摘要

目的:本研究旨在確定在股骨近端釘的基礎上增加股骨粗隆穩定板治療外側壁破裂的不穩定股骨粗隆骨折的優點。

設計:回顧性病例係列。

設置:印度一家公立教學醫院的整形外科。

病人:本研究包括44例不同年齡和性別的患者，患者表現為不穩定型轉子骨折伴外側壁骨折，OTA分級為31 A3。最少隨訪12個月。

幹預:股骨近端釘和股骨粗隆穩定板固定骨折。

主要觀察指標:Salvati和Wilson評分係統和放射聯合。

結果:所有病例在平均15.5周觀察到骨折實變。根據Salvati和Wilson評分係統，26例患者的整體髖關節功能評分為優秀，17例為良好。手術所需的時間和出血量被觀察到接近於轉子骨折的常規髓內釘。

結論:雖然內側距骨重建仍然是轉子骨折成功預後的最重要預測因素，但外側壁重建是不穩定轉子骨折穩定的重要組成部分。大轉子穩定鋼板與髓內釘相結合似乎是一種有效的方法，以達到所需的穩定。

簡介

粗隆骨折是最常見的骨折之一。不穩定轉子骨折的定義各不相同，但包括小轉子骨折、骨折線反向或轉子間粉碎伴大後內側骨折、大轉子骨折或外側皮質破裂[1]。盡管使用了現代技術和植入物，治療失敗率在0%到20%之間。

通常，在固定中，重視內側距的重建。然而，最近的研究指出，這些骨折的外側壁的完整性也是失敗和再手術的一個重要預測因素[2]，3A關於髖關節囊外骨折股骨近端釘失效的研究表明，失敗的常見原因包括複位不足、螺釘定位不當和外側壁的完整性。拉力螺釘定位過於靠近骨折部位，或穿過破裂的外側壁，已被觀察到是失敗的潛在原因。完整的外側壁在不穩定轉子骨折的穩定中起著關鍵作用，為近端骨折塊提供了外側支撐;這種情況下的不足會導致過度塌陷和內翻定位不良[2]。本研究旨在確定除頭髓內釘外，增加轉子穩定板(TSP)治療伴有外側壁破裂的不穩定轉子骨折的優點。

患者和方法

本研究回顧性分析了2012年7月至2014年8月在單一機構使用轉子穩定板治療的不穩定轉子骨折病例。在研究期間，416例股骨粗隆骨折在我們的機構接受治療。66例患者被認為是不穩定型轉子骨折(OTA分級為31 A3)，除了髓內釘外，還需要一個轉子穩定板。在這66例患者中，9例因非手術原因死亡，13例失訪。其餘44例患者，其中男性24例，女性20例。平均發病年齡為59.12歲，最小年齡為20歲，最大年齡為98歲。平均隨訪時間為18.4個月，最短12個月，最長36個月。創傷的原因最常見的是跌倒在水平表麵，占65%的病例，其餘持續在高能量道路交通事故或從高處墜落。開放性骨折或既往有股骨近端手術史的患者被排除在研究之外。

所有患者都進行了詳細的臨床和放射學檢查。記錄骨折前的活動狀態。獲得所有患者的知情同意。功能預後的測量采用Salvati和Wilson評分係統[3]。

外科手術

在脊柱麻醉下，患者被放置在骨折台上，通過牽引複位。皮膚切口位置和入釘點與標準髓內釘手術一致。所有病例均采用轉子入路釘。近端螺釘的導銷通過鑽套插入。在這一階段，考慮了使用TSP的決定(圖1A)。我們已經觀察到，如果導針穿過一個破碎的側壁，或非常接近它，在通過壓縮螺釘螺釘頭埋入側壁，沒有實現壓縮。這就造成了一種情況，早期活動是可疑的，骨折愈合可能會延遲。因此，在這種情況下，決定使用TSP。在決定使用TSP後，測量要使用的螺釘的長度。最後使用的螺釘比測量長度長10mm，以適應TSP和墊圈的厚度。 Subsequently, drilling over both guide pins was performed. The proximal incision was extended distally approximately 3-4 cm. A Cobb’s elevator was used to create a sub muscular plane over the trochanter and proximal femur. The TSP was inserted in this sub muscular plane, taking care to accommodate the proximal guide pins in the slit apparent on the TSP (Figure 1B). The final position of the TSP was then checked under an image intensifier. The proximal screws and washer were inserted over the guide wire. Final tightening was performed after the release of traction. Distal locking was completed under the guidance of the image intensifier. This procedure for inclusion of TSP in intramedullary fixation can be completed with only minor extension of the incision, and minimal extra operative time and blood loss, when compared to intramedullary fixation without TSP.

圖1:A)術中c臂圖像顯示髖關節螺釘的導針穿過破裂的外側壁。添加TSP的決定就是在這個階段做出的。
B)TSP通過近端切口插入肌下平麵，以便TSP中的狹縫容納導針

手術後的協議

所有患者在術後第2天或第3天允許進行高位坐姿和膝關節彎曲。術後第三天，患者在理療師的指導下開始進行腳趾接觸負重下床活動。在骨折臨床定期隨訪患者的臨床和影像學，以了解可能的並發症、骨折愈合進展和物理治療情況。所有患者都接受了至少12個月的隨訪。總體而言，在最後隨訪時，臨床結果按照Salvati和Wilson評分係統進行評分。

結果

手術時間和受傷時間之間的平均延遲時間為5天(範圍2-12天)，主要歸因於與年齡相關的共病條件和出現延遲。6例在術後立即觀察到的複位小於解剖複位，導致7-9毫米的縮短，然而，這些病例都不需要抬鞋。34例患者損傷前恢複了活動狀態;6例患者需要長距離行走輔助工具，4例患者需要短距離行走輔助工具。26例患者實現了正常的髖關節活動範圍和充分的肌肉力量，12例患者髖關節活動範圍略有下降，其餘6例患者屈曲和外展受限，但肌肉力量尚可。在最後的隨訪中，觀察到大多數病例的髖關節外展功能是充分的。

