摘要

摘要目的:分析Roux-en-Y胃旁路術(RYGB)後妊娠的產科和新生兒結局，並與對照妊娠進行比較。

方法:對分析型孕婦按年齡和孕前體重指數(BMI)進行了橫斷麵研究。組1 (G1)包括60名以前沒有做過RYGB的孕婦，組2 (G2) 30名以前做過RYGB的孕婦。

結果:G1組平均年齡為29.2±4.9歲，平均孕前BMI為26.3±3.34歲。G2組分別為30.3±4.4和27.4±3.3。與妊娠期並發症相關，G2組36.7%的孕婦出現尿路感染(UTI) (p<0.001)， 76.7%的孕婦出現貧血(p<0.001)。在G1和G2中，新生兒均被歸為出生體重適當。從出生胎齡來看，G1中88.3%的新生兒和G2中96.5%的新生兒被認為足月出生。G1的NBs中，AGA NBs占81.7%，LGA NBs占10%，SGA NBs占8.3%。G2組72.4%為AGA NBs, 24.1%為SGA NBs (p=0.036)。

結論:未觀察到圍產期結局的影響。但觀察到G2組貧血和UTI的患病率顯著升高，由於巨大兒的發生率降低，RYGB組正常出生(NB)的幾率增加。如果術後至少18個月受孕，則新生兒結局和妊娠過程均可改善。

關鍵字

不良妊娠結局;減肥手術;產科的結果;圍產期結果;roux - en - y胃旁路手術

簡介

減肥手術指征已被公認為是體重控製的替代選擇，有利於顯著改善肥胖相關疾病，包括不孕症[1,2]。

Roux-en-Y胃旁路術(RYGB)是一種混合技術，通過整個十二指腸和消化道空腸近端轉道，通過顯著減少胃庫導致與吸收不良相關的次氯酸鈉，促進食物攝入能力的限製[3-5]。

預計手術帶來的體重減輕對孕前肥胖相關的產婦、產科和胎兒風險具有積極作用[6-9]。另一方麵，該手術也可能導致不良的代謝改變[10]，如誘導或惡化宏觀和微量營養素的營養缺乏[11,12]，這可能影響產科預後。母親在妊娠前和妊娠期的營養和人體測量狀況的不足，有利於妊娠期並發的發展，並影響到胎兒和母親在產後[13]期的健康狀況。因此，本研究的目的是分析之前接受RYGB手術的孕婦與未接受該手術的孕婦的圍產期結局

方法

這是一項橫斷麵分析研究，包括懷孕成年婦女(≥20歲)，按年齡和孕前BMI配對，連續選擇於2008年3月至2012年3月，分為兩組。第1組(G1)由60名低風險孕婦組成，她們之前沒有接受過RYGB手術，並在裏約熱內盧聯邦大學婦產學院進行了常規的產前護理。第2組(G2)由30名之前接受過這種手術的孕婦組成，除了上述的產前護理外，進行手術的一家肥胖控製專業診所的醫務人員也對他們進行了隨訪。

之前接受RYGB治療的孕婦由上述診所的一名營養學家和一名普通外科醫生隨訪;在術後隨訪中，建議這些婦女告知診所的醫務人員她們是否懷孕，以便在懷孕期間也能繼續進行監測。一般來說，孕婦在8^th和12^th妊娠期。婦女還應參加在診所外進行的常規產前護理。

G2組的孕婦由於RYGB傳導，通過多種維生素，包括8.0mg鐵和240µg葉酸，遵循妊娠前的補充方案。在確認懷孕後，通過加入一種特定於妊娠期的複合維生素(總共90mg鐵和6mg葉酸[14])來調整這種補充。在產前護理中，G1組孕婦從20組中補充鐵40mg，葉酸400µg^th按照巴西衛生部建議[15]開始。

為了評估對所提議的補充劑的遵守情況，在所有谘詢中都要求使用規定的補充劑的容器，並強調其日常使用的重要性，並向與會者分發考慮其益處的教育材料。

G1入選標準

成年孕婦，單胎妊娠，除了接受上述保健單位的常規產前護理外。

G1排除標準

有糖尿病、既往限製性飲食、既往吸收不良和限製性手術、腸道吸收不良綜合征、腫瘤，且無肝髒和/或腎髒疾病。

G2入選標準

單胎妊娠的成年孕婦在懷孕前提交到RYGB，由常規的產前護理和專門控製肥胖的診所進行隨訪。

G2排除標準

RYGB術前吸收不良和限製性手術、腸道吸收不良綜合征、腫瘤和肝和/或腎髒疾病。

對於G1和G2的參與者，排除標準是沒有充分滿足所述的補充(在評估期間使用少於80%的處方藥片數量)。

所有用於孕婦和新生兒(NB)人體測量評估的程序均為G1和G2標準化。

對於婦女的人體計量學評估，我們使用了符合世衛組織[16]確定的分界點的孕前體重指數(BMI)。總妊娠增重(TGWG)的計算方法是減去妊娠前體重(13)^th孕周和產前體重。根據醫學研究所(IOM)[17-19]的建議，妊娠增重是否充足分為適當和不適當兩類。

