摘要

摘要目的:本前瞻性隨機對照研究的目的是評價關節內局部應用氨甲環酸(TXA)與靜脈應用氨甲環酸(TXA)在初次全膝關節置換術(TKR)中減少失血量的有效性和安全性。

背景:文獻中有許多關於靜脈使用氨甲環酸(TXA)治療原發性TKR的試驗。隨機對照研究證實了關節內局部TXA與安慰劑的療效。外用關節內注射和靜脈注射TXA的比較尚不清楚

患者和方法:進行了一項隨機對照臨床研究，比較關節內外用TXA (3g TXA, 100ml生理鹽水溶液)與靜脈注射兩劑TXA(每劑15mg /kg, 100ml生理鹽水溶液，止血帶釋放前一劑，術後3小時另一劑)。主要指標為輸血率，次要指標為術後24小時引流失血量和術後48小時用Nadler公式測量的失血量。50名患者參與了這項研究。25例患者被分配給關節內外用TXA(實驗組)，25例患者被分配給靜脈注射TXA(對照組)。兩組的人口學數據和術前實驗室值具有可比性。

結果:兩組輸血率均為零;因此，兩組在主要結局指標上無顯著差異。此外，次要結局指標也無顯著差異。實驗組24小時平均引流失血量為310.2 mL，對照組為300.7 mL。

結論:根據描述的方案，關節內給藥TXA的有效性和安全性與靜脈注射TXA相當。

關鍵字

酸;TKA;關節內的氨甲環酸;靜脈注射氨甲環酸;失血

簡介

氨甲環酸(TXA)是一種抗纖溶劑[1]。它在原發性TKR中的應用得到了許多研究的支持，證實了它在減少失血方麵的療效[2-4]。在比較TXA治療與安慰劑治療的研究中，安全性方麵的擔憂顯示了相當的安全性[5-8]。盡管經證實TXA是有效的，但在某些情況下靜脈給藥仍存在一些擔憂，局部給藥可能被認為是一種令人鼓舞的替代方案，其風險可能比全身給藥更低。局部給藥TXA在牙科手術中，甚至在接受口服抗凝治療的患者中，已經證實了局部關節內給藥TXA[9]的安全性和有效性。許多隨機對照試驗[10-14]的結果，一項meta分析[15]以及回顧性和隊列研究[16-20]包含大量原發性TKR患者的結果證實，與安慰劑相比，外用TXA治療患者的輸血率和出血量顯著降低。靜脈TXA在有血栓栓塞或缺血性事件(如深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、急性心肌梗死、缺血性腦血管事故或缺血性視網膜病變[20])病史的情況下是正式禁忌的。外用關節內給藥的外周血TXA水平明顯低於靜脈給藥[14]，這可能增加安全性。靜脈給藥可使高水平的TXA進入目標關節的滑膜液，但局部關節內給藥可達到同樣的效果，但不會造成全身的高度分布，可能降低血栓栓塞的風險[14]。不同劑量和給藥途徑的試驗，包括在膝關節閉合[14]前組織浸透1.5 g或3g TXA，向傷口[13]注入2g，或通過引流[11]在關節內注入2g，證實了TKR期間外用TXA與安慰劑的療效。 However, in one study, 2 g of topical TXA in the joint before closure failed to achieve a significant reduction in blood transfusion [21]. This has raised concerns regarding possible differences in efficacy according to the route of administration. Based on this, it still remains unclear whether the topical intra-articular TXA administration in TKR is equally or less effective than that of IV administration. The objective of the present randomized controlled trial was to compare topical intra-articular TXA with intravenous TXA during primary unilateral TKR.

