Kamary Coriolano1 *愛麗絲艾肯1卡洛琳Pukall2馬克•哈裏森3.
1加拿大皇後大學康複治療學院*通訊作者:加拿大皇後大學康複治療學院Kamary Coriolano, E-mail: kamary.coriolano@gmail.com
摘要目的:1)研究使用西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數疼痛亞量表和視覺模擬量表測量的被診斷為膝骨關節炎的個體，在完成基於性能的測試後，自我報告的疼痛是否會發生變化;2)評估肥胖者和非肥胖者在基於性能的測試前後自我報告的疼痛是否不同，以及在肥胖者和非肥胖者的膝OA患者中，VAS和WOMAC疼痛量表在完成基於性能的測試前後是否顯示出類似的變化。3)觀察抑鬱症狀和BMI是否解釋了基於性能測試前後自我報告疼痛的差異。
方法:這項初步研究包括31名被整形外科醫生用Kellgren-Lawrence量表診斷為放射性膝骨關節炎的參與者。樣本被分為兩組患有膝骨關節炎的肥胖個體和患有膝骨關節炎的非肥胖個體。兩項自我報告的測量，西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數和視覺模擬量表評估了這兩組個體在基於性能的測試前後的膝關節疼痛。抑鬱症狀采用背部抑鬱問卷II進行調查。
結果:視覺模擬量表評分顯示兩組患者疼痛顯著增加，但西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數疼痛亞量表僅捕捉到肥胖骨關節炎組患者疼痛顯著增加。功能活動前後疼痛的顯著差異可以用抑鬱症狀和肥胖來解釋，抑鬱和肥胖水平越高，疼痛報告越嚴重。
結論:視覺模擬疼痛評分可能是評估診斷為膝骨關節炎的肥胖和非肥胖個體的膝關節疼痛的更好工具。此外，抑鬱症狀可能預示著肥胖個體的膝關節疼痛和殘疾的增加。
肥胖;膝蓋疼痛;骨關節炎;抑鬱症
骨關節炎(OA)是老年人關節疼痛和殘疾的重要原因[1]，而關節疼痛無疑是OA最虛弱的方麵之一[2,3]。骨性關節炎是一種異質性的疾病，其特征是漸進性軟骨丟失、軟骨下骨惡化、骨贅形成和滑膜炎症，從而導致關節疼痛。雖然疾病進展可能導致疼痛和增加殘疾，但約50%與OA一致的結構變化的患者是無症狀[4]。因此，在診斷為膝OA的個體中，膝關節疼痛的性質及其原因似乎各不相同[1,5]。
一般來說，在臨床會診時，放射學信息被用來確定膝關節骨性關節炎的嚴重程度[4,6]。然而，放射性骨性關節炎的確診並不一定是症狀性膝骨性關節炎[7]的指征。症狀性膝骨性關節炎在臨床上更為重要，需要在過去一個月的大部分時間內持續限製日常生活活動並存在關節疼痛[4,8]。一些臨床和流行病學研究報告了一些基於放射學信息的結構改變患者的病例，他們顯示輕微或無疼痛[1,4,9]，而其他關節疼痛程度較高的患者可能沒有嚴重的OA[10]放射學指標。因此，膝骨性關節炎的放射成像似乎是評估和診斷疾病嚴重程度[11]的寶貴工具，而不是關節疼痛。膝骨性關節炎引起的關節疼痛被解釋為個體[12]所經曆的獨特的主觀體驗;因此，用於評估疼痛的自我報告工具對研究和臨床使用都很重要[13]。
西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)是一份有效的問卷，用於評估膝OA患者自我報告的殘疾[14,15]。它已廣泛應用於膝骨性關節炎患者的臨床試驗[16,17]。盡管WOMAC在分量表得分之外還會產生總分，但在文獻中，分量表得分獨立於總分[18]。WOMAC疼痛量表一直被用於評估膝關節骨性關節炎[19]患者的疼痛和疼痛變化，特別是其慢性[4]階段的疼痛。然而，如果在疼痛發生的那一刻進行記錄，自我報告的疼痛可能會顯示不同的結果[20]。疼痛強度也可以在臨床評估期間或在觸發疼痛的功能測試之後使用視覺模擬量表(VAS)進行評估[21,22]。VAS是一種經過驗證的疼痛測量工具，已被用於評估膝骨性關節炎[13]患者的疼痛水平。考慮到這兩種測量方法在膝關節骨性關節炎[22]中的使用，並且它們可能會以不同的方式捕捉疼痛體驗[20,23]，因此可能應該同時使用通用(VAS)和特定(WOMAC)工具[22]，並觀察一種測量方法是否會比另一種更好地捕捉疼痛體驗。
