摘要

前臂在上肢的綜合功能中起著重要的作用。骨折或前臂骨不連嚴重影響前臂的正常功能。前臂骨不連會影響骨間膜、肘關節和腕關節，限製前臂旋轉運動即旋前和旋後，肘關節和腕關節由於長期固定而僵硬，從而導致前臂功能障礙。但是前臂骨折骨不連的治療仍然是一個挑戰，最好的結果是中等。本研究旨在評估動態加壓鋼板輔助自體髂骨移植治療前臂骨折不連的療效。一項前瞻性研究於2011年1月至2015年12月在孟加拉國Kishoreganj的政府/私立醫院進行，共20例前臂骨折愈合(橈骨8例，尺骨6例，兩者均6例)。外科手術遵循AO原則，采用動態加壓鋼板輔助髂骨自體植骨。Anderson等通過定期隨訪、x光片和功能結局設計評估結果。隨訪時間10個月~ 24個月。骨愈合中位時間為5個月。 18 patient achieved union within 4 month. According to the system of Anderson et al.11 cases (55%) achieved excellent result. 4 cases (20%) had satisfactory and 5 cases (25%) had an unsatisfactory result. 1 patient developed infective nonunion. This study showed that treatment of fracture - nonunion of forearm bone using technique of compression plating osteosynthesis aided by autologous bone grafting represent an effective treatment option of this challenging condition.

關鍵字

Dyaphyseal斷裂;不屬於工會的;半徑,尺骨;自體骨移植

簡介

橈骨和尺骨軸的不愈合導致嚴重的解剖和功能障礙，與骨間膜的紊亂和相鄰關節、肘關節和腕關節的功能障礙有關。這些嚴重的骨不連需要手術矯正以恢複前臂解剖結構並改善功能[1-6]。

自20世紀50年代末以來，成人橈骨和尺骨骨幹骨折的加壓鋼板螺釘固定已成為常見的治療方法。大量臨床資料顯示，該技術簡單易行，並發症發生率低。爭議集中在急性骨折的植骨，鋼板的類型和長度以及鋼板取出後再骨折的風險。鋼板-螺釘固定的好處是能夠進行解剖和安全重建，允許早期活動。前臂功能切開複位內固定的並發症包括感染、畸形愈合、不愈合、神經損傷、腔室綜合征、出血、形成關節早閉、功能受限[7-11]。

新技術最近被假定用於前臂骨不連的治療，包括牽張壓迫成骨、鎖定鋼板和鎖定髓內釘。甚至自由皮瓣也被提倡作為一種恢複解剖長度和確保骨結合的手段[12-14]。

在本研究中，我們應用自體植骨支持的加壓鋼板治療骨折不愈合，並評估受累肢體的放射學和功能活動。

方法

2011年1月至2015年12月，在孟加拉國Kishoreganj的政府/私立醫院進行前瞻性研究，共20例前臂骨折不愈合(橈骨8例，尺骨6例，兩者均6例)(表1)。患者年齡在18歲至58歲之間，其中男性14例，女性6例(表2)。12例右側前臂，8例左側前臂。兩個前臂都沒有。

骨涉及	不可能	百分比
半徑	8	40%
尺骨	6	30%
這兩個	6	30%

表1:骨折涉及骨頭的骨折

	數量	百分比
男性	14	70％
女	6	30%

表2:性別分布

致傷機製以道路交通事故(n=14)為主，其次為意外摔倒(n=5)。1例患者有身體攻擊史(表3)。2例糖尿病患者(對照)，其中1例發生感染，但在明智使用抗生素後好轉。

	沒有的情況下	百分比
道路交通意外	15	75%
意外下降	4	20％
攻擊史	1	5%

表3:損傷機製

橈骨骨幹孤立性骨折8例，尺骨骨折3例，montggia骨折3例，其餘6例橈骨和尺骨均累及。Gustilo - i型和Gustilo - ii - A型骨折15例為閉合性骨折，5例為開放性骨折(表4)。

