摘要

背景:血脂異常在肥胖病人中很常見。減肥手術後血脂異常的長期結果尚未見報道。我們的目的是報告減肥手術後血脂異常的長期演變，比較腹腔鏡Roux-Y胃旁路手術(LRYGB)和袖狀胃切除術(LSG)。

方法:2001 - 2010年的回顧性分析。檢索5年的人口統計學、共病、脂質情況和超重(%EWL)，比較LRYGB和lgs後的數值和血脂異常緩解情況。

結果:納入2.416例LRYGB患者和1.408例lgs患者。除了LRYGB患者的體重指數較高外，兩組間的基礎人口統計學和共病情況相似。152例LRYGB和94例lgs患者隨訪5年，EWL分別達到83%和70% (p<0.01)。LRYGB和LSG的長期血脂異常緩解率分別為總膽固醇的60%和25%;低密度脂蛋白膽固醇分別為80%和57%;低hdl -膽固醇分別占80%和92%，甘油三酯分別占74%和59%。多因素分析顯示，LRYGB患者第5年總膽固醇和甘油三酯明顯降低(p<0.05)。ldl -膽固醇和hdl -膽固醇組間差異無統計學意義(p=0.08和0.33)。

結論:在長期，減肥手術達到可接受的緩解或改善血脂異常，特別是總膽固醇和甘油三酯LRYGB比較llsg。

關鍵字

減肥手術;胃旁路手術;袖胃切除術;血脂異常;膽固醇;甘油三酸酯

簡介

血脂異常是肥胖患者[1]的共同特征，也是發生動脈粥樣硬化和心血管疾病的主要危險因素。根據NCEP ATP III共識[2]，血脂異常的特征是總膽固醇(TC)、ldl -膽固醇(LDL-C)、低hdl -膽固醇(HDL-C)或升高甘油三酯(Tg)。一些減肥手術(BS)係列報道了肥胖患者血脂異常的高患病率，高達40%的高膽固醇血症和24%的高甘油三酯血症[3]。

BS已被證明是治療肥胖相關合並症的有效方法，對2型糖尿病[4,5]或動脈高血壓[3,6]等疾病的緩解率較高。在血脂異常的情況下，研究表明BS治療後的短期結果是可以接受的，在[3]一年時達到70%以上的緩解。這些結果在接受腹腔鏡Roux-y胃分流術(LRYGB)或膽道胰分流術(BPD)的患者中更為明顯，改善率達到95 - 99%[3]。在腹腔鏡袖狀胃切除術(lgs)中，據報道，85%的血脂異常在術後一年後得到了解決[7,8]。

當LRYGB與LSG比較時，LRYGB似乎在[9]的短期隨訪(1年和3年)中實現了更好的脂質控製和血脂異常緩解，以及更好的體重減輕控製和其他共病緩解。此外，Benaiges等人[10]在一項非隨機前瞻性研究中表明，在一年的隨訪後，兩種方法均誘導血脂水平下降，盡管LRYGB在控製TC和LDL-C水平方麵比LSG更有效;盡管顯示HDL-C水平明顯低於lgs患者[10]。

目前尚無BS後血脂異常的長期結果報道，特別是Tg、HDL-C和LDL-C。此外，LRYGB和llsg術後長期血脂異常的結果很少，更甚的是，目前最常用的兩種減肥手術(LRYGB和llsg)長期比較的數據也很少。因此，本研究的目的是報告減肥手術後血脂異常的長期演變，比較LRYGB和LSG。

方法

從2001年7月到2010年12月，我們對Pontificia大學(Católica de Chile)的減肥手術數據庫進行了回顧性分析。在此期間所有提交到LRYGB和LSG的患者都被包括在內。

患者在術前和術後由一個多學科團隊進行評估、教育和隨訪。記錄統計學、共病、術前檢查和手術結果。術後超額減重百分比(%EWL)和脂質情況定期隨訪並記錄到術後5年。患者根據他們的可用性和方便性來參加預約，因此隨訪取決於患者。當患者沒有參加對照組時，他們會通過電話或電子郵件聯係他們。

