摘要

作品簡介:在接受乳突切除術的病人中會發生眩暈。本研究采用靜態體位造影術，研究慢性中耳炎患者在行上、下乳突管壁切除術前後的平衡狀態。

材料與方法:50例慢性中耳炎患者，無明顯的前庭功能障礙，納入前瞻性病例對照研究。其中25例行乳突管壁上切術，其餘行乳突管壁下切術。術前通過計算機靜態體位儀進行平衡評估，術後間隔1個月、3個月和6個月進行重複。所有患者均采用“感覺相互作用與平衡改良臨床試驗”平衡儀，分別在牢固麵睜眼、牢固麵閉眼、不穩定麵睜眼和不穩定麵閉眼4種情況下測量平均體位搖擺速度。

結果:接受乳突管壁上段切除術的患者，術前、術後1個月、3個月和6個月的平均體位搖擺速度均低於在相同時間間隔內接受乳突管壁下段切除術的患者。p值<0.005，差異有統計學意義。兩組術後數值均出現錯亂，但6個月後恢複正常。

討論:與術前相比，椎管上壁手術和椎管下壁手術的COM患者術後均存在明顯的隱匿性前庭功能障礙，6個月後可能發生代償。靜態體位照相客觀地測量體位穩定性，其結果可以用圖形和數字記錄。

關鍵字

平衡;姿勢描記;運河牆上下;平衡平台;平衡過濾網;姿態搖擺速度

簡介

身體平衡需要感覺和運動係統的複雜整合，才能精確地維持穩定的姿勢或協調的運動。個體體位障礙的發生是由於本體感覺、前庭或視覺的改變，這會導致平衡問題並幹擾生活質量[1]。

理想情況下，需要對每個半規管、胞囊和球囊中的受體進行特定的功能測試，以進行全麵的前庭評估。然而，由於所有五個前庭器官共同控製和維持平衡，三個檢測角加速度，兩個檢測線性加速度，很難開發和利用具體的測試來分別評估每個器官。此外，很難設計出進一步評估右耳前庭係統與左耳前庭係統的對比測試，以及/或將一隻耳朵中的一個前庭器官與另一隻耳朵中的同一個前庭器官進行分離。盡管有這些障礙，一些試驗已經開發並用於鑒別診斷前庭疾病。

計算機化靜態和動態姿態成像技術的出現使經典的前庭係統測試更加完整。計算機姿態描記術是一種多感官平衡評估，包括兩項主要測試，即感覺組織測試(SOT)和運動協調測試(MCT)。SOT電池量化了一個人在一個或多個不準確或缺乏感官輸入的情況下保持直立姿勢的能力。MCT電池提供個體對擾動反應時間的信息。測試在一個叫做平衡平台的平台上進行，並在平衡篩選器中觀察。

慢性中耳炎(Chronic otitis media, COM)定義為持續3個月以上的中耳炎症過程，以不可逆的組織改變伴或不伴鼓膜穿孔和慢性耳漏[2]為特征。由於中耳感染產物、細菌內毒素和酶通過圓窗膜遷移到內耳液體，或乳突炎引起的骨炎對內淋巴囊發育和血液供應的影響，或通過疾病引起的外側半規管瘺管，引起內耳強烈的炎症反應，部分COM患者出現眩暈。

COM有兩種類型:粘膜性和鱗狀。在藥物治療使耳部幹燥後，通常采用鼓室成形術來處理黏膜COM。耐藥病例不易幹燥，需要乳突切除術。在這些病例中，行上管壁乳突切除術(CWU)以去除肉芽組織和/或肥大的粘膜，並通過氣道通氣實現腹腔通暢。鼓膜修複與聽骨鏈重建同時進行。鱗狀上皮性乳突癌總是需要手術治療，無論是上管壁或下管壁乳突切除術。手術方法的選擇取決於膽脂瘤的程度、聽力狀況、咽鼓管功能、乳突氣腫程度、是否有並發症以及對側耳的情況。對於後天性膽脂瘤，繼發於鼓膜收縮袋，局限於上鼓室和上腔，中鼓室粘膜和乳突空氣細胞狀況相對良好的病例，CWU乳突切除術是首選方法。對於膽脂瘤範圍較廣、後管壁糜爛、可能隨訪不良、不願進行第二次手術、耳朵複雜和隻有聽力的耳朵，首選CWD乳突切除術。