骨折類型	沒有的情況下	百分比
關閉骨折	15	75%
開放式(Gustilo type-I)	4	20％
開放式(古斯蒂羅ii A型)	1	5%

表4:骨折類型

所幸19例患者未發生神經損傷。僅有1例有攻擊史的患者因手臂鈍器傷導致橈神經麻痹或神經癱瘓，2個月內自行糾正。隻有在開放性骨折(n=5)的情況下，4名患者之前由公認的醫生保守治療，大多數患者(n=16)被忽視，並接受Kabiraj(一種類似泰山醫學的古老方法)的治療。所有患者均按AO原則行DCP切開複位內固定，配合自體髂骨移植。48小時後拆除引流管(如有)，拆除縫線後兩周患者出院。15天後進行隨訪，然後每個月隨訪10到24個月。根據隨訪結果保存資料，並記錄影像學和臨床表現。最終結果采用Anderson et al.[7]方法設計。

結果

手術中位時間為5個月，骨愈合。18例骨不連4個月內愈合。2例發生感染，1例經抗生素治療治愈，療效不理想。另一例感染糖尿病並發感染性骨不連，預後不佳，留待進一步治療。1例有發作史並發橈神經麻痹，2個月內無手術幹預，病情好轉滿意。腕關節屈曲的運動範圍平均為68°(範圍10至90)，腕關節伸展的運動範圍為65°(範圍10至90)，內旋60°(範圍0至80)，旋後60°(範圍0至80)。肘關節運動平均為138°(範圍120 ~ 140)。

根據Anderson等人的係統(表5)，有11例(55%)取得了良好的效果。4例(20%)滿意，5例(25%)不滿意。1例患者發生感染性骨不連，術後需進一步幹預(圖1)。

圖1:研究的最終結果

結果	聯盟	腕關節屈伸	旋後和旋前
優秀的	現在	< 10°損失	< 25%的損失
令人滿意的	現在	< 20°損失	< 50%的損失
令人不滿意的	現在	< 30°損失	< 50%的損失
失敗	骨不連伴有或不伴有活動喪失

表5:Anderson等評估功能結果的標準

討論

前臂骨幹骨折有不同的治療方法，加壓鋼板螺釘固定是目前公認的治療方法。愈合率一直很高，良好的功能結果高達85%。發生骨不連的危險因素包括粉碎性骨折、高能骨折、開放性骨折和不理想的手術技術。保存軟組織附著物是很重要的。微創技術沒有作用，因為有限的暴露可能會損害獲得解剖對齊的能力。固定的穩定性對於早期固結很重要[7-11]。

前臂骨幹骨折骨不連，如果遵循骨不連手術原則，治療效果良好。其原理是通過清除主動脈組織，移除失效的硬件，恢複對齊，長度，旋轉，如果可能的話使用壓縮進行穩定固定，優化骨形成環境，包括必要的植骨，允許早期活動[15]。本研究遵循了上述原則，結果與Anderson等人[7]的研究結果一致。

感染是所有手術中常見的威脅，也是一個需要克服的大課題。本研究中僅有2例發生感染，其中1例發生在開放性骨折，另1例發生在開放性骨折並伴有糖尿病，這與Fernondo B.D et al.[16]的研究一致。另一方麵，該係列31例患者中有1例(3.2%)骨折未愈合，這比我們研究中的5%要好。與Peter Kloen et al.[15]的結果一樣，尺骨不愈合的風險比橈骨不愈合的風險小。

本研究結果優良率為55%(11例)，滿意率為25%(4例)，也接近Peter Kloen et al.[15]的結果，優良率為62%，滿意率為17%。在他們的研究中，沒有觀察到治療失敗，但在我們的研究中，一名患者治療失敗，結果很差。在他們的研究中，隻有一名患者出現感染(3.2%)，但在我們的研究中，有2名患者出現感染(10%)，這是我們研究的兩倍。

采用AO技術，充分清創，根除感染，使用壓迫穩定固定，將導致絕大多數前臂骨不連的成功愈合。盡管骨不連的臨床和放射愈合幾率很高，但應告知患者，長期的功能結果可能令人失望[17-18]。

在本研究中，術後感染的發生率要低得多(2/20例)。一例因慢性感染性骨不連而失敗，而另一例通過手術清創和抗生素治療成功控製，導致愈合愈合和良好的長期功能結局。

結論

在前臂骨折的治療中，動態加壓鋼板治療是金標準，但在骨折不愈合的情況下，這並不總是足夠的。特別是髂骨自體植骨是前臂骨折不愈合的另一種標準方法。前臂骨幹骨不連的治療中，重建前臂雙側骨的解剖結構是至關重要的。本研究表明，采用加壓鋼板接骨輔助自體骨移植技術治療前臂骨折不愈合是一種有效的治療方法。

