摘要

美國農業部的項目，如兒童和成人保健食品計劃(CACFP)、學校早餐計劃(SBP)和/或全國學校午餐計劃(NSLP)，使兒童保健中心和學校能夠每天向數百萬低收入兒童提供免費和低價的膳食。盡管美國農業部計劃讓每個孩子都有平等的機會獲得健康的飲食，但該計劃的規定可能會導致兒童肥胖差異和健康不平等。美國農業部的項目規定要求兒童看護中心和學校提供包括特定數量的特定類型的食物和飲料的膳食。這些規則是為平均健康體重的兒童設計的，以保持體重和生長。它們不是為體重過輕的孩子增重、肥胖的孩子使體重恢複正常、糖尿病前期的孩子避免發生糖尿病而設計的。這些規則隻允許一種飲食模式和量，而不是靈活的飲食模式和份量。參加CACFP、SBP和/或NSLP的孩子的父母對補貼餐食的數量或組成沒有控製權。參加膳食補貼計劃的超重、肥胖或糖尿病兒童的父母可以要求改變飲食、特殊膳食或住宿，以解決孩子的健康狀況，但兒童看護機構和學校不需要遵守這一要求，除非有執照的醫生簽署“要求特殊膳食和/或住宿的醫療聲明”。雖然醫生是唯一被授權改變每天為低收入兒童提供的食物、飲料和分量的團體，但他們並沒有這麼做。在過去的三年中，盡管舊金山的兒童看護中心為低收入兒童服務，超重和肥胖的患病率高達30%，但沒有任何醫療報告要求為預防肥胖、治療肥胖或防止餐後高血糖而改變日常飲食。 Low income children have systematically less dietary flexibility than higher income children, because of reliance on free or reduced-price meals, federal food program policy, and lack of awareness that only physicians have authority to alter the composition of subsidized meals in child care centers and schools. Compared with higher income children, low income children do not have equal opportunity to change their daily dietary intake to balance energy requirements.

關鍵字

孩子;營養;肥胖

簡介

縮寫:兒童和成人保健食品計劃;美國疾病控製中心;國家學校午餐計劃;SBP:學校早餐計劃;美國農業部:美國農業部;世衛組織:世界衛生組織

在美國，減少與兒童肥胖有關的健康差異[1]是一項國家優先事項。美國醫學協會建議對肥胖進行預防和治療的醫學幹預[2]。包括疾病控製與預防中心和世衛組織在內的公共衛生機構建議采取幹預措施，解決健康的社會決定因素，改善衛生公平[3]。健康的社會決定因素，包括政策、生活成本、信仰、臨床服務、食物供應和社會網絡係統地決定了健康飲食的機會，並包含了個人行為改變的努力。尋求幹預措施是為了改變肥胖環境和平衡的機會讓每個孩子都有健康的飲食。

美國農業部的食品項目，包括兒童和成人保健食品項目(CACFP)、全國學校早餐項目(SBP)和全國學校午餐項目(NSLP)，致力於為低收入兒童提供平等的健康飲食機會。CACFP向兒童保育中心的300多萬兒童提供免費和/或優惠餐食[4]。SBP每天為1000多萬低收入兒童提供服務。該計劃向2 100多萬名在校兒童提供免費和/或低價膳食。

盡管美國農業部的項目旨在“確保所有美國兒童都能獲得安全、營養和平衡的膳食”[7]，但作為低收入兒童健康食品的把關者，它們是食品獲取不平等的一個特征。低收入兒童依賴於膳食補貼計劃，而高收入兒童則不一樣，他們在獲得健康食品方麵有其他選擇，不受這些看門人的影響。

這篇文章考慮了美國農業部的項目政策可能是如何導致美國兒童肥胖的差異，考慮到低收入兒童在兒童保育中心和學校的膳食補貼的依賴，了解肥胖的生物學原因，兒童保育和學校食品環境，臨床實踐和公共衛生倡議。2015年夏季是關注美國農業部潛在政策不平等的好時機。2015年《美國人膳食指南》(Dietary Guidelines for Americans)即將發布，聯邦營養政策和學校供餐報銷規則將被修訂，托兒中心和學校將重新安排向兒童提供的膳食。

