摘要

背景:困難插管(DI)可能需要緊急氣管切開術(ET)來挽救病人的生命是一種罕見的並發症在病態肥胖(MO)。可能它發生的頻率比發表的要高。

方法:在1497例患者中，我們報告了3例需要ET來進行DI的患者。

結果:在三個MO中，ET沒有發生任何技術事故，所有患者都繼續進行手術。

結論:在可能發生DI之前，患者應該懷疑DI，並進行內鏡下光纖內鏡插管，但如果ET是必要的，外科醫生和儀器應該準備好解決這個重要的問題。

關鍵字

困難插管;肥胖緊急氣管切開術;不可能的插管;不可能的氣道

簡介

麻醉事故在病態肥胖(MO)患者中發生的頻率高於正常患者。插管困難是一種罕見的並發症，在減肥文獻中很少報道，但在麻醉學中卻很常見，因為它是麻醉學的一種特殊並發症。然而，DI患者可能需要在手術開始時進行緊急氣管切開術(ET)以挽救自己的生命。

材料和方法

從1977年5月到2013年2月，1497例MO患者中有3例需要ET，他們是本報告的對象。

案例1

44歲男性，BMI-35 Kg/m²與高血壓。腰/臀比(WHR) -1.05。在兩位合作的麻醉師多次嚐試插管後，SO₂保持在55%以下。由3名資深專家外科醫生進行ET手術，立即獲得了令人滿意的通氣恢複。然後我們繼續進行計劃好的袖形腹腔鏡垂直胃切除術(SFVG)，沒有發生意外。3號患者拔管^{理查德·道金斯}術後一天。ET傷口閉合，但在術後第10天(POD)再次打開，需要第二次閉合。30個月後，他的BMI為26 Kg/m²， ExBMI(預期BMI) -26， %ExBMI-102%， %超重減重(EWL) 84%， %超重減重(EBMIL) 90%(圖1)。

圖1:全身和氣管切開傷口。

案例2

39歲男性，BMI-47 Kg/m²有高血壓、糖尿病(血糖-165 mg/dL)和膽囊結石。經過兩名麻醉師的十多次插管嚐試和無法供氧，SO₂下降到15%。急診ET(3名外科醫生)後，氧合迅速恢複。行膽囊切除術和SFLVG。術後過程正常。氣管管在2號成功取出^nd豆莢。BMI為26 Kg/m²在26個月時，EBMI-31%， %EWL-87%和%BMIL-98%。他現已完全無症狀，高血壓和糖尿病均得到控製(圖2)。

圖2:全身和氣管切開傷口。

案例3

男性，37歲，體重44公斤/米²既往甲狀腺全切除術並服用甲狀腺補充劑。他還患有糖尿病，在CPAP管理下接受二甲雙胍和胰島素治療，高血壓和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。經過多次插管嚐試後，在之前的甲狀腺切除術瘢痕上進行ET。計劃的手術是SFLVG，沒有任何並發症，3個月後他的BMI為31 Kg/m²他不需要胰島素(圖3)。

圖3:全身，甲狀腺和氣管切開術。

討論

與正常體重者相比，MO患者插管困難(DI)更常見(8%)。在英國的NAP4報告中，77名肥胖患者發生DI，其中19人因ICU拔管等事件死亡或腦損傷。據報道，麻醉期間MO患者發生53起事件，其中4例死亡，1例持續性腦損傷。據估計，每年有600多人死於插管失敗[2]。

據報道，MO患者的DI發生率為12 - 20%，而非肥胖患者的DI發生率為1-8%[3-5]。在Sheff[6]報道的912例MO患者中25例(2.7%)需要光纖插管(FOI)， 830例(91%)插管成功且平安無事，57例(6.3%)發生DI。DI的發生率在男性中更為普遍，且與較高的BMI、先前的呼吸暫停或反流(GERD)無關。DI的發生率與Mallampati 4級、下頜運動異常受限(精神)和既往DI病史有關。

MO患者也可能有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，頸短圍大。MO降低肺順應性，抬高膈肌，導致功能剩餘容量減少，從而減少氧氣儲備。此外，與非肥胖患者相比，肥胖患者插管時供氧量下降更快。

為了選擇最合適的麻醉策略，術前發現有高潛在DI風險的病例是至關重要的。為了減少誤吸的可能性和後果，必須考慮快速序列誘導和胃排空(NG管)和抗酸藥物。此外，直接喉鏡檢查通過將患者置於“斜坡體位”(圖1)，作為傳統體位的替代，更容易進行。一旦插管完成，應在術中和術後保持該位置，以便於必要時翻轉或重新插管[7](圖4)。

圖4:斜位:使外口的水平軸線與胸骨切跡對齊。

必須仔細的術前評估，考慮到區域麻醉、經氣管插管和氣道管理搶救技術的可能失敗，以防止DI和ET。所有這些關鍵問題都強調了這組患者的變化特征。其中一個主要缺陷是沒有認識到肥胖患者是一個高危人群，需要適當調整麻醉技術方法。