此外，考慮到目前肥胖個體在我們的人口中[24]的增加，肥胖可能對自我報告的疼痛有實質性的影響，特別是對那些被診斷為膝OA的人。過重的體重是導致膝骨性關節炎[25]患者疼痛增加的一個重要因素。最近的一項研究表明，每增加一公斤體重，WOMAC疼痛評分就會增加1.9分(按500分製)，WOMAC僵硬評分會惡化1.4分(按200分製)，而WOMAC功能評分則會增加6.1分(按1700分製)[2]。有症狀性膝骨性關節炎的肥胖和非肥胖個體很可能在某種程度上暴露於類似的日常體育活動中，如爬樓梯、走路和從坐姿站立;然而，尚不清楚患有膝骨性關節炎的肥胖個體在基於表現的測試前後所經曆的自我報告疼痛是否與那些同樣被診斷患有膝骨性關節炎但不肥胖的人相似。
另一個影響自我報告疼痛的因素是抑鬱症狀[26]。先前的一項研究[27]觀察了抑鬱症狀和膝關節疼痛之間的關係，表明抑鬱症狀的存在限製了膝關節疼痛投訴與放射性骨性關節炎的關聯能力。換句話說，抑鬱症狀[27]可能削弱了膝關節疼痛和OA嚴重程度之間的相關性。其他研究強調了由疼痛和殘疾引起的膝關節骨性關節炎的心理和社會負擔[3,28]。
在診斷為慢性膝骨性關節炎的個體中，抑鬱症狀的發生率似乎是一個常見問題[3,26]。同樣，肥胖是膝骨性關節炎[25]的主要可改變的危險因素，並與抑鬱症狀[29]密切相關。然而，一些研究表明，身體質量指數(BMI)和抑鬱症狀與膝蓋疼痛[30]相關。
這是一項試點研究，本文所進行的所有分析都是初步分析，其目標有三個:1)檢查在基於性能的測試完成後，使用WOMAC疼痛亞量表和VAS測量的膝骨性關節炎患者的自我報告疼痛是否會發生變化;不管他們的體重和BMI。2)評估肥胖者和非肥胖者在基於表現的測試前後自我報告的疼痛是否不同，以及在肥胖者和非肥胖者的膝OA患者中，VAS和WOMAC疼痛量表在完成基於表現的測試前後是否表現出類似的變化。3)觀察抑鬱症狀和BMI是否解釋了基於性能測試前後自我報告疼痛的差異。
獲得了女王大學健康科學研究倫理委員會(HSREB)的倫理批準。患者從加拿大安大略省金斯頓市金斯頓總醫院一名參與研究的整形外科醫生的骨科手術病例中招募。2013年5月開始招募和數據收集，2013年10月完成。在最初的會診期間，外科醫生將患者確定為研究的潛在參與者。使用Kellgren-Lawrence評分[31]顯示中度至重度放射性膝骨性關節炎和有症狀(前一個月大部分時間膝關節疼痛)[4]的患者隨後由一名研究助理聯係，該助理描述了研究過程，並在獲得知情同意後邀請他們參加研究。
該試點研究人群是一個方便的樣本，50名患者被邀請參加，但隻有31名患者有資格參加。在19名參與者中，有12人不能參加，因為他們不符合我們的排除標準。其他7名參加者來自農村地區或金斯敦以外的地方，因此交通是一個問題，這7人不能參加。
所有31名年齡在50到80歲的膝骨性關節炎患者都能忍受60到90分鍾的中度活動。此外，他們沒有嚴重的合並症，這些合並症會阻止他們參與研究，如不穩定型心絞痛和/或心髒病，血壓不受控製(收縮壓>140 mmHg，舒張壓>90 mmHg)和非膝關節骨性關節炎相關的活動限製(神經和肌肉骨骼)。所有31名參與者都有資格參加這項研究，他們被安排在大學實驗室進行初步評估
