摘要

袖狀胃切除術後短纖維斷裂的處理是一個有爭議的領域。我們提出了一種新的方法，將漏出的套筒胃切除術轉變為roux - en - y急性情況下的胃旁路手術，不管缺陷是否能夠被觀察到。我們提出的進行大手術重建程序的方法似乎與傳統的外科教條相反，需要在潛在的膿毒性區域內進行兩次吻合。我們提出三例袖漏的情況下轉換為胃旁路術急性成功完成。此外，潛在的住院時間和手術次數也減少了roux - en - y轉換比較內鏡治療措施在相同的設置。

關鍵字

胃旁路手術;腹腔鏡;泄密;袖胃切除術;並發症

簡介

袖胃切除術滲漏是這種日益流行的減肥手術後最具挑戰性的並發症之一[1]。直到最近，公認的治療方法包括剖腹探查、腹腔鏡、內鏡覆蓋支架或雙尾支架、經皮放射引導引流、空腸腸內喂養和全腸外營養[2]。關於如何處理這些袖狀胃切除術漏，已經提出了幾種算法[2-6]。然而，迄今為止還沒有人建議將aroux - en - y在早期袖狀胃切除術的最初衝洗和引流過程中進行胃旁路手術。據我們所知，迄今為止隻有一個案例報告建議采用這種方法[7]。

我們提出了一係列三個案例，在這些案例中，這種相對反直覺的策略得到了積極的結果。

案例1

第一例患者為43歲女性，3個月前在胃束移除後行選擇性袖狀胃切除術。術後第二天，患者出現左上象限疼痛伴腹脹。CT掃描(圖1)，提示近端短纖維斷裂(圖1)

圖1:遊離套胃切除術漏。

她被帶到手術室進行腹腔鏡檢查，這被轉換為剖腹探查，以便更好地觀察近端短纖維線泄漏。在手術中，在袖的近端可見胃袋的外袋，在袋的“尖端”有一個穿孔。袋子，包括漏的地方被切除了roux - en - y行胃旁路術(圖2)。在遠端殘胃處插入胃造口(圖2)。

圖2:切除漏口，改為Roux-en-Ygastric bypass術。

術後病人因胃造瘺管周圍滲漏的一些皮下交叉汙染而造成傷口感染。傷口在病房重新打開，用負壓(VAC)傷口敷料處理。

除此之外，患者恢複良好，術後共住院21天出院。

案例2

患者為一名67歲的女性，三年前接受了胃束移除手術。腹腔鏡套筒胃切除術需要大量的粘連鬆解術，在套筒遠端有一個短釘裝置失火。這是通過進一步部署訂書機和放置在該區域附近的大孔排水進行安全加固。術後4天，患者出現左上腹疼痛、發熱和心動過速。CT掃描顯示左上象限局部集合(圖3)。

圖3:包含袖胃切除術漏。

腹腔鏡檢查發現左側上象限有一個3厘米× 4厘米的膿腫，靠近縫合線的最上麵部分。主繩沒有明顯的斷裂，但在關節部位有輕微的扭曲活動切跡因此，通過一個40 Fr探條經口通過時正好在這一點上方受阻。膿腫被引流並進行腹腔鏡檢查roux - en - y行胃旁路手術。胃空腸吻合術是在近端嵌塞點探條．(圖4)在腹腔鏡下將胃造口插入遠端(不包括)胃。在左上象限(LUQ)釘管附近留有一個28 Fr孔漏(圖4)。

圖4:Roux-en-Y胃旁路術，在推測滲漏部位下方進行胃空腸吻合術。

患者在胃造口管出口周圍出現了相當廣泛的蜂窩織炎，並接受了靜脈抗生素治療。除此之外，她在整個術後期間係統都保持良好。

盡管手術中未見泄漏，但旁路手術後第7天和第14天的口服對比劑吞咽研究顯示，從胃上袋到小孔引流液持續有少量對比劑泄漏(圖5)。然而，由於引流液每日輸出量<5 mL，患者被允許口服攝入，並於第31天出院insitu公司．6周後切除，不需要進行額外的手術(圖5)。

圖5:口腔造影劑吞咽檢查顯示持續漏入引流管。

案例3

患者是一名38歲的男性，一年前因持續吞咽困難切除了腹腔鏡下可調節胃帶。在接受常規袖狀胃切除術後的第三天，他出現了38.9度的發燒。CRP升高至200 mg/L以上。CT掃描顯示胃殘體近端及左肝葉附近有一個集合。

腹腔鏡檢查發現左上腔室嚴重汙染。引流膿液後，盡管進行了亞甲藍測試，但未發現泄漏。一個38 Fr探條經口通過似乎是撞擊在鄰近的褶皺處活動切跡的胃。因此，決定進行腹腔鏡急性轉換為aroux - en - y胃旁路術加空腸吻合術。殘胃被分開，胃空腸吻合術就在近端嵌塞點形成探條．在殘胃短纖維線附近放置一個28fr孔引流管。

五天後的ct燕子檢查顯示充滿空氣的集合和少量造影劑外溢。鑽孔引流大約8厘米，然後連續幾天每天引流100-200毫升，然後逐漸減少。

術後第11天複查CT顯示胃短管附近有一小片空氣，造影劑沒有進一步外滲(圖6)。

圖6:解決Roux-en-Y胃旁路手術後的滲漏問題。

引流量下降到每天少於10毫升，因此，患者被允許開始口服液體攝入。引流量仍然很低，患者在住院16天後出院回家，不需要空腸造口喂養。排水管再留一個星期，然後取出來。

討論

目前袖狀胃切除術後漏的處理是基於ASMBS[8]的共識指南。這些聲明指出，急性胃腸道漏的手術管理遵循了引流和放置引流管以控製瘺管形成的傳統目標。他們還注意到，對於無法愈合的瘺管的最終外科治療在技術上是具有挑戰性的，而且不能選擇一種方法優於另一種方法。目前的手術方法包括早期縫合，引流，內窺鏡支架或使用麵粉糊肢體。對於有遊離穿孔的袖狀胃切除術漏，采用腹腔鏡衝洗引流的“損傷控製”方法，然後進行內鏡幹預[8-10]。盡管采用了這種傳統方法，仍有一些患者出現慢性瘺管，需要進行延遲確定的挽救性手術，通常是瘺管切除，然後Roux-en-Y食管空腸造口術[5,11,12]。