接受乳突切除術的COM患者術後常有不平衡、頭暈或眩暈的病史。乳突切除後形成的乳突腔在解剖學和生理學上都不能令人滿意。它不僅與腔內的慢性耳液有關，還與手術中暴露半規管或操縱中耳小聽骨引起的眩暈有關[3]。

考慮到目前對計算機姿態成像技術應用的研究不足，本研究采用靜態姿態成像技術，確定CWU和CWD乳突切除術的COM患者術前平衡狀態，並驗證兩組患者術後平衡狀態存在差異的假設。

材料與方法

研究設計

本前瞻性病例對照研究於2014年10月至2016年9月在印度武裝部隊三級護理醫院耳鼻咽喉頭頸外科進行。獲得機構倫理委員會的批準。本研究共納入50例患者，年齡在13至50歲之間，患有鱗狀上皮性COM。沒有性別偏見。其中25例行CWU乳突切除術，其餘25例行CWD乳突切除術。兩組患者術前1次、術後1個月、3個月、6個月分別采用計算機靜態體位儀進行平衡性評估。

納入和排除標準

無明顯前庭功能障礙的鱗狀上皮性COM患者納入研究。排除具有以下特征的患者:

1. 顱內並發症
2. 既往有耳部手術史
3. 急性眩暈或明顯的前庭功能障礙
4. 前庭鎮靜治療
5. 影響視覺和本體感覺功能的障礙
6. 前庭功能障礙的任何主要原因
7. 耳毒性藥物的攝入
8. 糖尿病
9. 周圍神經病變
10. 梅毒。

方法

使用預先設計的形式表記錄來自個別患者的相關信息。詳細記錄了曆史。進行了耳鼻喉科評估，最終診斷為鱗狀上皮性COM。在征得知情同意後，術前和術後在平衡平台上通過靜態體位儀進行平衡評估(圖1)。所有患者均使用平衡管理係統(NeuroCom System Version 9.0 (NeuroCom International Inc.， Clackamas, Oregon, USA)進行感官相互作用和平衡改良臨床測試(MCTSIB)平衡篩查。完整的MCTSIB係統包括靜態平台、集成壓力傳感器、數據采集係統和用於姿態數據分析的內置軟件應用程序。

圖1:在平衡平台上使用平衡篩選器進行測試

MCTSIB在四個測試條件下測量姿勢搖擺:

1. 條件一:當病人站在一個堅實的表麵，並保持眼睛睜開
2. 病症二:病人站在堅硬的地麵上，閉上眼睛
3. 病症III:患者站在有泡沫墊的不穩定表麵上，雙眼睜開
4. 條件IV:患者閉著眼睛站在泡沫墊不穩定的表麵上

受試者被要求赤腳站在靜力板(尺寸為18 × 18英寸)的傳感平台表麵，雙腳與先前確定的標記對齊，與腳的尺寸相對應。他們被要求站直，手臂沿著身體兩側，在整個記錄期間不動。在每位患者中記錄上述四種情況的三次試驗，每次持續10秒。四種試驗條件下的評價參數確定如下:

1. 在條件1中，所有的感覺係統(視覺、體感和前庭)都能保持平衡。
2. 在條件II中，視力已被移除。患者必須依靠體感係統和前庭係統來維持平衡。
3. 在第三種情況下，體感係統受損。病人必須利用他的視覺和前庭係統來維持平衡。
4. 在條件IV中，視力已被移除，體感覺係統已受損。病人現在必須主要依靠前庭神經的輸入來保持平衡。

