂養提供了一種個性化的喂養方法，尊重嬰兒獨特和不斷變化的需求，最大限度地減少壓力，是成功喂養的關鍵組成部分[27]。喂食線索是嬰兒與照顧者互動的一種手段;加強信任和聯係，提供安慰。

對非藥物措施(如線索喂養和安靜的環境)產生抗藥性的戒斷需要藥物治療。藥物治療的開始使LOS呈指數級增長，常常造成母嬰分離;對跨專業醫療團隊的需求增加[28,29]。因此，準確和一致的使用FST是必不可少的，以避免不必要的藥物治療的開始和由此產生的慢脫機和增加的LOS。

床邊護士主要管理和生成FST評分，並據此做出管理和治療決策。這個護士驅動的過程依賴於準確的分數。FST的設計是動態的，這意味著評分應該包括在3-4小時間隔內發生的所有戒斷症狀，而不是出現在單個實例[21]上的症狀。

不幸的是，臨床醫生每隔3 - 4小時開一次FST評分間隔，床邊護士在提供營養喂養之前完成FST評分。該莊園的FST管理不能促進對嬰兒個人需求的適應，也不是基於證據的[30]。這種做法破壞了嬰兒的自然睡眠-蘇醒周期，也否定了充分休息和線索為基礎的飼料的相當大的好處，因此完全避免藥物治療的機會。為了推進NAS護理，需要一種基於證據和實用的方法來使用FST，其中包括個性化的嬰兒喂養計劃。

Kolcaba的舒適理論和NAS

根據Katharine Kolcaba的舒適理論[31]，舒適是護理的直接和理想結果。護理被定義為評估患者的舒適需求，實施護理幹預，然後評估幹預後患者的舒適度的過程。Kolcaba[31]指出，如果與之前的基線相比，患者的舒適度得到了提高，那麼護理幹預就是成功的。舒適理論支持最佳實踐，提供了定義患者舒適結果的方法，減少NAS症狀和縮短醫院LOS。

最好在一個理論框架內開發最佳實踐，以促進對派生數據的分析和解釋。將護理理論作為支撐臨床實踐的手段是有意義和相關的。這將優先考慮周到、全麵和循證方法，這是在對數據進行批判性評估時，試圖推進護理實踐[32]所必需的。此外，護理理論對於護理作為一門專業的發展是必要的。

NAS患兒可通過喂養的非藥物護理幹預給予安慰。目前NAS管理和治療的主流包括預定的、固定的3-4小時間隔的護理評估和FST NAS評分。采取護士驅動的幹預措施以控製不適，並監測嬰兒緩解。治療的目標是減輕不適和症狀的程度，證明了穩定或降低的FST分數隨時間的推移。將FST與線索為基礎的喂養相結合，作為NAS患兒的一種舒適措施，可能會導致較低的FST得分，提供較少阿片類藥物接觸的最佳管理，並降低LOS[22]。

實踐與研究的考慮

症狀管理執行的不一致將禁止對NAS[20]患兒進行循證護理。2014年俄亥俄州的一項大型研究表明，使用與嚴格的斷機指南相關的標準化治療方案，可縮短阿片類藥物接觸時間和LOS[22]。為了優化高質量的護理提供，必須製定和實施護理人員應用FST的臨床實踐指南(CPG)[30]。這將有助於闡述已經存在的主要關注NAS識別和治療的cpg。cpg應以證據為依據，融入FST管理教育，包括針對嬰兒個體和發育性喂養需求的具體護理方法，並將芬尼根評分與基於線索的喂養結合起來。

為了開發基於證據的cpg，必須對FST與基於線索的喂養配對的結果進行重點研究，並在文獻中傳播。大多數已發表的關於NAS嬰兒喂養的研究都檢查了飼料的內容，並強調將促進母乳喂養作為最佳實踐[33-35]。關於FST與基於非藥理學線索的腸內營養飼料聯合使用的文獻很少。因此，治療方案主要忽略了個別嬰兒的喂養計劃和腫塊NAS新生兒與其他新入院需要標準化的每3 - 4小時喂養計劃。這就喪失了基於線索的飼料對不一定需要高度控製的喂養方案的人群的顯著好處。目前還沒有關於FST與即興、線索為基礎的給藥結合的結果及其對評分、治療需求和LOS的影響的研究。對於NAS嬰兒的喂養時間沒有明確的最佳實踐，但是確定這個及時問題的答案可以給新生兒、家庭和醫療保健係統帶來顯著的質量和安全效益(表1)。

結論

新生兒禁欲綜合征是一種日益嚴重的流行病，造成了顯著的社會和經濟代價。由於多因素原因和缺乏循證治療措施的複雜性，管理要求很高。NAS的評估和管理存在顯著的可變性，這阻礙了循證實踐，導致次優治療，並可能延長住院時間。很明顯，需要進行研究，以支持有關嬰兒喂養的最佳做法。研究應指導製定基於證據的、護理具體的、管理FST的實踐指南，以解決NAS嬰兒的個性化喂養需求。

表1:護理專業人員和專業間素質改進團隊的未來研究思考

的利益衝突

所有作者(主要作者和共同作者)都已閱讀並批準了本文的提交，並為工作的實質做出了貢獻。沒有什麼利益衝突需要披露。沒有作者在這篇文章的主題中有任何商業利益，也沒有以撥款、藥物、設備或任何其他來源的形式向作者提供財務或物質支持。

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文章類型:評論文章

引用:Garcia KR, Jnah AJ, Newberry DM(2016)減少新生兒戒斷綜合征住院時間的最佳做法:Finnegan評分工具和基於線索的喂養。兒科新生兒護士開放獲取2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-0983.108

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出版的曆史:

  • 收到日期:2015年12月22日

  • 接受日期:2016年1月06

  • 發表日期:2016年1月16日