摘要

目的:報告一例以人類免疫缺陷病毒(HIV)為首發表現的雙側視神經炎。

作品簡介:以前報道的艾滋病患者中有視神經炎的病例，通常是由繼發感染引起的，包括梅毒或機會性有機體。艾滋病毒和視神經炎之間的直接因果關係已經被提出，但呈現為係統性表現。這份報告描述了一個艾滋病毒患者的視神經炎病例，沒有其他臨床表現，這反過來在菲律賓是重要和令人擔憂的，因為該國的艾滋病毒病例數量很高。

臨床表現:這是一個健康的年輕男性，表現為左眼視力突然喪失，隨後右眼視力逐漸模糊，伴有眼部疼痛。無合並症，無其他症狀。患者右眼視力(VA)為20/125，左眼無光知覺。左眼有相對的瞳孔傳入缺損。眼底鏡檢查最初顯示正常，然後發展為模糊的眼底邊緣。實驗室檢查無顯著性，除了雙側視神經增強顱腦成像。他在接受HIV篩查前接受谘詢，發現患者的性史為男性與男性發生性行為。靜脈注射類固醇3天，口服11天，等待艾滋病毒檢測結果，後來顯示為陽性。類固醇治療結束後，患者右眼視力明顯改善，最佳矯正視力為20/32，左眼為5/200。HIV治療後的隨訪顯示雙眼視力改善至最佳矯正視力20/25。

結論:所有非典型視神經炎病例應懷疑有潛在的艾滋病毒感染。視神經炎可能是HIV患者最初和唯一的表現。該報告報告了一例視神經炎病例，在艾滋病毒中沒有其他臨床表現，鑒於菲律賓艾滋病毒病例的數量不斷增加，這在菲律賓是令人擔憂的。

關鍵字

視神經炎;人類免疫缺陷病毒的發病機製;艾滋病毒繼發感染;非典型視神經炎;雙邊視神經炎;菲律賓的艾滋病毒

簡介

國內外均有HIV相關視神經炎感染病例的報道。然而，這些通常是由梅毒或機會性生物體引起的，如cypcoccus、histoplasma、帶狀皰疹和巨細胞病毒[1]。同樣，既往報道過一例急性HIV感染並發雙側視神經炎的病例，但在視神經炎[2]發生之前就出現了全身症狀。這份報告是非常獨特的，因為它描述了一個病例的雙側視神經炎，沒有其他相關的臨床表現的患者診斷為艾滋病毒。鑒於菲律賓新診斷的艾滋病毒人數急劇增加，這在菲律賓是非常重要和令人擔憂的。

目標

報告一例hiv感染患者以雙側視神經炎為首發表現的病例。

病例報告:臨床表現

這是一名來自菲律賓馬尼拉的22歲、明顯健康的男性病例，因眼部疼痛而出現左眼視力突然喪失。就診前9天，患者開始出現左眼疼痛，描述為突發性、鈍性、無輻射性，5/10級，眼動更為突出，主要發生在下午，持續1小時以上。無伴隨症狀。

就診前5天，由於持續疼痛，患者注意到左眼視力模糊。就診前兩天，左眼突然失明，右眼視力開始模糊。初步會診做了一個私人眼科醫生誰建議病人入院。然而，患者選擇回家，不顧醫生的建議，尋求另一位醫生的第二意見。因此，他在我們的機構谘詢。

既往病史和家族史均無明顯差異。社會和個人曆史隻顯示患者是餐廳服務員。係統檢查無顯著性，無已知的共病，無相關體征和症狀。眼部病史僅顯示使用眼鏡3年，屈光穩定。

一般體格檢查和神經係統檢查除眼睛外無明顯差異。第一次就診時，使用早期治療糖尿病視網膜病變研究(ETDRS)圖表，右眼視力從20/63提高到針孔20/32，左眼無光知覺。眼外活動旺盛。瞳孔檢查發現3mm對光有反應，左眼有相對傳入瞳孔缺損。外檢查結膜無腫脹，無突出，無充血，裂隙燈檢查正常，角膜清晰，前節段不明顯，深房無炎症反應，晶狀體無白內障。眼底鏡示紅橙色反射，中膜清晰，杯與椎間盤邊界0.3，椎間盤邊界清晰，無出血或滲出。石原色覺測試顯示右眼15分中有15分。

