摘要目的:確定在減肥手術前觀察到的任何心理或情緒因素是否可以預測隨訪中的不良適應或依從性。

研究設計:我們將術前問卷和心理檢查的信息與86例胃旁路手術後隨訪的醫護人員的觀察數據聯係起來。我們使用貝葉斯和經典統計技術來識別與術後不健康行為有潛在統計關係的術前變量，並通過邏輯回歸評估哪些是最強的預測因子。

結果:在我們的樣本中，我們確定了五個可能決定糟糕的調整或依從性的因素。在體重效能生活方式問卷總分量表或社會壓力分量表得分高與適應能力差呈正相關。在多維身體-自我關係問卷-外貌取向量表中得分較低，在情緒飲食量表-抑鬱情緒量表中得分較高，與並發症的可能性增加有關。後者被證明是最持久、最可靠的結果，並表明術前一個標準差的差異預測出現並發症跡象的可能性至少增加10%。最後，一個意想不到的結果出現了。身體虐待和性虐待的曆史與減肥手術後不健康行為的減少有關。

結論:抑鬱時進食的患者極有可能經曆減肥手術後的並發症。其他術前因素均不重要。

簡介

在美國，肥胖率自1980年以來翻了一倍多，從15%上升到2008年的30%，肥胖是美國麵臨的最嚴重的公共健康挑戰之一。肥胖與發病率和死亡率的增加風險密切相關[3,4]，占美國醫療保健費用的21%以上。

減肥手術被認為是治療嚴重肥胖的有效手段[6,7]。在美國，自20世紀90年代中期以來，減肥手術的數量增加了10倍，2013年約有18萬例手術。根據美國國立衛生研究院[9]，個人可能是基於以下標準的候選人:臨床嚴重肥胖(體重指數(BMI)≥40)的患者，或BMI≥35並有嚴重的共病情況，過去的非手術減肥努力沒有成功。減肥手術的長期益處包括體重減輕、2型糖尿病的長期緩解、改善心血管健康、緩解抑鬱、治療阻塞性睡眠呼吸暫停、緩解關節疼痛、提高生育能力以及緩解其他與肥胖相關的疾病[10]。

健康保險承保人通常要求候選人在減肥手術前參加心理評估。這可以篩選出那些有嚴重心理問題的人，也可以幫助識別那些需要術前治療的人。手術的成功高度依賴於後續行為和生活方式的改變;心理檢查可以幫助確定術前行為和飲食相關的適應，這可能會增加個人術後依從性的可能性[9]。

評估減肥手術患者成功和失敗的原因已被證明是困難的。對減肥手術後體重減輕的術前預測因素的係統回顧發現，強製性的術前體重減輕與術後體重減輕呈正相關。與體重減輕負相關的因素包括術前BMI、超級肥胖和人格障礙[12]。此外，先前的研究表明，一係列的社會心理因素也很重要，包括社會支持、社會經濟地位、婚姻滿意度;認知功能，自尊和生活質量。另一方麵，創傷或虐待史、自殺念頭、酗酒和濫用藥物也很重要[13-18]。

關於哪些飲食和心理特征最能預測長期手術的成功，文獻並不一致。然而，大多數研究以術後體重減輕為主要因變量，預測變量為抑鬱、I軸和II軸障礙、精神或酒精和其他藥物濫用(AODA)治療史和人格障礙[6,19-23]。

體重減輕隻是衡量成功的一個標準，而且可以在術後的不同時期進行衡量。這可能提供了一個決定成功的不完整的畫麵，有幾個原因。由於體重減輕可能是暫時的，堅持術後指南可以說是長期成功的一個更可預測的指標。術前有暴飲暴食史的患者術後“吃草”的風險可能更大，因此減重不足[24]。那些體重減輕的人可能也在從事一些沒有改善他們生活質量的長期行為。幾個案例研究報告了減肥手術後進食障礙的並發症(例如神經性厭食症、神經性貪食症)[25]。