為了對新生兒新生兒進行人體計量學評估，從出生時的醫療記錄中收集了有關體重和孕齡(GA)的信息。出生體重分類采用世衛組織標準:低出生體重(NB體重小於2500 g)、體重不足(NB體重在2500 g到2999 g之間)、適當體重(NB體重在3000 g到3999 g之間)和超重或巨大兒(NB體重在4000 g或以上)[20]。

對於出生時的GA，根據最後一次月經周期LMP [21]， GA <37周的新生兒認為早產，37 ~ 42周的新生兒認為足月出生，42周出生的新生兒認為產後出生。根據Pedreira等人[22]提出的生長曲線，我們根據出生時體重和GA的信息，評估出生時體重/胎齡之間的相關性，並將新生兒(NBs)分為小胎齡(SGA P90)。第1、5min取APGAR指數，評估新生兒活力[23]。

通過查閱醫療記錄、產婦卡和對懷孕期間進行的實驗室檢查進行解釋，收集了關於妊娠期間發生的產婦並發症的信息。妊娠期並發症包括妊娠性高血壓綜合征(PIHSs)、貧血和尿路感染(UTI)[24-26]。考慮新生兒並發症為出生體重，將新生兒分為低出生體重、適當體重或巨大兒和出生時GA，將新生兒分為出生早產、足月和足月後。

收集了其他產科信息數據:分娩次數、胎間間隔、手術和LMP之間的間隔時間以及術後流產次數。

用於收集數據的工具進行了預先測試，包括由一名訪問人員填寫的表格，表格中包括訪問和獲取產前醫療記錄的數據，並輔以與營養師谘詢的數據。

在統計分析方麵，對於定量變量，我們計算了集中趨勢和離散度的度量(均值和標準差)，對於組間均值的比較，我們應用了Student’s T檢驗。為了檢驗類別變量之間比例的同質性，我們應用了卡方檢驗，為了驗證相對風險，我們計算了優勢比．在整體分析中，考慮5%的顯著性水平。使用SPSS for Windows version 17統計包進行分析。

研究參與者根據國家衛生委員會1996年10月10日第nº196號決議閱讀並簽署了知情同意書。該研究獲得了UFRJ婦產學院研究倫理委員會(協議nº75/02)和醫院研究倫理委員會Universitário Clementino Fraga Filho(協議nº011/06)的批準。

結果

表1顯示了圍產期特征的均值和標準差。

	G1 (n = 60)		G2 (n = 30)
特征	的意思是	SD	的意思是	SD	假定值
年齡(年)	29.22	4.92	30.33	4.38	0.673
懷孕前體重(公斤)	66.07	11.6	72.74	9.85	0.005 *
高度(米)	1.58	0.07	1.62	0.07	0.006 *
懷孕前體重指數(kg / m2)	26.32	3.34	27.36	3.26	0.166
懷孕期間總增重(公斤)	12.05	6.08	7.68	3.73	0.001 *
分娩時的胎齡	39.12	1.56	39.35	0.59	0.529
出生體重(g)	3335.1	521.27	3128.79	271.48	0.049 *

表格1：接受RYGB和未接受該手術的孕婦的圍產期特征
t -學生檢驗(ind) * p<.05
BMI——身體質量指數
LMP -最後一個月經期
rgb - Roux-en-Y胃旁路手術

G2中，1例女性在妊娠中期自然流產，另1例女性在研究期間兩次懷孕，其中僅考慮第一次懷孕。因此，G2最終樣本包括30名婦女和29名新生兒。本組患者術前平均體重為116.11±19.77kg，平均BMI為43.67±5.76 kg/m²考慮到手術和LMP的平均間隔時間，超重減肥率為83.22±14.08。

手術與LMP之間的間隔時間為17.70±9.1個月，70.0%的孕婦在術後間隔時間小於或等於18個月後懷孕，30.0%的孕婦間隔時間超過18個月。

在妊娠結局評估方麵，G2組36.7%的孕婦有UTI (p<0.001)， 76.7%的孕婦有貧血(p<0.001)， 3.3%的孕婦有PIHS (p=0.190)，而G1組分別為1.67%、30.0%、11.7%。