在到達實驗室後，參與者會得到一份信息介紹信和同意書。如果他們同意參與，他們的人口統計數據，包括身高和體重。抑鬱症采用貝克抑鬱量表- ii (BDI-II)進行評估。在(Time 1)和(Time 2)基於性能的測試(即6分鍾步行測試[6MWT]，計時上走測試[TUG]，爬樓梯測試)之前(Time 1)和(Time 2)之後，使用西安大略麥克馬斯特大學疼痛骨關節炎指數(WOMAC疼痛)和VAS評估疼痛。
自我報告的措施:疼痛在基於表現的測試前後進行了評估，使用了兩種測量方法:第一個是VAS。VAS是一種測量工具，它表示一個人在連續數值[32]上所經曆的疼痛量。評分範圍從0(沒有疼痛)到10(最高疼痛水平)。參與者被要求在0到10之間的水平線上標出他們所經曆的疼痛程度。VAS用於記錄參與者在所有測試完成之前和之後感知的疼痛水平。VAS已被驗證用於[33]疼痛，並已在以往的關節置換術患者研究中使用[32,34]。第二個疼痛測量是WOMAC疼痛亞量表的李克特量表版本，詢問在過去72小時內所經曆的疼痛[2]。這個子量表包括5個項目，從0(無)到4(極端)，總分從0到20。分數越高表示疼痛程度越高。
BDI- ii是一種常用的評估抑鬱症狀的方法，從最初的BDI格式[35]到最新的修訂版[35]是一個21個項目的多項選擇格式測試，它衡量成人[35]中抑鬱的存在和程度。BDI-II被廣泛用作臨床研究中抑鬱情緒的篩查工具。BDI-II評估了抑鬱症的21種症狀，其中15種涉及情緒，4種涉及行為變化，6種涉及軀體症狀。這些項目包括悲傷、悲觀、過去的失敗、自我厭惡、自我批評、自殺的想法或願望、哭泣、焦慮、失去興趣、優柔寡斷、毫無價值、失去活力、睡眠模式改變、易怒、食欲變化、難以集中注意力、疲勞或疲勞，以及對性失去興趣。每個答案的評分範圍為0-3。0-9分為無抑鬱，10-18分為輕中度抑鬱，19-29分為中重度抑鬱，30-63分為重度抑鬱[37]。
影像學檢查:采用影像學檢查[31]的Kellgren and Lawrence (KL)放射評分法對膝骨性關節炎的嚴重程度進行評分。KL是最早和目前最常用的全球量表，對OA的嚴重程度給出了從0到4分的總分[31,38]。幾個特征的確認被分級為骨性關節炎的證據:0級，影像學未發現骨性關節炎;1級，可能有骨贅，關節間隙可疑變窄;2級，骨贅明確，關節間隙變窄;三級，中度多發骨贅，關節間隙明確變窄;4級，大骨贅，關節間隙[31]明顯變窄。使用參考[31]的標準x線片對膝關節的兩個脛股隔室進行評估。
性能測試和生理測試:在一次測試期間獲得了三項基於性能的身體功能測試和一項生理測試。功能測試包括6分鍾步行測試(6MWT)、定時上走測試(TUG)和改進的Margaria樓梯攀登測試[39]。耗氧峰值(VO2Peak)，基於先前使用的諾姆圖[40,41]計算上肢有氧功率，使用手臂測力儀進行生理測試。
6MWT通常在一個封閉的、安靜的走廊上進行，25米的軌道由[42]地板上標記的兩條線劃分。病人被要求從一條線走到另一條線，在六分鍾內走盡可能多的路。參與者被告知，如果他們感到呼吸急促或疲勞，可以休息，但如果他們能夠繼續行走，則可以繼續行走。為了計算步行距離，一個米輪被用來測量任何未完成一圈的額外步數(以米為單位)。TUG的程序需要記錄一個人從標準扶手椅上站起來，走3米，轉身，走回椅子上，然後坐下所需的時間，以秒為單位。參與者被允許使用任何他們通常在走路時使用的輔助設備，以使他們在測試中感到安全和舒適。在測試之前，受試者被警告將進行兩次測試，然後他們被指導測試的基本順序如下:“當我說‘開始’時，你將從椅子扶手上推著站起來，走到地板上的標記(線)，轉身，走回椅子上坐下。我會用秒表給你計時。”在每次試驗之間，實驗對象被允許盡可能多地休息。這兩次試驗的平均值作為最終分數。 A shorter time taken to complete the task indicates a lower risk for falling and greater functional status.