我們的研究調查了術前心理評估中獲得的患者特征，這可能有助於識別患者在手術後可能出現的不良心理和行為反應，而不僅僅是體重減輕。如果能夠識別出有術後困難風險的術前患者，就能提高外科項目為這些患者做好準備的能力，提供適當的術前幫助和有效的幹預，並識別出可能需要並受益於術後心理幹預的患者。

方法

參與者和設置

這是一項病例對照研究，使用了2004年6月至2006年4月間從一個學術醫院外科收集的數據，並獲得了威斯康星醫學院機構審查委員會的批準。參與者由外科的一名執業護士在術後12 - 18個月定期進行胃旁路手術後臨床隨訪中招募。納入標準基於以下:患者接受胃分流術減肥，年齡18歲或以上，符合兩組之一的入選標準-1)複雜的反應組:包括術後出現心理適應問題、飲食障礙或依從性問題的患者，定義如下;2)無複雜反應組:包括無此類問題證據的患者。兩組患者都簽署了參與研究的知情同意書。

研究樣本包括前45例符合複雜反應標準的連續同意患者和前45例無行為並發症證據的患者。護士登記了前90名符合每組入選標準的受試者，其中45人有並發症，45人無並發症。在此過程中，執業護士對手術前進行的心理評估結果一無所知。樣本量估計基於雙尾假設，t-test用於獨立均值的比較，alpha=。05年,β= .20(80%的功率)，中等效應量為0.60，每組有44名受試者。並發症組中有4例患者後來撤回了同意書，他們的數據未納入分析。

複雜反應組是基於他們的隨訪與證據的任何以下

• 明顯不遵守術後飲食和營養指導
• 不符合和不充分遵守術後門診檢查的時間表
• 術後出現異常和潛在不健康的飲食和飲食行為
• 厭食症、暴飲暴食或過量吃甜食
• 對術後體重減輕明顯不滿意
• 強烈的負麵情緒反應，包括焦慮、抑鬱或後悔做過手術
• 與術後6個月每月10 - 15磅，術後7 - 12個月每月5 - 7磅的典型減重率相比，任何方向都有顯著偏差，但與飲食行為、調整或依從性無關的已確定的醫療原因導致的偏差除外。根據典型術後體重減輕的手術項目經驗，臨床判斷顯著偏差，定義為前6個月每月體重減輕小於5磅或超過20磅，隨後7至12個月每月體重減輕小於2磅或超過15磅。

數據收集

參與這項研究需要在患者術前心理評估和術後隨訪門診期間使用患者的特定信息。術前信息包括從心理評估中獲得的數據，包括結構化的臨床訪談和自我報告清單的完成。結構化臨床訪談中的相關患者信息示例包括體重史、肥胖發病年齡、減肥史(減肥努力的次數和類型)、精神病史(過去和當前的精神診斷)、暴食史、壓力和情緒性飲食(或其他飲食障礙)、零食和甜食史、社會/家庭對手術的支持、對手術的理解以及對術後飲食和飲食習慣的影響，社會史，以及心理篩查時提出的任何擔憂或建議。作為心理篩查的一部分，手術患者完成的自我報告清單包括症狀檢查表90-修訂版(SCL 90-R)[26]，體重控製點量表(WLOC)[27]，減肥自我效能的測量，包括自信和社會壓力，來自體重效能生活方式問卷(WELSQ)[28]，對肥胖的態度[29]，情緒飲食量表(EES) [30]，身體形象回避問卷(BIAQ)[31]、多維身體-自我關係問卷(MBSRQ)[32]和社會可取性[33,34]。

手術臨床檔案中的相關信息包括術前體重、當前體重、醫療/手術並發症，以及隨訪期間注意到的導致患者術後調整困難的具體問題。表1報告了我們數據中變量的均值，除以受訪者是否屬於有並發症的組或沒有並發症的組。需要注意的是，其中的幾個量表，包括BIAQ、SCL90-R的一般嚴重程度指數、WELSQ、EES、WLOC和社會願望量表，都是各個子量表的彙總度量。我們不報告表1中的個別量表，除了那些最終證明可以預測術後並發症的量表。具體來說就是WELSQ社會壓力子量表和ees抑鬱模式子量表。