美國農業部計劃政策

兒童和成人保健食品計劃、學校早餐計劃和國家學校午餐計劃以報銷的形式向向低收入兒童提供免費和/或低價膳食的兒童保健提供者和學校提供資金。然而，隻有當餐食符合美國農業部的計劃規定時，才提供餐食報銷，該計劃規定餐食必須包括特定數量的特定類型的食物和飲料[8,9]。“CACFP報銷係統不為滿足大多數要求的膳食或零食提供部分信貸;他們必須符合膳食模式(第50頁)[8]”中規定的所有要求。

美國農業部的膳食報銷規則是基於美國人膳食指南和膳食參考攝入量。這些規則是專門為平均健康體重的兒童設計的，以保持體重和生長[8]。這些規定不是為了讓體重過輕的孩子體重增加，肥胖的孩子體重恢複正常，或者糖尿病前期的孩子避免發生糖尿病。雖然規定的餐量因年齡組別而異，以適應不同年齡組別的能量攝取需求，但在不同年齡組別內，並沒有係統地適應能量攝取需求的變化。提供單一的用餐模式和份量，而不是靈活的用餐模式和份量。如果兒童在接受托兒服務期間或在學年期間體重出現下降或增加，而在他們的總飲食中攝入特定份量的特定食品和飲料，那麼補償規則並沒有提供如何應對的指導。

生物學機製:飲食改變是體重的因果因素嗎改變

根據《美國人膳食指南》，“人們評估自己攝入的卡路裏數量是否合適的最好方法是監測體重和體重調整卡路裏攝入量和參加體育活動的情況有關變化體重隨時間的變化(p.26)[10]”。以絕對單位(千卡/天)計算，“過量”能量攝入在人內部和人與人之間各不相同，這取決於許多因素，包括年齡、性別、體型、胎兒規劃、健康狀況和體育活動。

在科學文獻中，人們普遍認為，肥胖反映了能量攝入相對於能量消耗的過剩，且持續了一段時間，體重正常化需要能量攝入相對於能量消耗的減少，且持續了一段時間。改變飲食的宏量營養素組成(例如，低脂肪，低升糖攝入量)也可能促進體重正常化。為使體重正常化，建議靈活地調整攝入量，即不采用任何特定的絕對攝入量。

兒童保育與學校食物環境

每年，從9月到6月，孩子們每周花40個小時在托兒所或學校。兒童每周三餐和零食的三分之二是在托兒所或學校裏消耗的。因此，兒童保育中心和學校有能力提供持續的飲食變化支持孩子。在許多兒童看護中心和學校，餐點和零食是由食品攤販準備的，他們有專業的設計和能力調整菜單。

兒童看護中心和學校，以及參加CACFP、SBP和/或NSLP的兒童的家長沒有權力改變補貼膳食的組成。參加膳食補貼計劃的超重、肥胖或糖尿病兒童的父母可以要求特殊膳食和/或住宿，以解決他們孩子的健康狀況，但兒童看護提供者和學校不需要遵守這一要求，除非有執照的醫生簽署“要求特殊膳食和/或住宿的醫療聲明[11]”。如果醫生"描述了需要特殊餐食或住宿的健康狀況[11]"，則可報銷特殊餐食。高收入的父母能夠負擔得起準備或購買替代餐，而低收入的父母沒有法律權力根據孩子的健康狀況調整他們的學校餐攝入量。

臨床實踐

在美國，臨床肥胖預防和治療的最佳實踐指南包括BMI篩查計劃，關於特定營養或活動行為的建議，以及動機性訪談[1]。雖然醫生可能會利用短暫的醫客會麵，通過授權特別膳食住宿表格，具體地開出飲食改變的處方，但該表格的授權並不是最佳實踐指南的係統部分。醫生似乎沒有意識到使用特殊膳食住宿表格來解決兒童體重和代謝綜合征，也沒有意識到隻有他們，而不是父母或學校，可以改變低收入兒童在一學年的日常食物、飲料的攝入量和分量。在過去的三年中，在舊金山為低收入兒童服務的兒童看護中心，沒有任何醫療報告要求為預防肥胖、治療肥胖或防止餐後高血糖而改變日常飲食[舊金山學前教育和兒童看護健康項目2011-2014年度篩查數據]。此外，不是注冊營養師或學校食品專家的醫生可能缺乏關於應該和可以開出什麼食物的培訓。注冊營養師盡管在膳食規劃和飲食改變方麵具有專業知識，但無權訂購特別膳食住宿。