當參與者(a)在閉眼狀態下睜開眼睛(b)從兩側舉起手臂(c)失去平衡並需要人工協助以防止摔倒時，測試終止。

平均體位搖擺速度由軟件計算(度/秒)，取每個條件下三次試驗的平均值。在我們的研究中，我們注意到患者依靠前庭功能維持平衡的條件IV的平均體位搖擺速度值。比較兩組患者術前、術後1個月、3個月、6個月的平均體位搖擺速度值。

統計分析

進行描述性統計分析，計算平均值和標準差。在組內分析中，我們使用配對t檢驗來尋找術前和術後平均體位搖擺速度值的差異。對於組間分析，我們使用非配對t檢驗來比較CWU和CWD乳突切除術。顯著性水平設置為5%，即p值<0.005被認為顯著。采用SPSS (Statistical package for social sciences) 20.0版本進行統計分析。

為了確定每種手術類型術後6個月的平均體位擺速相對於術前值的變化，我們還使用普通最小二乘(OLS)回歸分析來最小化因變量(平均體位擺速)的觀測值與預測值之間的平方和。它還有一個額外的優勢，即允許合並其他協變量，如年齡和性別，從而允許進行多變量“調整”分析。OLS回歸為相關自變量(時間)生成一個係數，該係數表示與我們的因變量(平均體位搖擺速度)相關的差異大小(術前與術後6個月之間)。采用STATA統計軟件包進行統計分析。

為了比較CWU和CWD手術術前和術後6個月平均體位搖擺速度的相對差異，我們使用了“差異-無差異”回歸分析策略，其中我們比較了術前記錄的平均體位搖擺速度值的差異(時間=t₀)和術後6個月的記錄(時間=t₆)相對於CWD手術。這個策略實際上是求t的差值₀和t₆每種手術類型以及CWU和CWD手術之間的後續值(第一次差異的差異)。它是通過時間(t)的交互項來指定的₀t₆)與手術類型(CWU, CWD)。此交互項的係數(表7中為手術後6個月* CWD手術)提供了興趣的平均差中差估計。采用STATA統計軟件包進行統計分析。

結果

以下是本研究的觀察結果:

平均年齡(年)

在50例鱗狀細胞癌患者中，25例行CWU, 25例行CWD乳突切除術。CWU乳突切除術患者的平均年齡為38.6歲，標準差為10.160;CWD乳突切除術患者的平均年齡為37.7歲，標準差為9.800。CWU和CWD乳突切除術患者的平均年齡差異無統計學意義，p值為0.821(非配對t檢驗)，見表1。

集團	數量的患者	年齡(年)		假定值
			SD
華盛頓大學	25	38.6	10.160	0.821
慢性消耗病	25	37.7	9.800

表1:接受CWU和CWD乳突切除術的鱗狀上皮性COM患者的平均年齡(年)。

CWU和CWD乳突切除術術前平均體位擺動速度

在50例鱗癌患者中，25例CWU乳突切除術患者術前平均體位擺動速度為2.076°/秒，標準差為0.163;CWD乳突切除術患者術前平均體位擺動速度為2.188°/秒，標準差為0.103。cwu和cwd乳突切除術患者術前平均體位搖擺速度差異有統計學意義，p值為0.005(非配對t檢驗)，見表2。

集團	數量的患者	平均體位搖擺速度(度/秒)		假定值
		的意思是	SD
華盛頓大學	25	2.076	0.163	0.005
慢性消耗病	25	2.188	0.103

表2:接受CWU和CWD乳突切除術的鱗狀上皮癌患者術前平均體位搖擺速度的比較

CWU乳突切除術患者術前、術後1個月、3個月和6個月的平均體位搖擺速度

在接受CWU乳突切除術的患者中，術後1個月的平均體位搖擺速度為2.544°/秒，標準差為0.189;術前與術後差異有統計學意義，p值<0.001(非配對t檢驗)。術後3個月平均體位搖擺速度為2.212°/sec，標準差為0.136;術前與術後差異有統計學意義，p值為0.002(非配對t檢驗)。術後6個月平均體位搖擺速度為2.104°/sec，標準差為0.137;術前與術後差異無統計學意義，p值為0.514(非配對t檢驗)，見表3。