	顯示並發症	做了不會出現並發症
年齡在手術	40 (9)	41 (11)
近似年齡肥胖症的發病	11.1 (6.5)	11.7 (7.7)
女	0.85	0.89
重量術前增重5年	57 (41)	61 (43)
理解外科手術手術過程和飲食	0.95	0.78
家庭肥胖患病率	0.83	0.78
家庭支持手術	0.78	0.76
小時久坐不動的	9 (4)	10 (4)
塊走	12 (11)	13 (12)
英裏的詭計	5 (4)	5 (4)
鍛煉	0.32	0.27
有心理病史的證據*	0.66	0.44
目前服用藥物後	0.39	0.29
情感問題	0.34	0.33
BIAQ	45.41 (13.08)	41.36 (12.25)
一般嚴重程度指數(SCL90-R)	58.76 (11)	58.38 (8.78)
壓力吃	0.73	0.62
暴吃	0.22	0.18
濫用曆史	0.32	0.49
創傷曆史	0.34	0.36
WELSQ	125.20 (34.74)	120.84 (24.19)
社會壓力	25.95 (8.76)	24.40 (7.00)
(ee)	33.29 (21.25)	27.80 (16.45)
抑鬱情緒	9.44 (4.62)	7.44 (4.39)
重量控製點量表(WLOC)	9 (3.01)	8.31 (2.87)
社會可取性量表	12.46 (4.01)	13.31 (3.48)
多維身體-自我關係問卷-出現取向(mbrsqo)	3.37(.64點)	3.60(標識)
多維身體-自我關係問卷-出現評價(MBRSQ-AE)	1.95(.68點)	2.11(大於)
樣本大小	41	45

表格1：出現並發症組和未出現並發症組的患者特征
注意:報告的是實驗組的均值和標準差。分量表未報告，但作為其餘分析的一部分。

變量的選擇

我們采用了一些技術來確定哪些變量可能表明並發症。由於潛在協變量的集合很大，在最終模型中包含一個大的集合是不容易處理的。所以，我們首先采用了一係列的選擇機製來包括最好的協變量。第一個是通過邏輯回歸將每個因素單獨作為並發症的簡單預測因素。然後，我們確定了這些在組間顯示出一些差異的因素作為潛在回歸量的基礎集(圖1)。那些顯示p值≤0.10的差異的因素被納入潛在預測量集，用於後續的數據分析。所有測試都是雙尾測試。

圖1:分析步驟

然後我們進行了兩個逐步回歸程序，以確定可能被簡單比較遺漏的並發症的其他潛在預測因素。第一種是前向選擇過程，從沒有協變量開始，添加那些改善模型擬合的協變量(通過f統計量測量)，直到模型不能被改進。第二種是向後消除，從所有的協變量開始，刪除那些改善模型擬合的協變量。逐步回歸是統計調查中常用的一種特殊技術。然而，逐步回歸不一定找到最好的預測集合[35]。

最後，我們對上述經典的變量選擇過程進行了貝葉斯變量選擇的補充通過由Chipman等人提出的貝葉斯加性回歸樹(BART)模型[36]。這種基於分類樹的方法是變量選擇的自然選擇。表2總結了基於每個選擇模型添加到模型中的變量。我們采用了多種方法來量化這些變量的相對重要性，並確保我們的研究結果的穩健性。

變量選擇過程	變量都是通過程序選出來的
均數對照表和簡約邏輯回歸	初級(0.05水平顯著):EES抑鬱亞量表(+)心理病史(+) 二級(在0.10水平上顯著): MBRSQ-AO (-)
前後消元法	心理學的曆史 濫用曆史
貝葉斯加性回歸樹	EES抑鬱亞量表 WELSQassertiveness WELSQ社會壓力量表