通過爬樓梯測試評估下肢機械功率輸出。該測試是由Margaria等人[44]提出的原始測試的改進版本，此前已在肥胖人群中得到驗證[45,46]。參與者被要求以盡可能快的速度一次爬一個台階。即使他們被允許使用欄杆，他們也被鼓勵隻有在他們覺得非常必要的時候才使用欄杆。建築師使用了13級樓梯，垂直總距離為2.0米。使用秒表計算參與者的最終攀登時間。平均機械功率(W)可以用身體質量(BM)、重力(g)和垂直距離(h)乘以其結果除以時間(t)來計算。
用手臂測功法預測VO2膝骨性關節炎患者的峰值。參與者被要求以每分鍾70轉(rpm)的頻率踩踏板，在恒定的負載下，女性為21瓦(125公斤/分鍾)，男性為42瓦(250公斤/分鍾)。使用來自手臂測力計的重量來調整和維持工作負載[41,47]。預測簽證官2使用手臂騎行次最大心率測試，在次最大心率測試[41]的最後30秒內，受試者應達到連續穩定的心率，等於或高於110次/分鍾(bpm)。在測試過程中，使用胸帶心率監測器和電子表組(Polar Electro, Inc Woodbury, NY)持續監測心率。測試時間為4分鍾，在第三分鍾到第四分鍾之間的最後30秒內，每10秒記錄一次脈搏率。如果在運動的最後30秒記錄的最低和最高脈搏率之間的差值不超過5 bpm，則認為存在穩定的心率[40,41]。從穩態得到的平均HR被用來尋找相應的VO2峰值(L.min)。進一步說，VO2峰的單位為ml/kg/min，根據諾姆圖方程VO計算2峰值(L.min) × 1000 /體重(BW)所有參與者都達到了至少110 bpm或以上;因此，不需要進行新的測試。然而，如果他們的心率在測試的最後30秒沒有達到至少110 bpm，工作量將增加21 W(125公斤/分鍾)，新的測試將啟動。
數據分析使用社會科學統計包21版(SPSS 21)和Microsoft Excel 2010。α (α)水平設為p<0.05。除非另有說明，結果以平均值±標準差(SD)表示。在進行統計分析前采用正態性檢驗，以確定VAS和WOMAC先驗性能檢驗的組間年齡分布和疼痛水平是否為正態分布。受試者的年齡和疼痛水平在基於性能的測試前呈正態分布，經Shapiro-Wilk檢驗證實。此外，進行方差齊性檢驗和多重共線性檢驗，以確保各組數據具有相似的方差，自變量之間沒有很強的多重共線性的證據。為了檢驗我們的第一個假設，即自我報告的疼痛在基於性能的測試後會更高，我們進行了兩個配對的t檢驗。為了測試我們的第二個假設,肥胖患者膝關節OA會疼痛措施得分高於非肥胖者,而血管疼痛,而不是WOMAC疼痛,疼痛可以捕獲變化從時間1到2兩組膝關節OA患者,我們進行了重複測量方差分析,檢查是否肥胖OA組有更高的分數WOMAC疼痛次生氧化皮和脈管而非肥胖OA組。為了檢驗我們的第三個假設，即在基於性能的測試後，由抑鬱症狀和BMI解釋的自我報告疼痛的方差比例會增加，我們進行了四次逐步回歸分析之前(1)時間後(時間2)完成基於性能的測試。
在31名被診斷為膝骨性關節炎的患者中，15人被認為是肥胖(BMI≥30 kg/m)2)和16名非肥胖者。具體來說，在16名非肥胖參與者中，有9人超重(BMI= 25-29.9 kg/m)27例為健康體重(BMI=18.5 ~ 24.9 kg/m)2)．超重和健康體重的膝骨性關節炎參與者之間的單因素方差分析顯示，他們在任何人口統計學或主要感興趣的變量上沒有顯著差異，包括影像學檢查結果(p 's >.05)。同樣，卡方分析也沒有顯示超重和健康體重組之間或健康體重組、超重和肥胖組之間在性別上有任何顯著差異(p>.05)。因此，我們將超重組和健康體重組合並為一組:非肥胖OA組。所有31名被診斷為膝骨性關節炎的患者都進行了影像學檢查。采用單因素方差分析(one-way ANOVA)在肥胖OA組和非肥胖OA組之間進行分析，以檢驗兩組間膝關節OA嚴重程度是否有顯著差異。分析顯示在基線時，組間膝骨性關節炎嚴重程度無顯著差異(p>.05)(表1)。