患者和方法

所有患者都獲得了書麵知情同意，並獲得了倫理研究所的批準。所有計劃於2014年1月至11月在我院接受原發性單側TKR合並骨水泥植入的患者都符合納入條件。排除標準為未征得同意、對TXA過敏、凝血障礙(術前國際標準化比率(INR) >1.5、>部分凝血活酶時間(PTT)較長1.5倍正常或血小板計數< 150000 /mm3)、動脈或靜脈血栓栓塞性疾病史、血液學障礙、視網膜病變和母乳喂養史。所有患者在手術前至少7天被指示停用抗血小板藥物和阿司匹林。將患者隨機分為試驗組(局部關節內)25例和對照組(IV組)25例。實驗組患者關節內局部給予TXA(血沙胺;CID)在100 mL生理鹽水溶液(0.9%氯化鈉溶液)的基礎上，先前的研究證實了該劑量[14]的高療效。在既往療效研究的基礎上[22,23]，對照組患者在止血帶解除前15分鍾緩慢靜脈輸注100 mL生理鹽水，其中含有15 mg/kg劑量的TXA，術後3小時再次輸注相同劑量的TXA。所有患者均采用脊髓型麻醉。在肢體抬高和四肢放血後充氣止血帶充氣至高於收縮壓100mmhg。 An anterior midline incision followed by a parapatellar medial approach was utilized in all patients. A cemented posterior-stabilized NexGen prosthesis (Zimmer) was implanted. After all components were cemented, the joint was thoroughly irrigated and aspirated. Half of the volume of the topical medication was applied to the open joint surfaces with a syringe and was left in contact with the tissue for five minutes. The remaining half of the study medication was administered into the joint through the 12-mm drain after joint closure with the knee in fully extended position; then closed. It was then opened after two hours (at atmospheric pressure without vacuum) and removed after 24 hours. Prophylaxis against thromboembolism in all patients consisted of daily subcutaneous injection of 40 mg of enoxaparin (Clexane; Sanofi-Aventis) for three weeks, starting six hours postoperatively. Antibiotic prophylaxis included 2 g of Cephalosporin one hour before surgery and 1 g every eight hours for twenty-four hours. Patients with a Cephalosporin allergy received a slow infusion of 1 g of Vancomycin before surgery and 500 mg every twelve hours for twenty-four hours. Physical therapy was started on the first post operative day. All patients remained hospitalized for a minimum of five days.

結果測量

主要結局指標為術後輸血。在3小時和24小時測量通過引流的失血量，並作為次要結果測量之一。術後24小時、48小時和5天分別測量血紅蛋白水平。估計失血量是由術前血紅蛋白水平和術後最低血紅蛋白水平之間的差異決定的。估計失血量采用Nadler公式[24]計算。對於血紅蛋白水平<8.0 g/dL的患者，即使無症狀也要輸血。其他次要指標包括基於有無並發症的安全性評估、住院時間和術後膝關節活動範圍的變化(術前和術後30天測量)。患者在住院期間每日進行DVT臨床檢查。當臨床懷疑有深靜脈血栓時，進行多普勒超聲檢查。如果出院後發生肢體腫脹或小腿疼痛，囑患者返回醫院。

統計方法

對人口學數據、基線數據、手術特征、主要和次要結果的分布進行了定量變量的集中傾向(均數±標準差)測量和定性變量的百分比評估。連續變量比較采用Student t或其非參數等效的Mann-Whitney檢驗，類別變量比較采用卡方檢驗。在所有應用檢驗中，與檢驗統計相關的p值表示拒絕零假設(無差異假設)的顯著性水平，並設置為0.05，因此p值≥0.05在統計上不顯著。

結果

2014年1月至12月，我院計劃進行原發性單側TKR的患者50例符合入選標準，批準參加本試驗。他們被隨機分為外用TXA(實驗組，n=25)或靜脈注射TXA(對照組，n=25)。隨訪期間無患者丟失或排除。各組間在年齡、性別、體重、身高、體重指數、術前實驗室值(血紅蛋白、血小板計數)或手術特征(手術部位、手術時間、止血帶時間)方麵無統計學差異。

變量	局部組A (n=25)	4B組(n = 25)	假定值*
一般特征
年齡(歲)	69.2±9.3	70.1±10.4	0.748
女性/男性	16/9	15/10	1.000 __
體重(公斤)	76.5±13.1	75.4±13.3	0.770
高度(米)	1.6±0.2	1.6±0.1	1.000
BMI (kg / m2)	30.2±3.9	30.1±3.8	0.927
側(左/右)	13/12	14/11	1.000 __
術前。實驗室值
血紅蛋白(g / dL)	13.6±1.1	13.5±1.0	0.738
血小板計數(x1000 /製程)	220.2±45.7	232.2±48.1	0.370
手術特點
止血帶時間(分鍾)	84.2±14.7	86.3±13.2	0.598
手術時間(分鍾)	81.1±13.9	81.7±13.6	0.878

*學生學習任務。- p值≥0.05無統計學意義†卡方檢驗

表1:患者基線特征

兩組均未進行輸血，證實主要療效終點(輸血率)無統計學差異。同樣，當分析涉及失血量的次要療效終點時，24小時的引流失血量、48小時或5天的估計失血量沒有統計學上的顯著差異。兩組血紅蛋白水平下降相似，無統計學意義(表3、圖1)。局部關節內TXA組在24小時、48小時和5天分別下降-2.4、-3.2和-2.1 g/dL，靜脈注射TXA組下降-2.5、-3.3和-2.4 g/dL。平均住院時間相似;兩組都五天。術後48h，實驗組膝關節活動度為89°±11.1°，對照組為91°±7.8°(p=0.465)。術後1個月試驗組活動度為107°±11°，對照組為108°±10°(p = 0.738)，差異無統計學意義。兩組在安全結果方麵無差異;無相關並發症報告。