表格2：選擇可能預測並發症的變量
注意:這些行列出了在各種變量選擇過程中被認為重要的變量。第一行報告那些顯著變量(p值在一係列簡單邏輯回歸中等於.05或.10，其中結果變量是並發症，解釋變量是我們數據庫中每次包含一個變量的每個變量。這三個變量是唯一重要的。第二行包括逐步變量選擇過程的結果，該過程每次增加一個變量(向前)或每次減去一個變量(向後)，以並發症作為結果變量，直到獲得最佳擬合模型。模型表明這兩個變量代表了最佳擬合。在最後一行，由Chipman等人概述的貝葉斯相加回歸樹(BART)模型[36]。這導致了三個額外的變量，它們是並發症的潛在預測因素。

評估模型

我們首先注意到，不同組別的受訪者在人口統計和基線身體特征方麵具有高度可比性，包括年齡、性別、過去5年的體重增加、家庭肥胖患病率和支持，以及他們的鍛煉史。這種相似性在兩組中都可見(表1)，但也可以通過變量選擇模型來說明。因此，在我們的變量選擇程序中確定的組之間的主要差異和項目是來自心理篩選的變量的一部分。

我們的第一個模型包括了邏輯回歸表2中確定的那些因素，這些因素被確定為並發症的主要潛在決定因素，在一個模型中使用SE總量表，在另一個模型中使用兩個子量表。我們使用邏輯回歸，假設我們的結果變量遵循伯努利分布。然後，我們從表2中添加二級行列式，並從第一個模型中剔除不重要的變量。

我們的第二種方法從基本方法中提取了信息量最大的模型，並確保了有效性。首先，我們考慮了出現並發症的組的非社會心理線的潛在不可比性vs無並發症的一組。盡管我們認為表1顯示了這種可比性的存在，但我們基於非並發症組與並發症組的可比性對觀察結果進行了加權。我們根據年齡、性別、過去5年的體重增加、接受手術的年齡、肥胖開始的大致年齡以及家庭中是否有肥胖的流行情況對觀察結果進行了加權。非實驗數據的加權遵循Linden(2014)[37]和Hong(2012)[38]中概述的程序。我們還測試了剔除少數對手術缺乏理解的受訪者的魯棒性。

結果

基本的估計

表3總結了確定並發症的logistic回歸結果。每一列都是一個獨立的邏輯回歸。列(1)和(2)包括表2中的初行式。比值比報告時用括號內的p值表示。鑒於WELSQ的自信度和社會壓力分量表都不顯著，我們在第(3)列中使用總SE分量表，這是我們信息最豐富的模型。這些估計表明，在術前評估的EES抑鬱情緒亞量表中，較高的飲食得分對並發症的可能性有顯著和積極的影響。具體來說，在20分製的量表中，每上升1分，發生並發症的可能性就會增加約16%。精神病學診斷的影響隻有輕微的顯著性(p=0.091)。有趣的是，有虐待史可以顯著降低並發症的可能性。

	用表2中的“主要預測因素”建模，包括WELSQ的魄力 (1）	表2中的“主要預測因素”模型，包括WELSQ社會壓力 （2）	表2中的“主要預測因子”模型，包括WELSQ綜合測度(3)	模型去除SE尺度變量，添加MBRSQ-AQ (4)
ee抑鬱	1.117 [1.00, 1.24] (0.042)	1.136 [1.02, 1.27] (0.027)	1.160 [1.03, 1.31] (0.017)	1.177 [1.04, 1.33] (0.008)
心理學的曆史	2.235 [0.87, 5.72] (0.093)	2.233 [0.86, 5.76] (0.096)	2.274 [0.87, 5.89] (0.092)
濫用	0.361 [0.14, 0.95] (0.040)	0.361 [0.14, 0.96] (0.042)	0.361 [0.13, 0.97] (0.042)	0.403 [0.15, 1.06] 1.058615 (0.065)
MBRSQ-AO				0.513 [0.23, 1.14] (0.101)
WELSQ自信	1.023 [0.96, 1.09] (0.482)
社會壓力		1.045 [0.098, 1.11] (0.173)
WELSQ總			1.015 [1.00, 1.03] (0.109)	1.015 [0.99, 1.03] (0.112)
結果的正確分類	63.9%	67.4%	67.4%	68.6%
可能是> chi2	0.0185	0.0100	0.0072	0.0075
偽平方	0.0995	0.1115	0.1178	0.1171