進一步分析肥胖OA組與非肥胖OA組的體重(F (1,29)=24.4;p≤.0001)和BMI (F (1,29)=28.8;p≤.0001)，BDI-II (F (1,29) = 38.6;p≤.0001)在兩組間差異顯著(表1)。在肥胖OA組和非肥胖OA組之間，也比較了三項基於性能的測試(爬樓梯、6MWT和TUG)和VO2峰值(生理測試)。分析表明，爬樓梯試驗結果(F (1,29)=21.3;p≤.0001)，6MWT (F (1,29)=30.5;p≤.0001)，TUG (F (1,29)=18.4;p≤.0001)和VO2峰(F (1,29)=30.5;p≤.0001)組間差異顯著(表1)。
表1:(SD)標準差;x射線(Kellgren - Lawrence或KL);年齡(歲);BMI(公斤/米2）;體重(公斤);BDI-II:貝克抑鬱量表-得分越高=抑鬱程度越高;爬樓梯。下肢機械功率。瓦(W);六分鍾步行測試(6MWT) -米(m);計時上走測試(TUG) -秒(秒);耗氧峰值(VO2峰)——(ml.kg /分鍾)。肥胖OA (N=15)和非肥胖OA (N=16)組間差異均有統計學意義(p<0.05)。Pearson卡方值為3.32a。A =表示至少有3個單元格(50.0%)期望計數小於或等於5。最小的預期計數是2.48。結果低於預期計數，因此，在不同BMI水平的男性和女性之間沒有觀察到顯著差異。
配對t檢驗檢驗了所有31名參與者的WOMAC疼痛評分和VAS評分是否在基於性能測試(Time 1)之前和(Time 2)之後發生了變化(圖1)。結果表明，WOMAC疼痛評分發生了顯著變化(t (30)=- 2.68;p=.012)，從時間1(平均值=8.3,SD=3.2)增加到時間2(平均值=9.7,SD=4.6)。VAS評分也顯著增加(t (30)=- 9.21;p≤.0001)從時間1(平均值=2.9,SD=1.5)到時間2(平均值=4.0,SD=1.4)(圖1)。
為了進一步評估所有31名參與者基於性能測試前後的疼痛分布，開發了兩個箱線圖，一個是VAS疼痛評分，另一個是WOMAC疼痛評分(圖2和圖3)。圖表說明，參與者的疼痛評分表現良好，在性能測試前後沒有觀察到天花板效應。上麵的條或須是所有疼痛評分的前25%，下麵的條是最下麵的25%。方框的陰影部分代表四分位範圍或所有疼痛評分的中間50%，而中間的線代表中值評分。
第二組重複測量方差分析(ANOVA)檢查了在基於性能測試(Time 1)之前到(Time 2)之後，肥胖OA組是否比非肥胖OA組在WOMAC疼痛評分(圖4)和VAS評分(圖5)上有更高的得分。結果表明，WOMAC疼痛評分(F (1,29)=24;p<.0001)組間顯著different，與非肥胖OA組相比，肥胖OA組表現出更高的WOMAC疼痛評分(平均=11.5)(平均WOMAC疼痛評分=6.6)。WOMAC平均差= 4.8，標準誤差(SE)=。997和95% CI[2.83, 6.91]。組內因素檢查了每組的平均分是否在完成基於性能的測試後發生了變化，結果表明，當使用WOMAC疼痛量表測量疼痛時，隻有肥胖的OA組從時間1到時間2顯著增加(平均值=9.8和13.3;F (29) = 12;p = .002)。非肥胖OA組的WOMAC疼痛評分未見變化(圖4)。
圖1:31例確診為膝骨性關節炎的患者自我報告疼痛:WOMAC疼痛從時間1到時間2顯著改變(增加)(*)，p=.012。VAS評分從時間1到時間2有顯著變化(增加)(**)，p≤0.0001
關於VAS，結果顯示VAS疼痛(F (1,29)=29;p<.0001)組間差異顯著，與非肥胖OA組(VAS評分平均為2.5)相比，肥胖OA組VAS評分更高(平均為4.5)。VAS均值差=2.0,SE=。374和95% CI[1.24, 2.77]。VAS評分的組內因素表明，肥胖OA組(均值=3.9和5.1;F (14) = 76;p<.0001)和非肥胖OA組(平均值=1.9和3.1;F (15) = 28;p<.0001)在完成基於性能的測試後顯著增加(圖5)。