12個月時，26例患者的整體髖關節功能Salvati和Wilson評分為優秀，17例為良好，1例(98歲)為一般。在所有病例中觀察到骨折的臨床-放射學鞏固，平均15.56周。在我們的研究中沒有觀察到種植體失敗或固定失敗的病例。4例患者出現種植體相關並發症。1例患者因TSP撞擊導致髖關節周圍疼痛，骨折愈合後取出。3例患者在骨折愈合時出現螺釘拔出和撞擊，其中2例患者需要更換螺釘。並發症見表1。

並發症	數量的患者
係統性
尿路感染	02
當地的
板撞擊	01
螺杆撞擊	03
表麵的傷口感染	02

表1:並發症

討論

頭髓內釘固定已成為不穩定轉子骨折的主要治療方法。骨折塌陷是不穩定轉子骨折的術後並發症。在Got fried[2]的一項研究中，據報道骨折塌陷通常與外側壁骨折密切相關，並可導致骨折愈合前的長時間殘疾。此外，在不穩定轉子骨折的情況下，外側壁的完整性對於減輕術後並發症至關重要。Tan等人最近的一項研究描述了一種不穩定轉子骨折的變體，其外側壁破裂，大轉子粉碎(圖2A和2B)，並得出結論，失去上外側支撐，而不是內側距支撐，是這類骨折機械失效的主要原因。重建轉子外側壁的完整性有助於提供穩定性，並增加早期下床活動[5]的可能性。我們的研究包括類似的不穩定轉子骨折，結果顯示在髓內固定中加入TSP在早期活動和愈合時間方麵效果更好。

圖2:(A和B):女性患者，55歲，表現為不穩定轉子骨折伴外側壁破裂
(C和D):術後立即x光片顯示骨折複位，經髓內釘聯合TSP穩定
(E):隨訪3個月時的x線片

根據Salvati和Wilson評分係統，本研究中59.09%的病例功能結果為優秀，38.63%的病例功能結果為良好。這些觀察結果表明，側壁重建顯著降低了大粗隆側化的發生率，在負重後粉碎碎片的伸縮受限。這些因素導致了更好的髖關節外展功能，以及骨折前活動能力恢複後更好的最終Salvati-Wilson功能評分。在各種研究中，僅用股骨近端釘固定的轉子骨折愈合的平均時間為18 - 20周(圖3A-3D)[5-8]。

圖3:(一):x光片攝於一名男性患者，30歲，高能量創傷後
(B):用髓內釘和TSP側壁支撐複位和穩定骨折
(C和D):18周後骨折愈合良好。

然而，在本研究中，愈合的平均時間為15.5周。4例(9%)患者出現了與植入物相關的並發症，這略高於W.M. Gadegone[7]研究中觀察到的7%的發生率。

對於熟悉股骨近端釘的外科醫生來說，在釘上添加TSP所帶來的額外手術時間是非常有限的。然而，從理論上講，手術時間的輕微增加，以及配合TSP釘入所需的更大暴露範圍，可能會略微增加失血量。在生物力學研究中，尚未對TSP的作用機製進行適當的評價。然而，在側壁粉碎性骨折的情況下，TSP似乎起到了支撐板的作用。我們觀察到，如果拉力螺釘的導針穿過或接近破裂的側壁，在通過壓縮螺釘時，螺釘頭就會埋入側壁，無法實現壓縮。隨後，這會導致早期活動變得可疑，骨折愈合可能會延遲。在這種情況下，TSP充當支撐，拉力螺釘頭和墊圈可以在其上休息，幫助減少骨折，並在骨折碎片之間提供初級壓縮。

因此，本研究表明，在髓內釘上添加TSP有可能提高骨折固定的穩定性，同時允許有控製的滑動塌陷。通過穩定粉碎的外側壁，改善近端和遠端骨折塊之間的骨接觸，可能提高愈合的機會，並維持足夠的杠杆臂。

我們研究的局限性

這是一項回顧性研究，沒有隨機分組，也沒有對照組。由於這是首次在髓內釘中使用TSP的研究，我們無法將我們的結果與類似的研究進行比較。還沒有對TSP的作用機製進行適當的評估，以確定它可能有助於生物力學穩定性的方式。最後，我們認識到我們的結果在泛化方麵是有限的，因為患者的數量本可以更多。

結論

TSP和髓內釘的結合可以重建不穩定股骨粗隆骨折的外側壁。這創造了一個生物力學穩定的結構，允許早期活動。股骨粗隆骨折伴外側壁粉碎患者的整體功能和放射學結果均較好，這表明與單純髓內釘相比，髓內釘和TSP聯合治療可能是治療這些骨折的更好選擇。

參考文獻

1. Knobe M, Gradl G, Ladenburger A, Tarkin IS, Pape HC(2013)不穩定股骨粗轉子間骨折:德國對定義和治療是否有共識?臨床矯形矯形相關Res 471: 2831-2840。［Ref。］
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3. Parker MJ, Maheshwer CB(1997)使用髖關節評分評估股骨近端骨折的治療效果。Int Orthop 21: 262-264。［Ref。］
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條信息

文章類型:研究文章

引用:Rai RR, Sheth R, Parikh PN(2017)不穩定股骨粗隆骨折:使用頭髓內釘股骨粗隆穩定板重建外側壁的作用J骨科臨床研究雜誌1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2576-6449.103

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出版的曆史:

收到日期:2017年8月26日

接受日期:2017年11月06

發表日期:2017年11月10