兒童護理中心和學校在免費和低價膳食要求方麵缺乏靈活性與臨床相關。低收入肥胖青少年(9-12歲)，他們有減肥的動機，午餐繼續吃披薩和牛奶，而不是複雜的沙拉和水，由於依賴學校的免費食物，他們的體重不正常;必須由家庭或孩子購買和/或準備的食物不能與免費的、即食的學校餐相競爭(未發表的試點試驗觀察結果)。當學校提供免費的、即食的、複雜的沙拉和飲用水作為學校餐的替代品時，同樣的孩子們也會減肥。

公共衛生措施

由於美國農業部項目的參與顯著改善了低收入兒童的膳食攝入量，與不參與相比，目前的公共衛生舉措主要集中在食品方麵外學校夥食和競爭食品[1,3]。公共衛生專業人員、醫生、營養學家、食品攤販、兒童看護和學校工作人員以及家庭尚未獲得資金或組織來調整膳食在CACFP, SBP和/或NSLP來預防或治療肥胖或糖尿病。然而，考慮到這些項目可能是低收入兒童健康食品的主要或唯一來源，對食品的額外關注在這些膳食計劃可能會產生進一步的影響。

總結

與美國高收入兒童相比，低收入兒童沒有平等的機會來改變他們的日常飲食攝入量來平衡能量需求。考慮到對免費或低價餐食的依賴，聯邦食品計劃政策，以及沒有意識到隻有醫生有權改變兒童護理中心和學校的補貼餐食的組成，低收入兒童在飲食上的係統性靈活性低於高收入兒童。目前尚不清楚膳食報銷規則、醫生最佳實踐指南和/或其他政策的修訂是否/如何可能增加低收入兒童飲食的靈活性。挖掘醫生未開發的潛力，為低收入兒童授權靈活的飲食，可能有助於減少兒童健康差異。

參考文獻

1. 健康人民網站(2014)營養和體重狀況。2020年健康的人。［Ref。］
2. 美國醫學協會(20185)AMA在年會投票的第二天通過新政策。［Ref。］
3. 疾病控製和預防中心(2015年)，健康公平:解決青年之間的健康差異。預防慢性疾病和促進健康。［Ref。］
4. 美國農業部食品和營養服務(2015年)兒童和成人護理食品計劃(CACFP)。［Ref。］
5. 美國農業部食品和營養服務(2015)學校早餐計劃(SBP)情況說明。［Ref。］
6. 美國農業部食品和營養服務(2015)兒童營養表。國家學校午餐計劃:參與和午餐服務。［Ref。］
7. 美國農業部食品和營養服務(2015年)FNS戰略計劃。［Ref。］
8. Murphy SP, Yaktine AL, Suitor CW, Moats S(2011)兒童和成人護理食品項目:對齊所有人的飲食指導。醫學研究所，食品和營養委員會，兒童和成人護理食品計劃膳食要求審查委員會，國家科學院出版社，華盛頓特區。［Ref。］
9. 美國農業部食品和營養服務(2012)國家學校午餐和學校早餐計劃的營養標準。最終規則7 CFR第210和220部分。77年聯邦公報。［Ref。］
10. 美國農業部，美國衛生與公眾服務部(2010)美國人膳食指南。［Ref。］
11. 加州教育部(2015年)要求特殊膳食和/或住宿的醫療證明。營養服務部，CACFP表格。［Ref。］
12. Stookey JD, Del Toro R, Hamer J, Medina A, Higa A，等(2014)兒童肥胖治療的定性和/或定量飲用水建議。減重指數4:232。［Ref。］

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條信息

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引用:Stookey JD(2015)低收入兒童的健康公平問題:飲食靈活性需要醫生授權。Obes開放訪問1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.105

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出版的曆史:

收到日期:2015年5月28日

接受日期:2015年8月14日

發表日期:2015年8月20日