圖2:31例被診斷為膝OA的患者的自我報告疼痛:基於性能的測試前VAS疼痛顯示下/第一四分位數或Q1(25%的人群低於此值)=1.8，中位數/第二四分位數或Q2(50%的人群低於此值=樣本中位數)=3.0，上/第三四分位數或Q3(75%的人群低於此值)=4.0。排名前25%的人得分為5.5，而排名後25%的人得分為0.0。性能測試後的VAS疼痛顯示Q1=2.6, Q2=4.0, Q3=5.3。前25%的人得分是6.8分，後25%的人得分是2.3分。
圖3:31例確診為膝骨性關節炎的患者自我報告疼痛:基於性能的測試前的WOMAC疼痛顯示Q1=6.0, Q2=8.0和Q3=10.0。排名前25%的學生得分為15.0，排名後25%的學生得分為2.0。性能測試後的WOMAC疼痛顯示Q1=7.0, Q2=11.0, Q3=14.0。前25%的分數是18.0，後25%的分數是2.0。
在完成基於性能的測試之前(時間1)和之後(時間2)進行四逐步回歸分析。在分析之前，我們確保自變量之間沒有很強的多重共線性的證據(所有皮爾遜相關係數(r)均<0.80)[48]。在時間1時，逐步回歸分析表明，抑鬱症狀單獨解釋了WOMAC疼痛的顯著比例方差，R2=27%， f (1,29)=10.8;p = .003。同樣，在時間2時，單獨的抑鬱症狀也解釋了WOMAC疼痛的顯著比例方差，R2=35.7%， f (1,29)=16;p <。;然而，與時間1相比，時間2觀察到的解釋方差比例更高。對於VAS評分，時間1的逐步回歸分析表明，抑鬱症狀和BMI解釋了VAS評分顯著比例的方差，R2=46.7%， f (1,29)=12.3;p <。0001，在時間2，抑鬱症狀和BMI也解釋了VAS評分的顯著比例的方差，R2=52.6%， f (1,29)=15.5;p <。0001，與時間1相比，時間2中被解釋的方差比例更高。WOMAC疼痛亞量表的研究結果表明，抑鬱症狀本身解釋了WOMAC疼痛亞量表得分的顯著差異比例，並且在基於性能的測試後，差異比例從27%增加到35.7%。因此，在完成基於性能的測試後，抑鬱症狀單獨占WOMAC疼痛亞量表評分方差的35.7%。另一方麵，來自VAS評分的結果表明，抑鬱症狀和BMI都解釋了VAS評分的顯著差異比例，並且在基於性能的測試後，差異比例從46.7%增加到52.6%。因此，在完成基於性能的測試後，抑鬱症狀和BMI占VAS評分方差的52.6%。
圖4:WOMAC疼痛:肥胖OA組15例，非肥胖OA組16例:組間:肥胖OA組WOMAC疼痛明顯高於非肥胖OA組p≤0.0001。組內:WOMAC疼痛在時間1到時間2有明顯變化，但僅在肥胖OA組有變化;(*), p = .002
圖5:VAS:肥胖OA組15例，非肥胖OA組16例:組間:肥胖OA組VAS明顯高於非肥胖OA組p≤0.0001。組內:兩組VAS在時間1到時間2之間有顯著變化;肥胖OA (*)， p≤0.0001，非肥胖OA (**)， p≤0.0001。
結果顯示，使用WOMAC疼痛亞量表和VAS評分測量的自我報告疼痛評分均顯著高於對照組後與完成基於性能的測試之前相比。這一結果模式表明，在可能的情況下，兩種自我報告疼痛測量方法都應該應用於OA患者後基於性能的測試(圖1)，因為它實時捕捉了參與者的疼痛體驗。當樣本被分為患有OA的肥胖和非肥胖個體時，我們觀察到肥胖組表現出明顯更高的自我報告疼痛水平。VAS評分顯示，從時間1到時間2，兩組患者的疼痛明顯增加。另一方麵，WOMAC疼痛亞量表隻記錄了肥胖OA組在完成基於表現的測試後的變化。進一步的分析表明，抑鬱症狀和BMI解釋了VAS評分中顯著比例的方差，但抑鬱症狀單獨解釋了WOMAC疼痛亞量表評分中顯著比例的方差。此外，在完成基於性能的測試後，由兩種自我報告疼痛測量解釋的方差比例更高。
先前的研究表明，基於性能的測試與膝關節疼痛高度相關，因此基於性能的測試可能會影響自我報告的疼痛評級[21,49]。自我報告疼痛評分可在休息時、功能測試中或測試後立即獲得[13,21]。然而，我們認為，通常情況下，與實時報告疼痛水平相比，被診斷為慢性症狀性膝骨性關節炎的患者在回憶疼痛時可能無法準確報告疼痛水平;也就是說，當他們發現自己處於一種觸發疼痛的情況下時，就像我們在研究結果中觀察到的那樣。