手術技術

根據臨床和生化標準，將患者提交LRYGB或LSG。正如在其他係列中所見，BMI較高和/或伴有代謝性疾病的患者往往對LRYGB反應更好，而單純和輕度肥胖通常是llsg[9]更好的候選。值得注意的是，BMI低於35 kg/m的患者²基於BMI的不準確性，也進行了操作，以正確識別那些“代謝不健康的人”，他們的好處不僅緩解了肥胖本身，而且還緩解了他們的代謝狀況[11]。

LRYGB在我們的中心執行，正如Higa等人所描述的。[12]。簡單地說，一個縫合的腸-腸造口術將創造一個150厘米的消化肢體和一個25-30厘米的膽胰肢體。製作一個小胃袋，用34F測定儀進行胃前胃前手工縫合胃空腸吻合術。彼得森氏和腸係膜缺損用2/0絲閉合。

自2005年開始進行lgs，我們用一個50F的探測儀校準套筒，在幽門近端5cm處點燃第一個吻合器。短纖維線用流動的可吸收縫線加固。

代謝的定義

根據NCEP ATP-III指南[2]定義血脂異常:總膽固醇≥200 mg/dL, ldl -膽固醇≥130 mg/dL(中危患者)，hdl -膽固醇≤40 mg/dL或甘油三酯≥150 mg/dL。血脂異常的緩解被定義為在不使用藥物的情況下恢複正常值。服用口服抗血脂藥物的患者納入單因素分析，並在第五年排除多因素分析。

既往合並症的診斷根據特定標準進行:動脈高血壓由世界衛生組織(WHO)標準定義;胰島素抵抗根據美國臨床內分泌學家協會(AACE)的標準進行定義，2型糖尿病的診斷根據美國糖尿病協會(ADA)的標準進行。

統計分析

結果以均數±標準差表示。計算並比較兩種手術方法在不同隨訪時間的%EWL和脂質值。此外，為了明確%EWL對血脂異常長期緩解的影響，我們進行了多變量分析，不包括糖尿病患者和使用抗血脂藥物的患者。最後，根據術前血脂值正常或改變進行亞組分析。

對正態分布的數值變量采用t-student檢驗，對非參數變量采用Mann-Whitney檢驗。當p<0.05時，認為差異顯著。

結果

在此期間，我們確定了2.416例接受LRYGB治療的患者和1.408例接受LSG治療的患者。兩組之間的基線人口統計數據和共病情況相似，除了LRYGB患者術前體重指數較高和術前使用抗脂藥(p<0.01，表1)。

隨訪和兩組的%EWL變化見圖1。326例(27.5%)LSG患者和368例(16.9%)LRYGB患者在1年內實現了完全隨訪;3歲時LSG 108例(9.1%)，LRYGB 193例(8.8%);5歲時LSG患者94例(7.9%)，LRYGB患者152例(6.9%)。值得注意的是，LRYGB術後第二年的%EWL顯著高於LRYGB，並且隨著時間的推移，這種差異持續存在，LRYGB和LSG在術後5年的EWL分別達到83%和70% (p<0.01)。

表1:LRYGB和llsg患者的基線人口統計和共病情況

* p > 0.05

縮寫:LRYGB:腹腔鏡Roux-y胃旁路術;LSG:腹腔鏡袖式胃切除術，SD:標準差;BMI:身體質量指數

圖1:LSG和LRYGB患者的隨訪(n)和超重減輕的進展

縮寫:%EWL:超重減重百分比;LRYGB:腹腔鏡Roux-y胃旁路術。

^**p < 0.01。

總膽固醇進化

兩組術前TC水平相似。自術後第3個月以來，LRYGB患者的TC水平低於LSG患者，並且這種效果持續到術後第5年，達到顯著差異(圖2a)。

關於術前高膽固醇血症，49%的LRYGB和48%的lgs患者術前TC水平較高(或口服藥物)。在術後第6個月，這一比例分別下降到7%和33%，然後隨著時間的推移緩慢上升，在第5年，LRYGB和LSG分別達到33%和51%(圖2b)。