參數	接受CWD手術的鱗狀上皮性COM患者(n=25)				P值
平均體位搖擺速度(度/秒)	術前		術後1個月
	的意思是	SD	的意思是	SD	< 0.001
	2.188	0.103	2.676	0.158
			術後3個月
			的意思是	SD	< 0.001
			2.380	0.106
			術後6個月
			的意思是	SD	0.110
			2.236	0.105

表3:CWU乳突切除術患者術前、術後1個月、3個月、6個月平均體位搖擺速度的比較

CWD乳突切除術患者術前、術後1個月、3個月和6個月的平均體位搖擺速度

在接受CWD乳突切除術的患者中，術後1個月的平均體位搖擺速度為2.676度/秒，標準差為0.158;術前與術後差異有統計學意義，p值<0.001(非配對t檢驗)。術後3個月平均體位搖擺速度為2.380°/秒，標準差為0.106;術前與術後差異有統計學意義，p值<0.001(非配對t檢驗)。術後6個月平均體位搖擺速度為2.236°/sec，標準差為0.105;術前與術後差異無統計學意義，p值為0.110(非配對t檢驗)，見表4。

參數	接受CWD手術的鱗狀上皮性COM患者(n=25)				P值
平均體位搖擺速度(度/秒)	術前		術後1個月
	的意思是	SD	的意思是	SD	< 0.001
	2.188	0.103	2.676	0.158
			術後3個月
			的意思是	SD	< 0.001
			2.380	0.106
			術後6個月
			的意思是	SD	0.110
			2.236	0.105

表4:CWD乳突切除術患者術前、術後1個月、3個月、6個月平均體位搖擺速度的比較

亞組分析中平均體位搖擺速度

亞組分析發現，在接受CWU乳突切除手術的鱗狀上皮細胞癌患者中，術前和術後1個月、3個月和6個月的平均體位搖擺速度分別為2.544°/秒(標準差為0.189)、2.212°/秒(標準差為0.136)和2.104°/秒(標準差為0.137)，而在接受CWD乳突切除術的患者中，術前和術後1個月，3個月和6個月時分別為2.676°/sec，標準差為0.158、2.380°/sec，標準差為0.106和2.236°/sec，標準差為0.105。CWD乳突切除術患者與CWU乳突切除術患者相比，兩者值較高，差異有統計學意義，p值<0.005(表5)。

表5:在接受CWU和CWD乳突切除術的COM患者中，術前和術後1個月、3個月和6個月的平均體位搖擺速度的比較

手術類型對平均體位擺動速度的雙變量回歸結果

CWU手術的雙變量OLS回歸結果顯示，與術前相比，術後6個月隨訪時的平均體位搖擺速度增加了0.028度/秒，但這一增加沒有統計學意義(p值為0.523)。在多元回歸框架中調整性別和年齡後，這些結果保持不變。

在CWD手術中，與術前相比，術後隨訪6個月時平均體位搖擺速度增加了0.048度/秒，但這一增加沒有統計學意義(p值為0.117)。與CWU手術的觀察結果相似，在多元回歸框架中調整性別和年齡後，這些結果保持不變(表6)。

	根治術			根治術
協變量	係數	標準錯誤	假定值	係數	標準錯誤	假定值
術後6個月(與術前比較)	0.028	0.044	0.523	0.048	0.030	0.117

表6:CWU和CWD手術的平均體位擺動速度的雙變量回歸結果

CWU和CWD手術6個月後平均體位搖擺速度的相對差異

根據表7的結果，我們觀察到CWD手術患者的平均體位搖擺速度(平均)明顯高於CWU手術患者。更重要的是，我們發現雖然CWD手術與CWU手術相比與平均體位搖擺速度增加0.020度/秒相關，但這一差異在統計學上不顯著(p值為0.706)。調整年齡和性別後，結果保持不變。