術前評估

術前評估是安全經氣管插管的關鍵，因為它可以預測可能出現的問題。計劃應該始終包括在主要計劃失敗時的備選策略。這項事先評估應評估影響氣道管理的共病，如缺血性心髒病、糖尿病、哮喘，特別是osa。應該討論並向患者解釋各種選擇。這不能倉促完成。在沒有事先評估的情況下，在手術當天接納這些患者是非常不合適的。即使手術時間很短，肥胖也應該被認為是一種高風險的情況。

通常，BMI> - 40或BMI> - 35合並並發症的患者應進行徹底的術前評估。

避免極端情況，如DI和ET的步驟是:

1. 清醒插管，喉局部阻滯治療疼痛。
2. 如果可能的話，需要額外的麻醉師。
3. 斜坡位置的使用。
4. 沒有深度放鬆進行插管。
5. 術前要求患者減肥以糾正並發症[8]。

當懷疑是依賴依賴時，避免ET的步驟是:

• 常規信息自由
• 喉罩通氣(可用性和專業知識)
• 喉罩成功之路
• 環甲狀腺切除術套管塞
• 逆行插管[2]

所有這些建議都應該根據最新的指南[9]給出。總之，一旦病人完全放鬆₂如果情況較差或非常差，則可選擇經皮環甲套管或切開插管，或逆行插管。這些技術的缺點是需要標準化的方案、訓練有素的醫生和手術室中所有可用的儀器。

手術環甲狀腺切除術是最簡單的一種，因為它很容易擴展到一個完整的ET。逆行插管需要更長的時間，但它必須考慮到DI可能發生。

根據我們對1400多名患者的經驗，ET是出乎意料的，因為這些患者看起來顯然“容易”插管。雖然手術室應該隨時準備好ET(氣管切開插管，器械等)，但最重要的因素是手術團隊。所有外科人員都應該接受氣管切開術的培訓。《ET》不適合沒有經驗的初學者。該技術是平麵的，除了由於肥胖患者的特殊情況(非常粗的頸部和較深的氣管)，它可能是非常困難的，有較高的風險。在這種情況下，一個額外的外科醫生(三個外科醫生)可能是值得的。

我們就這個話題做了一個調查，有53名外科醫生做出了回應。其中至少有1例發生DI, 10例發生1例不經手術無法插管、複蘇和ICU護理，僅3例需要ET。1例發生心髒驟停，需經橫膈膜人工複蘇。1例BMI-57患者因插管失敗而死亡。在一些國家，特別是在年輕外科醫生中，他們覺得沒有資格進行ET。在許多國家，年輕外科醫生在住院期間既沒有接受過適當的培訓，也幾乎從未見過ET，因為這項任務通常被委派給耳鼻喉科或ICU團隊。為了正確的訓練，所有在ICU的選擇性氣管切開術都應該有外科住院醫師作為第一助理，否則“通往地獄的路是善意鋪成的”。

結論

無論發生DI還是ET，減肥手術都應該中止嗎?在我們的患者中，我們估計ET時間少於5分鍾，SO₂插管後生命體征恢複正常。

參考文獻

1. Fernández MC, Peralta P, López Y, Navarro MJ(2012)肥胖和manejo的影響vía aérea麻醉恢複。NAP4。Traducción del trabajo de Woodall N, Rangasami j肥胖報告和皇家麻醉師學院第四次國家審計項目(NAP4)的發現。第20章英國氣道管理的主要並發症。
2. López N, Jiménez JR, Hernández OF (2010) Intubación retrógrada。Presentación de un caso。古巴麻醉牧師。
3. Voyagis GS, Kyriakis KP, Dimitriou V, Vrettou I(1998)口咽Mallampati分型在預測肥胖患者喉鏡檢查困難中的價值。中華麻醉學雜誌15:330-334。［Ref。］
4. Brodsky JB, Lemmens HJ, brok - utne JG, Vierra M，賽德曼LJ(2002)病態肥胖與氣管插管。anestanog 94: 732-736。
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6. Sheff SR, May MC, Carlisle SE, Kallies KJ, Mathiason MA等(2013)肥胖患者插管困難的預測因素:術前體重指數重要嗎?外科相關雜誌9:344-349。［Ref。］
7. Collins J, Lemmens H, Brodsky J, brok - utne J, Levitan R(2004)喉鏡檢查與病態肥胖:“嗅”和“斜坡”體位的比較。肥胖外科學14:1171-1175。［Ref。］
8. Carbajo MA, Castro JM, Kleinfinger S, Arenas GS, Ortiz-Solórzano J，等。(2010)肥胖患者在減肥手術(腹腔鏡單次胃分流術)前均衡能量和高蛋白配方飲食(Vegestart完全)與低熱量常規飲食的影響:一項前瞻性、雙盲隨機研究。Nutr Hosp 25: 939-948。［Ref。］
9. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R等(2015)困難氣道協會2015年成人意外困難插管管理指南。Br J麻醉115:827-848。［Ref。］

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條信息

文章類型:案例係列

引用:Baltasar A(2017)急診氣管切開術治療病態肥胖。Obes開放訪問3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.132

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出版的曆史:

收到日期:2017年6月23日

接受日期:2017年10月10日

發表日期:2017年10月16日