盡管WOMAC疼痛評分和VAS評分是測量膝骨性關節炎[22]患者疼痛的可靠工具，但每次測量獲取疼痛體驗的方式可能會影響其最終結果[20]。WOMAC通常在基於性能的測試[50]完成之前或完成幾分鍾後獲得。雖然VAS評分可以在基於性能的測試之前獲得，但它通常在臨床評估的基於性能的測試期間或之後獲得[21,22]。考慮到在基於性能的測試中，膝蓋疼痛可能是一種“瞬間的身體體驗”，捕捉疼痛發生時的體驗似乎是合乎邏輯的，用VAS評分來衡量，而不是幾分鍾後(用WOMAC疼痛亞量表來衡量)，當一些身體體驗消退時。然而，我們的結果表明，在基於性能的測試後，兩種自我報告的疼痛測量的得分顯著提高。這些發現表明，在VAS評分的基於性能的測試後立即測量膝蓋疼痛，或在WOMAC疼痛亞量表測量幾分鍾後測量膝蓋疼痛，並不影響最終結果(圖1)。然而，我們建議，如果可能，在基於性能的測試後，應該對OA患者進行兩種自我報告疼痛測量，因為它們可以實時捕捉參與者的疼痛體驗。
當我們對31名膝骨性關節炎患者的完整樣本進行檢查時，我們觀察到，在基於性能的測試後，WOMAC疼痛量表評分和VAS評分均顯著增加。然而，當我們比較患有膝骨性關節炎的肥胖者和非肥胖者的樣本時，差異出現了。首先，結果表明患有膝骨性關節炎的肥胖個體在WOMAC疼痛亞量表和VAS測量中得分均高於非肥胖者。其次，研究結果表明，在基於性能的測試後，隻有肥胖OA組在使用WOMAC疼痛亞量表評估疼痛時，膝蓋疼痛顯著增加(圖4)。另一方麵，兩組在使用VAS測量疼痛時，膝蓋疼痛顯著增加(圖5)。
既往研究表明，肥胖是膝骨性關節炎進展的危險因素，可降低功能和增加疼痛[25,51]。對以往減肥研究的薈萃分析表明，至少需要減重10%才能對疼痛和身體功能產生可觀的臨床效果[52]。根據Felson et al.[53]，如果肥胖男性減重足夠多，可以歸入超重類別，如果超重男性減重足夠多，可以在<25 kg/m的參考BMI範圍內2，膝骨性關節炎患者症狀下降約21.4%。在患有同樣疾病的女性中，下降幅度會更大，約為33%。此外，肥胖增加了膝關節的負荷，增加了步行活動時關節的壓力和疼痛[54]。這一發現模式支持了我們的結果:與患有膝骨性關節炎的非肥胖者相比，肥胖者傾向於經曆更高水平的疼痛。
有一致的證據表明，疼痛和身體功能的WOMAC亞量表受活動能力的影響更大，而非患者的疼痛體驗及其對日常活動困難的感知[55,56]。因此，由於非肥胖的OA組患者在完成功能性活動的能力上明顯優於肥胖的OA組，且疼痛程度明顯低於肥胖的OA組(如我們在研究中所觀察到的，見表1)，我們並不認為非肥胖的OA組在WOMAC疼痛亞量表上有顯著變化。此外，此前的一項研究表明，WOMAC疼痛亞量表可能不僅僅捕捉到膝蓋疼痛，這表明，WOMAC疼痛可能受到疲勞、抑鬱和背痛[57]的影響。作者指出，WOMAC評分，包括疼痛分量表評分，應該謹慎解釋。此外，在評估風濕病[57]時還應考慮心理因素。根據我們的研究結果，當在功能性活動[50]期間或之後進行疼痛評估時，VAS疼痛評分似乎比WOMAC疼痛亞量表評分更準確。因此，我們認為VAS疼痛評分可能是評估在基於性能測試期間或之後被診斷為膝OA的有症狀個體的膝蓋疼痛的更好工具，因為它捕捉到了疼痛發生的瞬間。
與一般人群相比，過度的體重和抑鬱症狀在被診斷為膝骨性關節炎的個體中很常見[26,58]，並且與疼痛和活動限製呈正相關[59,60]。我們的結果表明，抑鬱症狀單獨解釋了之前自我報告疼痛的顯著比例差異(R2=27%， p=.003)2=35%， p<.0001)基於性能的測試，由WOMAC疼痛亞量表測量。然而，當我們使用VAS評估膝關節疼痛時，抑鬱症狀和BMI都解釋了自我報告疼痛的顯著比例的差異，而之前得到的結果(R2=46.7%， p<.0001)2