與G1組孕婦相比，G2組孕婦發生貧血的可能性為7.7倍(IC= 2.8-21.0)，發生UTI的可能性為34.1倍(CI= 4.1-282.1)。

G1組50.0%的孕婦體重增加超過了IOM[21]推薦的增重，而G2組50.0%的孕婦體重增加低於推薦的增重(p=0.003)。

新生兒出生體重G1組為3,335.1g±521.3,G2組為3,128.8g±271.5 (p=0.049)。盡管在平均出生體重的比較上有顯著差異，但G1組和G2組新生兒中被歸為出生體重適宜的比例較大(91.7%)和96.5%。

關於出生時的GA，在G1中被認為是足月出生的總數為88.3%，在G2中為96.5%。

G1的NBs中，AGA NBs占81.7%，LGA NBs占10%，SGA NBs占8.3%。G2組72.4%為AGA NBs, 24.1%為SGA NBs，組間比較差異有統計學意義(p=0.036)。

在生下SGA NBs的孕婦中，約71%的孕婦從手術之日起間隔不到18個月受孕。兩組均證實貧血與SGA NBs發生之間存在相關性，但未發現統計學意義。

G1組80.0%的NBs和G2組90.0%的NBs在第1分鍾APGAR≥8分，G1組98.0%的NBs和G2組近100.0%的NBs在第5分鍾APGAR≥8分^th分鍾。APGAR評分與本研究評估的產婦並發症之間也無相關性。

討論

在本研究中，RYGB和懷孕之間的平均時間約為17個月，約1 / 4的樣本顯示的間隔小於或等於12個月。這個間隔比大多數文獻報道的24-35個月的間隔要小[27,28]。考慮到懷孕對營養的需求增加，以及減肥手術對食物攝入和營養吸收的限製，一些研究建議，盡管沒有發現明顯的差異，但懷孕應該在手術後的12-18個月之間發生，因為在手術後的整個第一年，患者的體重會迅速下降，從理論上講，這可能對母親和胎兒的健康都有風險。特別是胎兒健康，因為有可能發生長期的互生[29-31]。

至於妊娠總增重，G1顯示出明顯高於G2的平均值，其中50%的孕婦的增重高於IOM推薦的[19]，而50%的G2孕婦的增重不足。這些結果與文獻中的其他研究一致，這些研究證實，大多數之前接受過減肥手術且在妊娠期超重的婦女，其體重增加超過了建議水平，直到妊娠結束[32-34]。

這在一定程度上是合理的，因為這項研究中的女性在懷孕時仍處於劇烈減重期。此外，他們是由外科診所的專業人員進行常規產前隨訪的一組，在整個妊娠期提供產前營養援助。這類監測在其他研究中未見報道[9,33]。

值得一提的是，兩組孕婦孕前BMI的平均值均為超重，這是一個非常相關的事實，因為產婦和胎兒結局風險的增加與產婦肥胖[10]有關，如多囊卵巢綜合征、不孕症、妊娠糖尿病、先兆子癇、妊娠相關高血壓、睡眠呼吸暫停、剖宮產、感染、栓塞、流產、早產、產後體重保持、胎兒巨大兒、臂叢神經損傷、早產、晚期死胎和青少年肥胖的風險[5-8]。

至於評估的妊娠並發症，兩組在妊娠相關高血壓方麵沒有顯著差異，可能是因為妊娠前營養狀況類別中該並發症的最高風險是肥胖[33]，如先前報道，兩組妊娠前BMI均被歸類為超重。

然而，與G1組孕婦相比，G2組孕婦出現UTI和缺鐵性貧血的頻率和優勢比明顯更高。

妊娠引起的尿道解剖和生理變化，如尿量增加和收集係統擴張，這是由於子宮的壓迫，輸尿管肌肉組織肥大和孕激素作用導致的蠕動活性降低，促進尿停滯，從而發生UTI[35]。

UTI的發生與較差的妊娠預後之間的聯係已在文獻中報道過。可能發生的一些並發症包括早產和分娩、胎膜早破、宮內生長受限、出生體重低的新生兒新生兒和圍產期死亡，此外還與高血壓、先兆子癇和貧血的發生有關。然而，目前還不清楚UTI是否與這些並發症有因果關係[36]。