協變量	對照組	係數	標準錯誤	P值
術後6個月	術前	0.028	0.044	0.521
管壁拆除術	拔除術	0.112	0.040	0.005
術後6個月*管壁拆除術		0.020	0.053	0.706

表7:“差中的差”估計比較時間t₀和t₆用於CWU和CWD手術

討論

本前瞻性比較分析隊列研究采用計算機靜態姿態成像技術，確定接受CWU和CWD乳突切除術的鱗狀上皮性頸椎病患者術前和術後平衡狀態。

本研究的目的是通過體位攝影客觀評估CWU和CWD乳突切除術患者術前和術後前庭功能的平衡狀態。我們還旨在研究前庭係統的完整性及其在這些患者術後維持平衡中的作用

為了保持足部平衡，身體重心(COG)的位置必須垂直保持在支撐的基礎之上。穩定性極限(LOS)從後端到前端約為12.5度，從左端到右端[4]為16度。試圖保持平衡的人會自發地前後左右搖擺。搖擺的範圍總是在視線範圍內。

感知COG相對於重力和支撐底座的位置需要視覺、體感和前庭神經輸入的結合。視覺測量眼睛和頭部相對於周圍物體的方向。體感輸入提供了關於身體各部分相對於彼此和相對於支撐表麵的方向的信息。前庭係統測量頭部在慣性空間中的重力加速度、線性加速度和角加速度。當視覺和軀體感覺輸入產生誤導或不可用時，前庭神經輸入對於平衡至關重要[5,6]。

計算機化靜態姿態描記術是一種定量評估直立平衡功能的方法，在各種任務下有效地模擬日常生活中遇到的條件。靜態姿勢描記術是通過將患者置於固定儀器平台(測力板)上進行的，測力板連接到敏感探測器(力和運動傳感器)，這些探測器能夠檢測到身體的微小擺動。當病人做出微小的動作時，它們就會實時傳輸到計算機上。測力板測得的力被專門的軟件記錄並轉換為平衡參數和分數，然後與正常範圍[7]進行比較。

前庭功能障礙已被列舉為前庭-眼反射(VOR)係統和前庭-脊髓反射係統[8]功能障礙。VOR係統的測試，如熱量測試、全身垂直軸旋轉、自發性和位置性眼震的電震圖評估，提供了側半規管病變及其對稱性的信息。這些測試不能從患者的功能狀態來表征前庭功能障礙，因為這些受試者是在不需要平衡的“被動”體位上進行檢查的。因此，VOR測試在識別與前庭功能障礙相關的平衡缺陷方麵價值有限。

早在1979年，Paparella等人報道了中耳炎的空氣熱量試驗。他們根據中耳炎[9]的情況描述了不同的熱量反應。2008年，Gianoli和Soileau報道了COM患者熱量試驗和旋轉椅試驗之間的相關性。他們得出結論，熱量試驗異常的發生率高，與旋轉椅試驗異常相關性好(準確率80%)。他們建議采用空氣熱量試驗來評估COM[10]患者的前庭功能。

在2012年的一項研究中，59.5%的單側單純性COM患者被記錄為頭暈/眩暈。同一患者組無論是空氣熱量試驗還是前庭誘發肌源電位(Vestibular induced Myogenic Potential, VEMP)試驗均有較高的異常發生率(81.1%)。本研究通過前庭功能檢查，證實大多數COM患者存在前庭功能異常;然而，前庭功能測試結果與頭暈/眩暈症狀之間似乎沒有顯著相關性。中耳炎的慢性過程可能是中樞代償的機製。因此，盡管前庭功能測試結果異常，COM患者不會出現頭暈/眩暈發作。熱量試驗結果與VEMP試驗結果無顯著相關性。由於采用熱量測試和VEMP測試來評估前庭係統的不同位置，相關性可能不高[11]。