表格3：用邏輯回歸分析不健康行為的決定因素(因變量:並發症)
注意:每一列都是並發症獨立邏輯回歸模型的結果，回歸變量在最左邊一列。報告比值比，括號中為95%置信區間，括號中為p值。前三列使用表2中的主要預測因子，包括WELSQ的自信分量表(第1列)、WELSQ的社會壓力分量表和WELSQ的總分量表(第3列)，每次輸入一個。第四列使用MBRSQ-AO尺度代替WELSQSE變量。列(3)是首選規範，具有最高的偽r平方和最低的問題>chi²．

在第(4)列中刪除不顯著的WELSQ測量值和邊緣性的心理曆史測量值，並添加表2中的次要因素(MBRSQ外觀取向亞量表)。後者顯示並發症輕微顯著減少(p=0.091)。其他因素(EES抑鬱和虐待史)顯示了與前兩列相同的影響。考慮到第三列的模型擬合最好，這是我們首選的模型，我們將把它帶入下一節。

	傾向評分加權估計 (1）	傾向評分加權估計剔除不懂手術的患者 （2）
ee 抑鬱	1.168 [1.04, 1.32] (0.011)	1.139 [1.00, 1.30] (0.045)
心理學的曆史	2.705 [1.03, 7.09] (0.043)	2.734 [0.98, 7.67] (0.056)
濫用	0.315 [0.11, 0.88] (0.027)	0.315 [0.11, 0.93] (0.037)
WELSQ總	1.0168 [1.00, 1.03] (0.047)	1.016 [0.99, 1.03] (0.096)

表格4:傾向評分匹配的不健康行為決定因素(因變量:術後並發症)
注意:每一列都是根據最左邊一列的變量回歸的並發症獨立邏輯模型的結果。報告比值比，括號中為95%置信區間，括號中為p值。使用表3中的首選模型(列3)，並進行了兩次調整。第一列根據年齡、性別、過去5年的體重增加、手術年齡、肥胖發病的大致年齡以及家庭中是否有肥胖患病率等因素，對非並發症對照組的每個觀察結果進行加權。該模型的probb >chi2為0.0045，偽r平方為0.134。第二列排除了那些在手術前對手術和恢複表現出不理解的人。該模型的probb >chi2為0.0261,Pseudo R-squared為0.114。

調整後的估計

一個潛在的限製是，我們假設除了logistic回歸中包含的變量外，並發症組和無並發症組是相似的。表1支持這一假設。我們確實以幾種方式調整了我們的估計，以確保沒有可能影響結果的重要差異。我們首先使用了一種加權機製，試圖在一些特征上更緊密地匹配並發症組的應答者與非並發症組的應答者。這些結果顯示在表4的第一列中，並繼續表明對並發症影響最大的是那些在抑鬱時情緒化進食的人。虐待史也很重要，自我效能測量和心理史也是如此

作為最後的測試，我們剔除了那些對術後飲食和調整方案沒有表現出良好理解的受訪者。在我們的數據中有12個這樣的人。奇怪的是，大多數患者沒有出現並發症。無論如何，在那些已經表現出理解的人當中，結果仍然強烈表明，抑鬱時的情緒化進食具有最強烈和最顯著的負麵影響。

討論

本研究的目的是使用回顧性數據，將在減肥手術後隨訪中觀察到的患者的問題行為與這些患者術前的一係列豐富特征聯係起來。我們最感興趣的是對這些患者進行的精神病學檢查所采取的措施。以往的研究都將減肥作為手術成功的主要衡量標準[6,19 -23]。雖然減重與術後無法適應健康穩定的生活呈負相關，但減重不足並不是手術適應不良的唯一受害者。我們使用了一組更廣泛的觀察到的行為，提示手術並發症。

