摘要

妊娠期肥胖與妊娠並發症增加有關，如先天性畸形、死產、巨大兒、低Apgar評分新生兒、先兆子癇和妊娠糖尿病。除了這些不良結果外，肥胖婦女還麵臨更多的挑戰，包括分娩過程更長，剖宮產和術後並發症增加，麻醉管理困難，血栓栓塞性疾病風險增加。本綜述的目的是為產科護理人員在分娩和產後期間護理肥胖婦女提供循證指南。

關鍵字

肥胖;勞動;剖腹產;產後;麻醉;血栓栓塞

簡介

肥胖影響了超過30%的育齡婦女，並繼續是美國的一個主要公共健康問題[1]。育齡女性的病態肥胖率超過7%，比同年齡段男性高50%[1]。對最近分娩的婦女進行的流行病學研究發現，大約五分之一的婦女肥胖。患病率因州和種族而異[2]。密西西比州(24.2%)和西弗吉尼亞州(25.1%)的孕前肥胖患病率最高，科羅拉多州(13.9%)和猶他州(14.0%)的患病率最低。非西班牙裔黑人的孕前肥胖患病率比非西班牙裔白人和西班牙裔高70%。

妊娠期肥胖與妊娠並發症增加有關。最近的研究表明，與正常體重的女性相比，肥胖女性發生死產[3]、剖宮產、感染、先兆子癇和妊娠糖尿病的風險更高[4,5]。他們的新生兒有先天性畸形[6-8]的風險增加，胎齡較大，出生時Apgar評分較低[4,5]。此外，母親的肥胖與兒童肥胖和代謝綜合征有關[9,10]。

在分娩期間和產後期間，肥胖婦女麵臨額外的挑戰，因為更長的分娩過程，增加剖宮產和產後並發症的發生率，麻醉管理困難，增加血栓栓塞性疾病的風險。本綜述的目的是為醫護人員在分娩和產後期間照顧肥胖婦女提供循證指南。在本綜述中，超重定義為身體質量指數(BMI)在25 - 29.9 kg/m之間²肥胖定義為BMI大於等於30 kg/m²．

勞動誘導與遞進

研究表明，與正常體重的女性相比，肥胖女性的引產風險更高。在一項15年的基於人群的隊列研究中，Robinson等人[11]指出，與正常體重的女性相比，中度肥胖女性的引產風險增加，比值比(OR)為1.94，可信區間(CI)為1.86-2.04。與正常體重的女性相比，重度肥胖女性的這種風險甚至更高(OR 2.77, CI 2.39-3.21)。Bhattacharya等人[12]還指出，與正常體重的女性相比，病態肥胖女性的引產率更高(OR 1.8, CI 1.3-2.5)。引產率增加的一個解釋可能與長時間妊娠和妊娠後期與肥胖有關[13,14]。除了誘導率的增加，肥胖也與誘導失敗的增加有關，這已被發現與肥胖的類別直接相關。Wolfe等人[15]指出，在III類(BMI≥40)沒有陰道分娩和巨大胎兒的肥胖婦女中，失敗率高達80%。

除了引產風險增加外，肥胖婦女的產程進展較慢，助產增加。在對足月單胎妊娠的回顧性隊列分析中，Beyer等人[16]注意到肥胖組分娩時間明顯更長。對照組的平均產程為7.9小時，而BMI>40組的平均產程為9.5小時。他們沒有明確區分第一產程和第二產程。與正常體重的婦女相比，Hilliard等[17]和Norman等[18]均顯示肥胖婦女的第一產程持續時間更長。Norman等人特別指出，肥胖婦女第一階段的早期進展較慢。Vahratian等人[19]也檢查了分娩的第一階段，並注意到超重和肥胖婦女的分娩時間從4到10厘米比正常體重婦女更長(分別為7.5、7.9和6.2小時)。Jensen等人[20]注意到，在肥胖婦女中，催產素或早期羊膜切開術的助產效果顯著增加。在一組接受引產的未分娩婦女中，產婦體重與宮頸擴張率成反比，與較長的分娩時間[21]相關。相比之下，由母胎醫學單位網絡進行的一項研究專門檢查了分娩的第二階段，並沒有發現產婦的BMI與較長的第二階段分娩或增加剖宮產風險[22]之間的顯著聯係。