初步診斷為左眼視神經炎，右眼視神經炎。要求患者進行光學相幹斷層掃描(OCT)、視野測量、頭顱磁共振成像(MRI)和實驗室檢查。黃斑的OCT檢查不明顯，做了透視檢查發現交界性盲點(圖1和圖2)。由於患者左眼已經沒有光知覺，所以沒有做左眼的透視檢查。頭顱MRI顯示:1)左側雙側視神經炎征象更為明顯;2)提示枕骨白質有微小信號改變，非特異性，不排除脫髓鞘的可能性;3)小海綿狀瘤，左側(圖3)。要求的實驗室顯示全血計數、尿分析、BUN和肌酐正常(圖4)。

圖1:靜脈治療前第二次隨訪a)右眼和b)左眼黃斑OCT顯示正常。此時右眼視力為20/125，左眼無光知覺。

圖2:右眼視野測試(中央30-2點)顯示一個從盲點延伸到垂直中線的顳上弓狀缺損。左眼沒有光知覺。

圖3:頭顱MRI顯示:a)視神經增強，左側雙側視神經炎征象更為明顯;b)雙側枕骨腦室周圍白質極微小對稱高T2/FLAIR信號變化，不排除脫髓鞘的可能性;還有小海綿狀瘤，造影增強微弱，周圍無水腫。

圖4:治療前實驗室檢查a)全血計數、尿分析、BUN正常b)胸部X線檢查正常。

隨訪15例中，除右眼石原試驗色覺下降外，其餘視力檢查結果相同。此時，由於患者表現為典型的視力喪失前疼痛、盤緣正常、瞳孔相對傳入區缺損、顏色缺損及視神經炎MRI表現，故印象仍為視神經炎。然而，由於患者為男性，雙眼受累，左眼無光知覺，因此考慮視神經炎的非典型表現。本文重點討論了非典型視神經炎的可能原因。對係統的審查並不引人注目。病史包括過去的醫療、家庭、社會和個人曆史。無皮疹、發熱、潰瘍、關節痛、背痛、嘔吐、頭痛、咳嗽、視力模糊家族史、近期到流行地區旅行和淋巴結病。沒有梅毒、結節病、血管炎、視神經脊髓炎、壓迫性和浸潤性疾病、萊伯氏遺傳性視神經病變、萊姆病、肺結核的體征和症狀，表明與非典型視神經炎有全身性聯係。

MRI顯示壓迫性、浸潤性病變陰性，可能伴有視神經水腫。神經係統檢查結果不明顯，Brudzinski征陰性，頸僵硬可能是腦膜病變的信號，MRI無硬腦膜或腦膜強化。除了沒有神經衰弱，患者沒有出現下疳、皮疹、淋巴結病和神經精神症狀，如意識障礙、記憶喪失、頻繁頭痛和肌肉無力，這些可能提示梅毒。複查係統無呼吸或咳嗽困難，胸部x光片顯示結節腫大、實質病變和纖維化陰性，提示結節病和結核。胸片未見韋格納肉芽腫結節狀、彌漫性或空洞性受累。由於萊姆病在該地區不是地方病，而且沒有旅行史，因此沒有對萊姆病的抗體效價進行檢測。患者無Leber遺傳性視神經病變的視力模糊家族史。他沒有貓抓病相關的貓接觸史。無明顯的關節疼痛或皮疹，無視網膜/脈絡膜和眼瞼受累，與係統性紅斑狼瘡和血管炎一致。尿分析無蛋白尿或血尿，但血尿素氮和肌酐正常，這種異常可能指向血管性疾病如韋格納肉芽腫病的局灶性節段性腎小球腎炎。 There were no history of recurrent optic neuritis, no loss of bowel and bladder control, no intractable nausea and vomiting and hiccups pertinent to neuromyelitisoptica.