=52.6%， p<.0001)基於性能的測試高於使用WOMAC疼痛亞量表評估膝關節疼痛時獲得的測試。盡管與WOMAC疼痛量表評分相比，VAS評分顯示抑鬱症狀和BMI解釋的差異比例更高，但這些結果並不一定意味著WOMAC疼痛量表的發現不重要。WOMAC疼痛量表廣泛應用於研究和臨床[23,26,61]，根據我們的研究結果，它的使用並不局限於檢測肥胖個體的疼痛變化。最近的一項研究發現，OA引起的疼痛強烈地預測了未來的疲勞和殘疾(短期和長期)，而疲勞和殘疾反過來又預測了未來的抑鬱症狀[3]。因此，患有膝骨性關節炎的人，特別是那些肥胖的人，可能會出現抑鬱症狀，因此應該從臨床角度認識到疼痛-抑鬱循環的潛在發生。此外，先前對膝骨性關節炎患者的研究觀察了體重減輕對抑鬱、生活質量和功能活動的影響[3,20,23,52]。這些研究表明，在顯著減輕體重後，生活質量、抑鬱和功能能力可能會改善。一項特別的研究檢查了患有膝骨性關節炎的超重和肥胖患者的抑鬱和功能狀態之間的關係。他們發現抑鬱水平與WOMAC亞量表得分顯著相關:函數(r=0.54;p < 0.001),剛度(r = 0.26;P =0.004)和疼痛(r=0.43;p < 0.001)[20]。他們還表明，與無抑鬱症狀的肥胖個體相比，有中度至重度抑鬱症狀的肥胖個體有更高的WOMAC疼痛評分，在功能測試中表現較差[20]。
與我們的研究結果類似，報告抑鬱症狀的肥胖OA組在基於性能的測試前後也有較高的WOMAC疼痛評分(圖4)。此外，與非肥胖OA組相比，肥胖OA組在功能測試中的表現也顯著(p≤0.0001)較差。這些研究共同建立了抑鬱和肥胖之間的重要聯係，以解釋疼痛和殘疾，表明抑鬱症的治療和成功的減肥管理可能改善膝關節疼痛和功能[52,62]。此外，從臨床角度來看，通過了解在基於表現的測試後，患有膝骨性關節炎的肥胖個體的抑鬱症狀和疼痛之間的關係惡化，我們可能意味著在膝骨性關節炎保守治療下的肥胖患者預計會更氣餒，並更早退出治療。因此，如果將物理治療與抑鬱症的心理治療相結合，那麼患有膝骨性關節炎的肥胖患者可能從保守的物理治療中受益。
在我們研究的某些階段，我們遇到了一些限製，如缺乏資金來加強招募，從而增加樣本量。我們也很難招募BMI在18.5-24.9 kg/m的患者2．最後，一些患者拒絕參加，因為他們生活在農村，需要依靠家人的交通。因此，我們在樣本量很小的情況下完成了研究。因此，一些結果沒有對混雜變量進行調整，這是我們研究的另一個局限性，因為對這些變量進行調整可能會導致您的重要發現變得不重要。然而，作為一項初步研究，結果通常或隻期望以描述性的方式顯示，我們獲得了對臨床環境具有重大影響和相關性的重要發現。未來的研究應該包括更大的樣本量和縱向設計。這種類型的研究將提供關於膝OA患者疼痛和殘疾的長期變化的額外信息。進一步的研究應該集中在抑鬱症的治療和減肥治療上，並嚐試確定聯合治療是否比單獨治療肥胖或抑鬱症狀更有效。未來的研究還應衡量抑鬱症狀和體重減輕對全膝關節置換術前後膝骨性關節炎患者身體健康和福祉的影響。
總之，我們觀察到，在基於性能的測試後，用WOMAC疼痛亞量表和VAS評分測量的膝OA患者表現出更高的膝關節疼痛水平。因此，在可能的情況下，應在基於性能的測試後對OA患者進行疼痛評估。此外，當樣本被分為患有OA的肥胖和非肥胖個體時，WOMAC疼痛亞量表並沒有捕捉到非肥胖個體的疼痛變化。因此，VAS疼痛評分可能是一種更好的工具，用於評估在基於性能測試期間或之後被診斷為膝骨性關節炎的肥胖和非肥胖個體的膝蓋疼痛，因為它捕捉到了疼痛發生的瞬間。此外，臨床醫生應鼓勵患有膝骨性關節炎的肥胖患者減肥，不肥胖的患者保持健康體重。最後，抑鬱症狀也預示著疼痛的增加，特別是在功能性活動之後，抑鬱程度越高預示著疼痛報告越嚴重。因此，臨床醫生應該意識到抑鬱的跡象是膝骨性關節炎患者(尤其是肥胖患者)功能活動下降的潛在預測因素。因此，抑鬱症的治療和成功的減肥管理對於改善一些膝骨性關節炎患者的生活方式可能是必要的。
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文章類型:研究文章
引用:科裏奧拉諾K, Aiken A, Pukall C, Harrison M(2015)評估診斷為膝骨關節炎的肥胖和非肥胖個體在基於性能測試前後的膝關節疼痛:一項初步研究。Obes開放訪問1(3):doi http://dx.doi。org/10.16966/2380 - 5528.111
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