有研究報道，貧血是RYGB術後常見並發症，缺鐵是其主要病因[37]。G2組約80%的孕婦出現這種情況，這一比例低於野村及其合作者發現的情況。野村及其合作者發現，在他們的樣本中，86.7%的rygb後孕婦患有貧血。Belogolovkin和合作者[39]進行的一項研究發現，與沒有接受過手術的孕婦相比，之前接受過減肥手術的孕婦在妊娠期間發生貧血的可能性是前者的4.3倍，但在目前的研究中，我們發現這一概率是前者的7.7倍。

這種更大的發展貧血的傾向可能與當前研究顯示的較低的手術和懷孕之間的間隔時間有關，這一發現與文獻[27,28]中的發現相矛盾，在文獻[27,28]中，約80.0%的婦女在手術日期的間隔時間小於或等於18個月後懷孕發生貧血。

我們強調了RYGB引起的代謝變化導致的次氯酸鈉，與腸內分流有關，有助於貧血和各種維生素缺乏症的發生。此外，當妊娠期和手術之間的間隔時間較短時，這種情況可能會加劇，因為這一時期有較大的食物限製，例如限製某些食物的攝入，這些食物是動物來源的鐵，具有較高的生物利用度[40]。

盡管兩組孕婦都遵循了推薦的補充方案，但微量營養素缺乏往往與其他維生素和礦物質缺乏有關，這是由於飲食來源、代謝途徑和生理功能之間的密切聯係造成的，因此多種缺乏可以通過單一微量營養素[41]的最大需求來掩蓋。

G1期新生兒中，91.7%出生時體重適宜，88.3%足月出生，80.0%在第1分鍾APGAR≥8,98.0%在第5分鍾APGAR≥8。在G2組中，96.5%出生時體重充足，96.5%足月出生，約90.0%在第1分鍾APGAR≥8,69.0%在第5分鍾APGAR≥8。當兩組進行比較時，這些變量沒有顯著差異。當Pedreira和合作者[22]進行體重胎齡相關性分析時，G1中最高的比例(81.7%)被歸為AGA, G2中最高的比例為75.9%。

G1期NBs中SGA發生的平均值為8.3%，這與文獻[42,43]的其他研究一致。在G2中，這一比例為24.1%，總體病例發生在手術後18個月內懷孕的婦女。這一比例接近野村證券及其合作者[38]的發現，他們在樣本中的NBs中觀察到23.3%的SGA。然而，其他研究顯示，如Patel和合作者[27]的研究顯示，在RYGB後懷孕的SGA發生率較低，為11.5%。Kjær和合作者[44]在他們的研究中也指出了較小比例的SGA(7.7%)，然而，他們發現RYGB後的孕婦產生SGA NBs的可能性是那些沒有接受該手術的孕婦的2.3倍。

本研究中發現的SGA比例較高的一個可能的理由可能與這樣一個事實有關，即G2組的女性懷孕時也處於一些研究中強調的體重大幅下降的時期[45]。這一事實可能加劇了營養吸收，從而導致胎兒營養不良。

Meas[46]提示SGA NBs在成年期發展為糖尿病和代謝綜合征的風險更高。然而，由於減肥手術後妊娠圍產期結局的長期影響仍然很少研究，這些相關性可能更加複雜。

結論

本研究結果顯示，盡管RYGB引起了代謝變化，但除了整個妊娠期營養需求增加外，圍產期結局沒有發生全麵的變化，除了G2中貧血和UTI患病率較高外。研究還表明，不管評估的是哪個組，所進行的補充都沒有提供預期的效果。

由於巨大兒的發生率降低，RYGB後正常出生(NB)的機會增加。如果術後至少18個月受孕，則新生兒結局和妊娠過程會得到改善。雖然我們的研究評估的結果沒有顯示對大多數圍產期變量的負麵影響，但不能保證在產後生活中沒有不良事件。

關於改進的營養方法，有許多空白需要填補，以便RYGB後的妊娠可能會給母親和胎兒帶來較小的風險。從這個意義上說，我們建議在減肥手術後懷孕期間進行跨學科監測，以及對整個孕婦進行營養跟蹤，以及產前常規谘詢。

的利益衝突

作者之間沒有利益衝突。

人權和動物權利宣言

在涉及人類參與者的研究中所執行的所有程序都符合機構和/或國家研究委員會的道德標準以及1964年《赫爾辛基宣言》及其後來的修正案或類似的道德標準。

知情同意聲明

所有參與研究的個體都獲得了知情同意。

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文章類型:研究文章

引用:Machado SN, Pereira S, Saboya C, Saunders C, Ramalho A (2017) RouxEn-Y胃分流術對產科和圍產期結局影響的比較研究。Obes開放訪問3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.125

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出版的曆史:

收到日期:2016年12月14日

接受日期:2017年1月11日

發表日期:2017年1月17日