產程緩慢的原因尚不清楚。一種解釋可能是肥胖女性宮縮較弱，導致分娩時間延長。Buhimschiet等人[23]試圖通過檢查肥胖婦女在產程第二階段的宮內壓來解決這個問題，並發現與正常體重的婦女相比沒有差異。Chin等人[24]研究了第一產程中肥胖婦女的收縮強度，結果顯示肥胖婦女同樣能夠達到蒙得維的亞單位≥200。

當護理肥胖婦女時，沒有明確的醫學指征的選擇性引產應避免，因為引產失敗的風險增加。由於經典的弗裏德曼勞動曲線可能不適用於肥胖婦女，因此對停產障礙的診斷應謹慎。

剖宮產後順產(VBAC)

一些研究已經解決了有過剖宮產經曆的肥胖婦女的分娩方式問題。有記錄的VBAC在肥胖女性中的成功率在13%到68%之間。2001年，Chauhan等人[25]注意到，肥胖婦女(定義體重大於300磅)剖宮產後陰道分娩的成功率為13%，與相同體重的重複擇期剖宮產組相比，接受分娩試驗的婦女有更高的子宮內膜炎和傷口破裂率(OR 1.78, CI 1.05-3.02)。這項研究是在VBAC總體比率最低的時期進行的。2003年，Edwards等[26]對122對母親BMI大於40的母親-嬰兒進行了VBAC與剖宮產的比較，發現VBAC成功率為57%。他們還注意到VBAC組絨毛膜羊膜炎、子宮內膜炎和複合產褥感染的發生率增加。該研究還進行了成本分析，發現兩組患者的平均護理成本相似。同樣，在2004年，Durnwald等人[27]注意到，與正常體重的女性相比，肥胖隊列中VBAC的成功率(54.6%)下降，而超重女性的VBAC成功率(65.6%)沒有差異。Juhasz等人[28]指出，與正常體重的女性相比，肥胖女性成功進行VBAC的可能性要低50% (OR 0.53, CI 0.29-0.98)，而體重增加超過40磅的女性成功進行VBAC的可能性要比體重增加較少的女性低40%。母胎醫學單位網絡(MFMU)剖宮產登記[29]的VBAC成功率最高，為68%。 A secondary analysis of this registry conducted in 2006 showed a VBAC failure rate of 39% in morbidly obese women compared to 15% in normal weight women. Similar to previous studies, they also noted a higher rate of endometritis in obese women undergoing trial of labor compared to normal weight women undergoing trial of labor and obese women undergoing repeat cesarean section. This is the only study to note a higher rupture rate, increasing from 0.9% in normal weight women to 2.1% in morbidly obese women [30]. Lower 5 minute Apgar scores and term admissions to the NICU increased with increasing BMI, but there were no difference in birth injury, sepsis, stillbirth, or neonatal death and there were no cases of hypoxic-ischemic encephalopathy [30].

總之，與正常體重的女性相比，肥胖女性的VBAC成功率似乎較低，可能與較高的感染發病率和破裂/裂開率有關。對肥胖婦女剖宮產後分娩的試驗應包括廣泛的患者谘詢和提供者意識。

剖腹產

研究表明，肥胖婦女剖腹產的風險增加。一項對33項研究的薈萃分析指出，超重和肥胖婦女的剖宮產率是正常體重婦女的2 - 3倍[31,32]。超重婦女與正常體重婦女相比，剖宮產的優勢比為1.46 (CI 1.34-1.60)，肥胖婦女為2.05 (CI 1.86-2.27)，病態肥胖婦女為2.89 (CI 2.28-3.79)。早期和晚期風險評估(FASTER)試驗的分析也注意到未生育婦女的剖宮產率顯著增加;正常體重組為20.7%，肥胖組為33.8%，病態肥胖組為47.4%[4]。來自英國的一項薈萃分析發現，與正常體重婦女[33]相比，超重婦女剖宮產的優勢比為1.53 (CI 1.48-1.58)，肥胖婦女為2.26 (CI 2.04-2.51)，病態肥胖婦女為3.38 (CI 2.49-4.57)。本研究的亞組分析發現，超重婦女擇期剖宮產的優勢比為1.32 (CI 1.21-1.45)，肥胖婦女的優勢比為1.87 (CI 1.64-2.12)。在緊急剖宮產中，超重婦女的比值比為1.64 (CI 1.55-1.73)，肥胖婦女的比值比為2.23 (CI 2.07-2.42)。在一項關於足月、單胎妊娠的回顧性隊列分析中，Beyer等人[16]發現BMI>40組的剖宮產率高於對照組，對照組為12.7%，BMI>40組為27.3%。