我們的研究也超越了僅僅使用精神障礙的存在來預測手術成功。抑鬱症、I軸和II軸障礙、精神病或AODA治療史和人格障礙與手術成功率降低有關[6,19-23]。我們通過使用術前精神病學評估的信息來擴展這些措施。最後，我們的研究在利用統計技術從大量變量中識別最可能預測減肥手術成功的變量方麵是獨一無二的。因為我們的研究有有限的觀察數量和許多可能的預測因素，這些技術允許我們識別少量的潛在預測因素，然後我們可以服從一些邏輯回歸。

在我們的數據集中包含的眾多因素中，有一個變量是一致的預測因子。情緒飲食量表(EES)衡量一個人在各種情緒狀態下的飲食情況。盡管其他研究也關注了抑鬱症，但我們明確指出，抑鬱時進食是術後不堅持穩定飲食和生活方式的主要預測因素。Wedin等人[39]發現，至少在短期內，自我報告的情緒化進食史與減肥手術後的體重減輕有關，並得出結論，情緒化進食不應該一定是手術禁忌症。我們的研究結果對這一結論提出了質疑，因為研究表明，抑鬱性飲食與術後與長期成功不一致的問題行為相關。我們采用了一種更複雜的心理測量方法，對情緒化進食進行20分製測量，並對手術後的問題行為進行了更深層次的測量。

這一發現的一個含義是，篩查抑鬱時的情緒性進食可以用於臨床環境，以更好地識別可能在術後掙紮的患者。根據這些信息，可以設計和測試幹預措施，以幫助改善結果。

在我們的分析中，另一個被證明重要的變量是被報告的虐待史。這有一個反直覺的效果，減少了術後發生並發症的可能性。這個變量的主要問題可能是濫用是自我報告的。那些報告虐待的人可能已經接受了治療，能夠更好地處理術後事宜。這就假設實際的虐待比我們報告的數據更普遍。

限製

研究數據是回顧性的。沒有特別的嚐試從並發症組和無並發症組中隨機招募相似的受試者。評估術後12 - 18個月發生的並發症。在沒有並發症的組中，這段時間之後可能出現了並發症。而且，隻觀察那些有術後預約的個體。由於采用了臨床觀察並進行了記錄，數據的計算和配準存在差異，可能會產生偏倚。許多變量，包括家庭支持和虐待史，都是自我報告的。心理評估包括結構化的臨床訪談和完成自戀量表，這可能會引入一些偏見，盡管可能是有限的。此外，一些潛在的預測因素，特別是專注於外表、有心理治療史和自我效能感，在一些測試中略微顯著，但並不強大。我們沒有過去手術的信息，這是手術成功的消極決定因素[40]。 This suggests that larger sample sizes might show these to be important factors as well

結論

我們評估了術前測量的無數因素對減肥手術患者在適應健康飲食和減肥指南後發生並發症的可能性的影響。我們從心理篩選中發現了一個在所有測試中都很重要的因素。具體來說，一個人在抑鬱時是否在情緒性飲食量表上得分較高會增加並發症的幾率。

倫理批準

在涉及人類參與者的研究中所執行的所有程序都符合機構和/或國家研究委員會的道德標準以及1964年《赫爾辛基宣言》及其後來的修正案或類似的道德標準。我們得到了威斯康星醫學院的倫理委員會的批準。

知情同意

所有參與研究的個體都獲得了知情同意。

利益衝突

作者聲明他們沒有利益衝突需要報道。

確認

威斯康辛醫學院推進一個更健康的威斯康辛研究和教育項目資助了亞當斯、阿紮姆、斯帕帕尼和梅勒爾對這份手稿的努力。作者要感謝和感謝共同作者James Wallace，醫學博士和Froedtert/MCW減肥手術項目主任。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Rusch M, Azam L, Adams S, Sparapani R, Meurer J，等(2016)減肥手術後不健康行為的決定因素。Obes開放訪問2(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.121

版權:©2016 Rusch M，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年5月28日

接受日期:2016年6月29

發表日期:2016年7月05日