由於病人沒有被注意到有這些症狀，而且在這個時候，他被注意到和一個男性伴侶一起來診所，另一個可能的原因被考慮。在熱帶醫學研究所(RITM)進行艾滋病毒檢測之前，患者被轉介進行谘詢。經谘詢，患者的性史顯示，他是一名同性戀男性，與另一名有多個伴侶的男性發生性行為。在等待HIV篩查結果的同時，對我們機構進行了定期隨訪。

隨訪時，患者發現右眼視力模糊加重。眼部檢查除視力下降20/125外，針孔未見改善，眼底鏡進展至雙眼椎間盤邊緣模糊(圖5)。此時HIV篩查結果尚待公布。患者因此住院三天，靜脈注射甲基強的鬆龍250 mg，每6小時靜脈注射3天。他被轉到神經內科，被評估為雙眼視神經炎。患者拒絕接受腰椎穿刺，神經科醫生要求排除多發性硬化，臨床孤立綜合征，表現為視神經炎。神經病學小組要求進行腦脊液檢查，以檢查免疫球蛋白和/或寡克隆帶的存在，以排除多發性硬化(MS)作為初始表現的可能性，即使患者臨床多發性硬化陰性。然而，盡管如此，MRI顯示MS陰性，僅顯示視神經增強。然後，他被口服強的鬆1 mg/kg/天，持續11天。

圖5:眼底照片顯示:a)右眼:顳部盤緣模糊，顳下區較多;B)左眼:顳部盤緣模糊，杯盤比0.3。

靜脈注射類固醇後，雙眼視力均有改善，右眼視力由20/80改善至針孔視力20/50，左眼能數3英尺以下的手指。眼底鏡顯示清晰的椎間盤邊緣，而不是先前模糊的椎間盤邊緣。左眼仍有相對傳入性瞳孔缺損和石原試驗色差。

口服強的鬆11天後，雙眼視力改善，視力由20/63改善至20/32，右眼有針孔，左眼5/200。正是在這個時候，HIV檢測結果公布，HIV抗體呈陽性。該患者被轉回熱帶醫學研究所。

患者接受抗逆轉錄病毒治療，包括拉米夫定、齊多夫定和依非韋倫。視力減退發作7個月後，HIV治療結束後，右眼視力改善，視力20/63，左眼視力20/200，雙眼最佳矯正視力20/25。石原試驗左眼仍有相對傳入瞳孔缺損，右眼15例中有13例，左眼15例中有1例，色差改善。重複全血計數、尿分析、糞便分析和胸片檢查均正常。大麻素和甲基苯丙胺的藥物測試呈陰性，快速血漿反應無反應。CD4計數為677(圖6)。目前，患者雙眼最佳矯正視力為20/25。

圖6:治療後7個月的實驗室檢查顯示:a)全血計數、尿分析、糞便分析、HBsAg和快速血漿反應均無顯著差異。b)大麻素和甲基苯丙胺藥物檢測呈陰性，胸部X光顯示正常，目前CD4細胞計數為每立方毫米血液677個細胞。

討論和結論

這是一個22歲的男性同性戀，有多個性伴侶，發展成與HIV相關的非典型視神經炎。HIV與視神經炎相關，該病例篩查陽性，無其他可能的全身性疾病，無其他相關體征和症狀，實驗室檢查結果無顯著性。

視神經炎被定義為視神經的炎症。這可能是由於多種原因，包括脫髓鞘、免疫介導、直接感染、肉芽腫性視神經病變和相鄰炎性疾病[4]。

視神經炎可表現為正常或模糊的椎間盤邊緣。球後神經炎發生在視盤後麵很遠的地方，在急性發作時視盤外觀正常。本病例報告也是如此，最初在視力喪失的頭幾天表現為正常的椎間盤外觀。在大約三分之一的病例中，視神經炎累及前部，視盤出現水腫，通常充血和彌漫性水腫。這種椎間盤腫脹，也稱為乳頭炎，是一種視神經頭(眼內視神經)的炎症，在病毒後和感染性神經炎中比脫髓鞘神經炎[5]中更常見。

視神經炎通常發生在年輕的女性患者，在亞急性單眼視力喪失持續數天之前伴有眼周疼痛和眼球運動。其他發現包括單側或雙側不對稱的RAPD，色差，尤其是紅色，與視力損失不符，靈敏度普遍降低和視野損失的任何模式，1個月內改善通常為[5]。在本例中，由於視力喪失或下降前的典型表現為眶周疼痛，眼底鏡檢查結果顯示最初正常至模糊的椎間盤邊緣，正常的前段伴瞳孔傳入缺損，Ishihara試驗顏色缺損和MRI視神經增強，患者被評估為視神經炎。