在一項基於人群的足月未產婦女橫斷麵研究中，隨著BMI的增加，剖宮產的風險增加。BMI似乎對剖宮產風險有劑量反應效應[34]。該研究指出，極端病態肥胖組(BMI>50)的剖宮產率增加了6倍，幾乎是I級肥胖婦女(BMI 30-34.9)[34]的3倍。在一組接受引產的未分娩婦女中，產婦體重每增加10公斤[21]，剖宮產的風險增加17%。一項研究專門檢查了因先兆子癇而接受引產的婦女，指出隨著BMI[35]的增加，剖宮產的風險增加。肥胖和孕前糖尿病是剖宮產的獨立危險因素[36]。有共病的肥胖婦女比無共病的肥胖婦女有更高的剖宮產率[37]。

肥胖已被確定為選擇性和緊急剖宮產的獨立危險因素。BMI似乎對這種風險有劑量反應效應，這種風險會因共病條件而加劇，如妊娠前糖尿病和先兆子癇。

產後的擔憂

一些研究已經注意到肥胖和產後出血之間的聯係[38]。Bhattachyra等人[12]指出，與正常體重婦女相比，肥胖婦女產後出血增加50% (OR1.5, CI 1.3-1.7)。Robinson等人[11]注意到，與非肥胖婦女相比，中度肥胖婦女的產後出血略有增加(OR 1.12, CI 1.02-1.22)，盡管在輸血率上沒有差異。

進行剖宮產的肥胖婦女傷口感染的風險也增加，從12%到30%不等[39-42]。Robinson et al.[11]發現，與非肥胖女性相比，中度肥胖女性的傷口感染風險高出1.7倍(OR 1.67, CI 1.38-2.00)，重度肥胖女性的傷口感染風險高出4.8倍(OR 4.79, CI 3.30-6.95)。經曆過傷口並發症的女性更有可能年齡較大，而且吸煙和患糖尿病的比例更高。即使使用預防性抗生素，肥胖也被發現是傷口感染和子宮內膜炎[42]的獨立危險因素。在檢查皮膚切口類型時，發現垂直皮膚切口與較高的傷口並發症發生率[40]和增加的手術時間、失血量和女性垂直子宮切開術[41]相關。一項研究檢查了臍上切口和Pfannenstiel切口術後發病率的差異，發現無顯著差異。在一項前瞻性對照臨床試驗中，未發現使用封閉皮下引流係統對減少創麵破裂有益處。相反，一項研究指出，在剖宮產時使用皮下引流管會增加傷口並發症。6項研究的薈萃分析指出，對於皮下脂肪組織至少2厘米[45]的剖宮產婦女，皮下組織閉合術後傷口破裂減少34%。

根據回顧的數據，肥胖與產後出血和剖宮產術後傷口並發症的風險增加有關。與Pfannenstiel切口相比，垂直切口的使用可能與更高的並發症發生率有關。肥胖患者剖宮產不建議使用皮下引流係統;然而，皮下組織的閉合可以改善傷口並發症的發生率。

麻醉的挑戰

肥胖與麻醉相關並發症的風險增加有關[46,47]。產科人群氣管插管困難的發生率是普通人群的10倍，在病態肥胖隊列中[48]甚至更高。對肥胖孕婦實施全身麻醉與抽吸增加和插管失敗有關，導致產婦死亡率[49]。