3例患者在臨床狀態、炎症和感染生物學、心髒和一般常數方麵表現相似。所有3例患者血流動力學穩定，在前5天內都做過手術，因此代表早期袖狀胃切除術滲漏。術中取標本的微生物培養培養出腸道細菌和真菌的組合。在我們的醫療機構中，由於內窺鏡檢查幾乎完全由胃腸病學家而不是外科醫生進行，所以我們的中心並不經常進行術中內窺鏡檢查。此外，用於放置長覆蓋支架和/或球囊擴張切口的介入內鏡，以及用於處理套筒泄漏的插入雙豬尾支架的專業知識在另一家醫院，即公共三級轉診中心，如果需要進行介入內鏡，患者將不可避免地延遲治療轉移。

因此，我們認為直接轉旁路的手術方法可以更快地解決漏，減少住院時間和總體上較少的手術次數，因為大多數關於內鏡治療的報告指出，漏套胃切除術中3-6個內鏡手術的中位數才能解決漏。在減肥手術後支架移位的風險很高，高達50%。解決泄漏通常需要6周或更長時間，而解決泄漏後需要30天roux - en - y胃旁路手術[16]。在這種情況下，與無法進行前瞻性隨機試驗相關的治療存在多種爭議。

套筒泄漏的原因高度依賴於從近端到遠端的相對壓力梯度。無論最初的損傷是由於機械原因，如訂書機失火或熱損傷，或後來的缺血事件，泄漏很可能是近端。在His角的相對缺血加上套筒的相對狹窄，可能會加強短纖維線上端發生滲漏的傾向，這可能是由於套筒胃的扭曲或折疊造成的，通常是在該區域活動切跡[17]。這導致近端殘胃產生高壓，然後在最弱的地方屈服。

組成一個組織的原則有很大的優點roux - en - y胃旁路術治療早期近端胃漏。這類患者通常有敗血症的因素，需要立即進行手術治療。然而，如果可能的話，將手術幹預限製在缺陷的衝洗、引流和縫合上，並不能緩解胃近端的高壓區，使患者容易因修複失敗而發生二次滲漏。旁路的構造使袋形成低壓場，使泄漏部位愈合。理想情況下，缺陷是可視化的，允許它排除與縫合設備，然而，如上所示，它可以用於設置，缺陷是看不到的，盡管努力如亞甲藍，漏氣測試或術中胃鏡。在假定的泄漏位置附近使用28fr孔漏也很重要，因為該漏孔的剛度確保了較低的脫出可能性，而且首選的大管腔。

上述患者中所討論的袖狀胃切除術漏被早期發現，並在潛在的膿毒性休克和肌體要求之前進行緊急手術處理。胃旁路手術對於血流動力學比較穩定的患者是有吸引力的，在那些可能沒有介入內窺鏡專業知識的醫院也是有潛力的。如果,盡管roux - en - y胃旁路術，泄漏沒有愈合，選擇內鏡幹預[18]。

有報道稱，將Roux環與短纖維線上的缺損相吻合，但這前提是缺損首先是可見的[19- 22]。我們假定水腫繼發於泄漏的炎症，導致手術時小泄漏的可視化困難。當水腫在3-5天後減輕時，漏液再次打開，通常在口腔造影劑的放射學檢查中可見。這種泄漏在套筒的高壓環境下不容易愈合，而它的表現更像胃腸道其他地方的可控瘺管roux - en - y胃旁路手術。

我們的團隊每年進行大約300-400例減肥手術，值得注意的是，前兩名患者是從另一名外科醫生那裏轉到我們這裏的，並不是來自我們的實踐。其中一名作者還在公立醫院有預約，那裏有介入內窺鏡專家，每年有10-14個套管泄漏處理[2,23]。我們之前發表過關於袖漏[2]的管理，其中一位作者在[23]上發表了另一篇文章，關於袖漏的管理，接受內鏡管理的患者的平均愈合時間為85天。這些患者在內窺鏡下聯合使用長全覆蓋金屬支架，雙尾支架進行內部引流和球囊擴張前庭神經上切跡，以及內鏡下切除一個小的殘留粘膜缺損。

我們的經驗迄今表明，相對新穎的方法，早期轉換的漏套胃切除術roux - en - y急性情況下胃旁路術在適當的患者中是安全有效的。在沒有介入內窺鏡專業知識的中心，它可能特別有用。在胃旁路術的低壓係統中處理漏胃袋比在由遠端梗阻引起的高壓係統中處理漏胃套更可取。這種手術算法可以減少住院時間和總體發病率，此外還可以避免進一步的手術或內鏡措施。

致謝

圖表的功勞歸功於西澳大利亞查爾斯·蓋爾德納爵士醫院上胃腸外科的喬納森·福研究員。

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條信息

文章類型:案例係列

引用:Blackham R, Hamdorf J, Tan J(2017)早期袖狀胃漏急性轉化為Roux-en-Y胃旁路術。Obes開放訪問3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.128

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出版的曆史:

收到日期:2017年5月17日

接受日期:2017年5月30日

發表日期:05年6月2017年