大多數視神經炎病例是孤立的或有潛在的脫髓鞘原因，不需要進一步的檢查不像那些非典型特征。這些非典型特征包括:發病年齡<15歲或> - 45歲，2周以上進行性視力喪失，同時雙側視力喪失，無光感視力，眼周疼痛，3個月內視力未明顯恢複，停用皮質類固醇後視力下降，嚴重視盤水腫，視盤出血，黃斑星形，相關係統性診斷(結節病，風濕病，免疫功能低下，潛在感染，癌症)和非典型影像學特征[5,6]。

本病例的非典型視神經炎的診斷基於患者的不尋常特征，包括男性，雙側累及眼睛，以及炎症的原因與HIV的係統性聯係。視神經炎多發於女性，約為77%，與男性相比比例為3:1[5,7]。更常見的是單側和雙側受累，通常發生在兒童病毒後感染[5]。該患者為男性，同性戀，有多個性伴侶，這可能提示與視神經炎發展相關的感染原因。本例患者無其他相關臨床表現，HIV抗體陽性。在菲律賓，艾滋病毒是一個重要的考慮因素，即使沒有相關症狀，但由於新診斷的艾滋病毒病例數量很高。根據菲律賓最新的艾滋病毒/艾滋病登記處(HARP)報告，僅2019年4月就報告了840例新的艾滋病毒病例。20%的患者在診斷時有晚期艾滋病毒的臨床表現。在新增病例中，共789例(94%)為男性。中位年齡為27歲，25-34歲占一半以上，15-24歲占29%。 Almost one third (32%) were from National Capital Region. The predominant mode of transmission is through sexual transmission (98%), mostly from menhaving-sex-with-men, which accounted for 57 percent. Other modes of transmission include needle sharing among injecting drug user (1%) and mother-to-child transmission (less than 1%) [3]. The blurring of vision in HIV in the absence of anterior segment manifestations involves posterior segment structures including the retina, choroid, and optic nerve head. Disorders of at least one of these structures are seen in more than 50% of patients who are HIV positive. Neuroophthalmologic manifestations can be directly due to HIV itself or to secondary causes of HIV like Cryptococcal meningitis, meningeal and parenchymal lymphoma, neurosyphilis and toxoplasmosis [8].

視神經炎的發病機製尚不清楚。它的發生是由於炎症過程導致延遲的IV型超敏反應，由激活的外周血t細胞釋放的細胞因子和其他炎症介質誘導，這些細胞因子和介質可穿過血腦屏障，引起對神經元結構的超敏反應，導致髓鞘破壞、神經元細胞死亡和軸突變性。40% ~ 60%的永久性視力喪失和視神經炎的視力障礙是視神經和視網膜軸索損失和相應的視網膜神經纖維層變薄[7]的結果。

HIV和視神經炎之間的直接因果關係以前已經被提出，可能與HIV對免疫係統的影響有關。艾滋病毒的發病機製包括利用宿主細胞進行自我複製，最初被樹突狀細胞捕獲，然後進入淋巴結和外周血，在那裏，艾滋病毒針對CD4+淋巴細胞，一種t細胞表麵標記[9]。

Acierno MD提到，視神經炎的發生與艾滋病毒有關，直接由艾滋病毒本身或通過繼發感染引起，如梅毒或機會性生物，如隱球菌、組織漿體、帶狀皰疹、弓形蟲病和巨細胞病毒[10]。在本例中，排除了與繼發性HIV機會性感染的係統性聯係，且無其他臨床表現。神經係統檢查不明顯，Brudzinski征和與腦膜過程一致的頸部僵硬陰性，這可能提示艾滋病毒中其他繼發性機會性感染疾病，如隱球菌、結核、李斯特菌、淋巴瘤病因，MRI無硬腦膜或腦膜增強，而不是腦脊液檢查。