參考文獻

1. 羅查德MJ，魯奇DS，阿爾德裏奇JM 3^{理查德·道金斯}(2007)前臂畸形愈合和不愈合。手臨床23:235-243。［Ref。］
2. Schemitsch EH, Richards RR(1992)成人前臂骨折鋼板固定後畸形愈合對功能結局的影響。骨關節外科雜誌74:1068-1078。［Ref。］
3. Hollister AM, Gellman H, Waters RL(1994)骨間膜與前臂旋轉軸的關係。臨床矯形學雜誌，2003,27(2):344 - 344。［Ref。］
4. Skahen JR, Palmer AK, Werner FW, Fortino MD(1997)前臂骨間膜:解剖和功能。手部外科上午22:981-985。［Ref。］
5. Tarr RR, Garfinkel AI, Sarmiento A(1984)前臂兩側骨的角度和旋轉畸形的影響。骨、關節外科雜誌15:30 - 15:30。［Ref。］
6. 朱庇特JB, Ruedi T(1992)術中牽張治療橈骨複雜骨不連。手部外科早17:416 -422。［Ref。］
7. Anderson LD, Sisk D, Tooms RE, Park WI 3^{理查德·道金斯}(1975)急性橈骨和尺骨骨幹骨折的加壓鋼板固定。骨關節外科雜誌3:287-297。［Ref。］
8. Droll KP, Perna P, Potter J, Harniman E, Schemitsch EH，等(2007)成人前臂雙側骨折鋼板固定後的療效。骨關節外科雜誌12:2619-2624。［Ref。］
9. Mikek M, Vidmar G, Tonin M, Pavlovcic V(2004)影響前臂骨幹粉碎性骨折無植骨治療效果的骨折相關因素和植入物特異性因素。弓形創傷外科6:393-400。［Ref。］
10. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB(2005)橈骨和尺骨粉碎性骨幹骨折:植骨會影響骨不連率嗎?中華創傷雜誌2:438-441。［Ref。］
11. 理查德MJ，魯奇DS，阿爾德裏奇JM 3^{理查德·道金斯}(2007)前臂畸形愈合和不愈合。手臨床2:235-243。［Ref。］
12. Orzechowski W, Morasiewicz L, Dragan S, Krawczyk A, Kulej M，等(2007)牽張-壓迫成骨治療前臂骨不連。Ortop trauma Rehabil 9:357 -365。［Ref。］
13. Ling HT, Kwan MK, Chua YP, Deepak AS, Ahmad TS(2006)鎖定加壓鋼板:橈骨或尺骨骨幹骨不連的治療選擇。馬來西亞61:8-12。［Ref。］
14. Krzykawski R, Król R, kamizynski A(2008)鎖定髓內釘治療前臂骨不連的結果。Ortop trauma rehabilitation 10: 35-43。［Ref。］
15. Peter K, Wiggers JK, Buijze GA(2010)尺骨和橈骨骨幹骨不連的治療。弓形創傷外科130:1439-1445。［Ref。］
16. Fernando BD, Flávio F, Hélio AF, Walter MA, Philip FS(2009)自體植骨和加壓鋼板治療前臂骨幹骨折不連的療效。安外科創新決議3:5。［Ref。］
17. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB(2005)橈骨和尺骨粉碎性骨幹骨折:植骨會影響骨不連率嗎?中華創傷雜誌59:438- 438。［Ref。］
18. Baldy Dos Reis F, Faloppa F, Alvachian Fernandes HJ, Manna Albertoni W, Stahel PF(2009)自體植骨和加壓鋼板治療前臂骨幹骨折不愈合的療效。安外科創新決議1:5。［Ref。］

下載臨時PDF

條信息

文章類型:研究文章

引用:馬凱南，Habib HR(2018)加壓鋼板輔助自體植骨治療前臂骨幹骨折不愈合的研究結果。中華骨科雜誌2(1):dx.doi.org/10.16966/2576-6449.106

版權:©2018 Kenan MA等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年12月15日

接受日期:2018年1月9日

發表日期:2018年1月15日