過去所做的各種研究表明，COM術後前庭功能障礙的發生率很高。與健康耳的反應相比，CWD乳突切除術側的眼震反應更大。在CWD乳突切除術側，迷路占優勢。在熱熱量試驗中經常發現自相矛盾的刺激。在任何刺激事件中均未發現功能低下的反應，主要是在CWD乳突切除術側[12]。

在一項前瞻性研究中，對24例重度聽障患者和19名健康成人進行了人工耳蝸植入(CI)手術前後的靜態和動態姿勢控製測量，並使用Balance Master電腦測力板進行了測量。測試組包括MCTSIB、有節奏的重心轉移、步行穿越和串聯步行測試。CI患者的姿勢控製明顯差於健康成人。相比之下，前庭器官的熱量測試在大多數CI候選人中是正常的，並且在CI手術後保持正常。在CI手術後，靜態和動態站立平衡參數在絕大多數參數上保持不變，盡管姿勢控製受損[13]。

在我們的研究中，我們使用靜態體位造影術，根據術前的平均體位搖擺速度評分，檢測出患有鱗狀上皮性COM的患者有前庭功能障礙。將發現與兩種手術類型(即CWU和CWD乳突切除術)的術後平均體位擺動速度評分進行比較。到目前為止，在我們的文獻檢索中沒有任何這樣的研究發表。

其中一組25例接受CWU乳突切除術的患者在術後1、3和6個月後發現平均體位搖擺速度增加，這表明由於前庭功能障礙導致的不平衡。術後3個月，平均體位擺動速度逐漸降低。6個月後它進一步下降，盡管它不等於術前的值，差異被發現是不顯著的。

另一組25例患者接受了CWD乳突切除術，術後1、3和6個月後發現平均體位搖擺速度增加，這表明由於前庭功能障礙導致的不平衡。術後3個月，平均體位擺動速度逐漸降低。6個月後它進一步下降，盡管它不等於術前的值，差異被發現是不顯著的。

因此，我們的研究表明，與術前相比，CWU和CWD患者術後有明顯的隱蔽性前庭功能障礙，並可能在6個月後發生代償。它還表明，CWD手術病例的平均體位搖擺速度明顯高於接受CWU手術的病例。乳突切除術時靠近半規管鑽孔和清除後下鼓膜病變可能是導致術後不平衡的重要因素。在CWD乳突切除術中，乳突腔在肉成形術後保持開放，直接與外耳道相連。這可能會造成空氣熱量效應，導致不平衡和相對較差的體位搖擺比CWU乳突切除術。

近年來，體位造影術已被公認為功能研究的重要組成部分，旨在識別和評估前庭功能障礙。它是一種在靜態或動態測量平台上測量姿態穩定性的客觀技術。它不受主觀解釋的影響。結果可以以圖形和數字的形式記錄下來。由於本研究樣本量較小且僅使用靜態姿態術，因此需要同時使用靜態和動態姿態術進行更大規模的研究

確認

這項研究沒有涉及任何組織的資助。不存在利益衝突。作者真誠地感謝Parvati Singh B. Tech女士，MBA, MPA，(美國加州大學歐文分校公共衛生係博士研究生)對本研究的統計分析所做的貢獻。

知識的貢獻

兩位作者都在這項研究中做出了智力上的貢獻。第一作者選取病例，進行體位學測試，並對所有50例病例進行隨訪。第二作者，同時也是通訊作者，在研究思路、稿件起草、修改等方麵都有貢獻，並指導第一作者完成了本課題的論文。

參考文獻

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Gupta A, Prasad BK(2018)通過體位攝影評估平衡-椎管壁向上和椎管壁向下乳突切除術患者術前和術後的比較研究。耳鼻咽喉疾患治療1(1):dx.doi.org/10.16966/jodt.103

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出版的曆史:

收到日期:2017年11月6日

接受日期:2018年1月25日

發表日期:2018年1月30日