由於插管失敗的風險增加，區域麻醉是分娩和剖宮產的肥胖患者的首選方法。然而，產婦BMI的增加與區域麻醉失敗率的增加有關[50]。一項研究指出，與正常體重女性相比，肥胖女性需要更換導管的初始硬膜外失敗率更高(42%對6%)[51]。肥胖婦女不僅初次植入失敗率較高，而且由於皮下脂肪組織[52]的硬膜外遷移，分娩過程中硬膜外失敗的發生率也較高。由於這些並發症，必須在肥胖產科患者的護理中早期涉及麻醉服務。

血栓栓塞的擔憂

血栓栓塞性疾病是美國產婦死亡的主要原因，在懷孕期間，血栓栓塞性疾病的發病率是孕婦的4到5倍，而肥胖進一步增加了這一風險。Heit等人[53]指出，孕婦或產後婦女發生靜脈血栓栓塞(VTE)的相對風險為4.29 (CI 2.49-5.22)，總發病率為199.7 / 10萬婦女年，其中產後發病率最高[53]。James等人指出，死亡率為每1000次分娩1.72人，每10萬人死亡1.1人。肥胖使VTE風險增加4.4倍(OR 4.4, CI 3.4-5.7)[54]。另一項來自英國的研究指出，產前肺栓塞(PE)的發生率為1.3 / 10,000名婦女，主要的危險因素是多方和體重指數>30 kg/m²[55]。在加拿大一項以人口為基礎的研究中，對142,000例單胎分娩的研究發現VTE的發生率隨著BMI的增加而增加。與非肥胖婦女相比，中度肥胖婦女的產前靜脈血栓栓塞風險是前者的兩倍(OR 2.17, CI 1.30-3.63)，重度肥胖婦女的產前靜脈血栓栓塞風險是前者的4倍(OR 4.13, CI 1.26-13.54)。一項丹麥研究指出，肥胖與妊娠期和產褥期靜脈血栓栓塞風險增加有關(OR 5.3, CI 2.1- 13.5)。具體而言，與深靜脈血栓形成(OR 4.4, CI 1.6- 11.9)[56]相比，肥胖與PE風險更高(OR 14.9, CI 3.0-74.8)相關。在挪威的一項研究中，BMI為>25公斤/米²聯合固定可使產前靜脈血栓栓塞的風險增加62倍(OR 62.3, CI 12.5-338.0)[57]。

根據美國胸科醫師學會目前的建議，在懷孕和產後開始的藥物血栓預防是基於以前的靜脈血栓栓塞病史或存在嗜血栓症[58]的分層。對於由於存在一個主要危險因素或至少兩個次要危險因素而增加靜脈血栓栓塞風險的剖宮產患者，推薦使用藥物血栓預防或機械預防。如果患者有多種靜脈血栓栓塞的附加危險因素並進行剖宮產，藥物預防應與機械預防結合使用[58]。建議在懷孕期間臥床休息應謹慎，因為它顯著增加肥胖患者靜脈血栓栓塞的風險。

結論

分娩和產後期間的肥胖婦女麵臨著獨特的挑戰，包括分娩進展緩慢，VBAC成功率降低，剖宮產、產後出血、感染、麻醉失敗和靜脈血栓栓塞風險增加。總之，在照顧肥胖女性時:

• 肥胖婦女應避免無明確醫學指征的選擇性引產術，因為引產失敗的風險和剖宮產並發症的風險增加。
• 由於經典的弗裏德曼勞動曲線可能不適用於肥胖婦女，因此對停產障礙的診斷也應謹慎。
• 肥胖婦女剖宮產後分娩試驗應包括廣泛的患者谘詢，考慮到VBAC成功率降低，可能與較高的感染發病率和破裂/裂開率有關。
• 垂直切口的使用不如其他切口。
• 不建議在肥胖婦女剖宮產時使用皮下引流係統。
• 皮下組織的閉合可以改善傷口並發症的發生率。

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文章類型:評論文章

引用:Tsai PJS, Marshall NE(2015)孕產婦肥胖與妊娠結局。Obes開放訪問1(3):http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.113

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出版的曆史:

收到日期:2015年11月5日

接受日期:2015年11月24日

發表日期:2015年11月27日