圖1:各治療組血紅蛋白濃度g/dL隨時間變化

變量	時間	局部集團(毫升)	第四組(毫升)	假定值*
		平均數±標準差	平均數±標準差
排水失血	24小時	200.3±310.2	180.2±300.7	0.846
估計失血	48小時	435.1±1251.2	431.5±1309.2	0.637
	5 d	502.3±803.7	500.3±984.6	0.208
總失血	48小時	528.4±1561.4	502.7±1609.9	0.741
	5 d	514.7±1072.2	571.5±1277.3	0.188
* Mann-Whitney測試

表2:術後失血

變量	時間	局部集團(毫升)	第四組(毫升)	假定值*
		平均數±標準差	平均數±標準差
Postop。Hb (g / dl)水平	24小時	1.1±11.2	1．1±11.0	0.523
	48小時	1.0±10.4	1．0±10.2	0.483
	5 d	1．1±11.5	1．2±11.1	0.225
從Preop變化。乙肝	24小時	0.8±-2.4	0.8±-2.5	0.661
	48小時	1．0±-3.2	0.9±-3．3	0.712
	5 d	1．2±-2.1	1．2±-2.4	0.381

*學生學習任務

表3:術後血紅蛋白水平

討論

在這項隨機對照臨床試驗中，局部給藥3 g TXA的結果與靜脈給藥2個15 mg/kg的標準方案相當。使用關節內局部TXA治療的患者的結果與其他幾項研究[10-15]一致，其中外用TXA與安慰劑進行比較。Seo等人報道，在接受局部關節內TXA的患者中，輸血率高達20%，但在該試驗中，靜脈注射TXA後，輸血率也為34%，安慰劑組為94%;三種發生率均高於預防失血技術的典型發生率[25]。相比之下，我們的研究沒有在兩組中進行輸血，這可能是由於我們的研究中患者數量較少。另一個因素可能是我們的關節內TXA劑量(3gm)高於Seo等人研究中的(1.5gm)。然而，我們使用這些高劑量的關節內局部TXA，因為從關節吸收的臨床微不足道[14]。手術中更廣泛地使用外用TXA，因為外科醫生可以使用一劑TXA，而不是麻醉師經常使用的兩劑靜脈注射。通過降低發病率和死亡率、並發症以及隨後的住院時間，預防失血對TKR成本具有重要意義[26,27]。輸血被認為是TKR術後住院時間延長的最重要預測因素[28,29]。 In a previous study in which the mean length of hospital stay following “fast-track” knee replacement was only 3.8 days, while the length of stay for the patients who required a transfusion was threefold greater [28]. Retrospective clinical and economical evaluations have indicated significant savings per primary TKR performed with use of topical intra-articular TXA [20], with significant decreases in length of stay, blood bank costs, and total direct costs to the hospital for the TKR. Our results were consistent with that fact. The overall risk of a venous thromboembolic event (VTE) or the risk of DVT following TXA use in TKR has been thoroughly studied. Data on thousands of patients have not revealed an increase in overall VTE or DVT rates [2,3,5]. Even with less aggressive thromboprophylaxis protocols [5] such as the one used in the present study, low DVT and PE rates have been confirmed. Our study has some limitations. As no transfusion was needed in either group, the analysis was likely underpowered for confirming superiority of either treatment regarding blood loss and larger studies may be needed. Another limitation is that this trial could have had an additional third arm in which only placebo could have been used. However, ethical issues regarding placebo use have been raised because of the results of prior TXA studies [26]; including a placebo arm showing increased risk of transfusion. In summary, this randomized controlled trial indicated that the results of a single topical intra-articular dose of 3 g of TXA, administered for prevention of blood loss, were comparable to two 15-mg/kg IV TXA doses. Both regimens were equal regarding efficacy and safety with respect to avoiding blood transfusion and both achieved equal control of blood loss without significant complications.

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Morsi E, Gamal O, Drwish EA(2017)關節內與靜脈注射氨甲環酸在首次全膝關節置換術中控製失血中的作用。中華骨科臨床Stu Adv Res 1(1): doi http://dx.doi.org/10.16966/2576-6449.102

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出版的曆史:

收到日期:2017年3月30

接受日期:2017年4月25日

發表日期:2017年4月28日