HIV引起的視神經炎尚無公認的臨床綜合征。這可能是HIV病毒對視神經纖維的間接或直接影響，類似於中樞神經係統外的視神經纖維，也可能是HIV病毒感染本身直接導致了視神經炎的發生。有證據表明，視神經神經節細胞軸突的直接變性可能主要是由於HIV病毒本身，或間接繼發感染，或由HIV感染的巨噬細胞或單眼吞噬細胞[10]介導。目前廣泛接受的理論認為促炎細胞因子腫瘤壞死在其中起著關鍵作用。其他提出的機製包括激活的小膠質細胞和巨噬細胞釋放神經毒性物質的繼發性損傷。與這一擬議的炎症發病機製一致，類固醇反應性被認為是hiv感染患者特發性視神經炎[11]的一個特征。

Larsen M等報道了一例早期出現全身性表現的HIV患者發生視神經炎的病例。急性病毒性疾病和雙側視神經炎均由急性HIV感染引起，與HIV抗體檢測陽性、p24抗原檢測陰性、RNA PCR計數較低[2]相關。這與本病例報告的雙側視神經炎為HIV陽性患者的早期表現相似，但無其他相關症狀。

本病例為一健康年輕男性患者，無HIV表現，無與其他非典型視神經炎原因相關的臨床體征和症狀，如梅毒、結節病、係統性紅斑狼瘡和血管炎、韋格納肉芽腫病、視神經脊髓炎、壓迫性和浸潤性疾病、萊姆病、萊伯遺傳性視神經病變、腦膜突和貓抓病等。作為非典型視神經炎，該患者重新評估了視神經受累的其他可能原因，如HIV。討論表明，已有多項研究提出了HIV與視神經受累之間的直接因果關係，並報道了HIV在視神經炎中出現的其他表現和繼發性機會感染。如前所述，目前還沒有明確的艾滋病毒引起的視神經炎的臨床綜合征;視神經炎與HIV的因果關係在這個病例中不能被最終確定。

這就是本研究的重要性所在，即報告一例僅出現並最初累及視神經的HIV病例。這一點尤為重要，特別是在菲律賓，因為艾滋病毒感染病例廣泛，在這些病例中，絕大多數在疾病早期階段出現視力下降/喪失。因此，本研究建議，在出現非典型視神經炎的患者中，高度懷疑將HIV-1感染作為鑒別診斷或病因，這表明需要進一步評估和處理。

研究的局限性

本研究的局限性是由於缺乏其他要求的實驗室的確認證據，包括患者拒絕進行腰椎穿刺。這也是考慮到沒有其他相關的臨床發現和患者的經濟限製。

該患者也失去了4個月的隨訪，在此期間，沒有采取其他幹預措施。然而，盡管如此，他仍然沒有其他臨床表現，並已經開始接受艾滋病毒治療。最重要的是，此時患者對視力的改善感到滿意。

披露的信息

所有非典型視神經炎病例應懷疑有潛在的艾滋病毒感染。視神經炎可能是HIV患者最初和唯一的表現。這個病例報告了一個視神經炎的病例，沒有其他臨床表現的艾滋病毒，這是令人震驚的菲律賓，因為艾滋病毒患者的數量急劇增加。有研究提出了HIV與視神經受累之間的直接因果關係，並顯示了HIV在視神經炎中出現其他表現和/或繼發性機會性感染的報道。如前所述，目前還沒有明確的由HIV引起的視神經受累的臨床綜合征。在這一點上，視神經炎與艾滋病毒的因果關係不能最終確定的情況下。因此，這也建議未來的研究人員研究僅表現為視神經炎的HIV，並進一步研究視神經炎是否表現為HIV。然而，盡管如此，鑒於該病例，在高危和疑似人群中視神經炎的非典型病例中，應該對HIV進行調查。

道德的考慮

該病例報告得到了患者的同意，患者被告知並被告知，患者僅口頭同意就完全理解了該研究。該報告沒有透露患者的身份。該研究由該機構的機構審查委員會批準。

診斷建議和管理是基於臨床病例和文獻，包括循證研究。那些程序或要求的實驗室被病人拒絕就不做了。

幹預的重點是對患者的治療，考慮的益處大於危害，而不是研究本身的利益。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:聖地亞哥MCV, Palisoc ED(2019)艾滋病毒的非典型視神經炎:一個病例報告。J眼科學生2(2):dx.doi.org/10.16966/2639- 152X.115

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出版的曆史:

收到日期:7月17日,2019年

接受日期:06年9月,2019年

發表日期:2019年9月17日,