當隻考慮術前TC正常(且未口服藥物)的患者時，45%的LSG患者和16%的LRYGB患者在5年隨訪時出現了高TC(圖2c)。另一方麵，當隻考慮術前TC升高(或口服藥物)的患者時，75%的LSG和40%的LRYGB患者在第5年仍保持TC升高，從而分別實現了25%和60%的高膽固醇血症長期緩解(圖2d)。

低密度脂蛋白膽固醇進化

與TC相同的是，LRYGB患者術後第3個月的LDL-C水平明顯低於LSG患者，且持續時間較長(圖3a)。

圖2:隨訪期間總膽固醇的變化。a) TC重視進化。b)隨訪期間TC值異常(或服用抗血脂口服藥物)的患者百分比。c)術前TC正常，隨訪時TC值異常的患者比例。d)術前高膽固醇血症患者隨訪期間TC值持續偏高的百分比。

縮寫:TC:總膽固醇;腹腔鏡袖狀胃切除術;LRYGB，腹腔鏡Roux-y胃旁路手術。

^＊p < 0.01
^**p < 0.001。

術前，LRYGB和llsg患者中LDL-C水平分別為40%和35%。術後6個月，20%的LSG患者LDL-C水平較高，術後5年上升至38%。另一方麵，4.5%的LRYGB患者術後6個月LDL-C水平較高，第5年上升至19%(圖3b)。

在術前LDL-C水平正常的患者中，21%的LSG患者和10%的LRYGB患者在5年隨訪時出現LDL-C升高(圖3c)。最後，術前LDL-C水平較高的LRYGB患者中，43%和20%的LRYGB患者術後仍維持異常值，從而分別實現了57%和80%的ldl -高膽固醇血症長期緩解(圖3d)。

脂蛋白膽固醇進化

與LRYGB組相比，LSG組在術後第3、6個月後的水平顯著升高。然而，術後1年，兩組之間沒有差異，並持續了一段時間(圖4a)。

在長期隨訪中，兩組患者異常值百分比無差異(p=0.09)，除了術後前6個月LRYGB患者HDL-C水平異常百分比較高外(圖4b)。

在術前HDL-C水平正常的患者中(圖4c)，兩種手術在隨訪中表現出最小的差異，隻有4%的患者在5年後出現HDL-C異常。另一方麵，在術前HDL-C水平較低的患者中，7.7%和20%的LSG和LRYGB患者在5年隨訪時仍維持低HDL-C水平，從而分別實現了92%和80%的hdl -低膽固醇血症長期緩解(圖4d)。

圖3:隨訪期間ldl -膽固醇的演變。a) LDL-C重視進化。b)隨訪期間術前LDL-C值異常(或口服藥物)的患者百分比。c)術前LDL-C正常，隨訪中出現異常的患者比例。d)術前低密度脂蛋白高膽固醇血症患者隨訪期間持續高LDL-C值的百分比。

簡稱:低密度:低密度脂蛋白膽固醇;腹腔鏡袖狀胃切除術;LRYGB:腹腔鏡Roux-y胃旁路手術。

^＊p < 0.01
^**p < 0.001

甘油三酯進化

LRYGB患者術前Tg水平明顯升高。兩組術後Tg水平均降低;然而，從第一年到第5年，LRYGB組的Tg水平明顯低於LSG組(圖5a)。

術前，LRYGB和LSG患者分別有49%和42%的高甘油三酯血症。兩種手術都使這些百分比有所下降，LSG組和12組在術後第6個月達到了最低的百分比(17%)^thLRYGB組為8.6%。此後，隨著時間的推移，高Tg水平的百分比有所上升，在LSG和LRYGB患者中，5年分別達到28%和17%(圖5b)。

5年後，21%的術前Tg正常的LSG患者發生高甘油三酯血症，而這種現象僅發生在2.5%的LRYGB患者中(圖5c)。另一方麵，41%的LSG和26%的術前高甘油三酯LRYGB患者在第5年仍然保持高Tg水平，從而分別達到59%和74%的高甘油三酯血症的長期緩解(圖5d)。

多變量分析

第5年血脂值的多因素分析(以%EWL調整)顯示，LRYGB患者的TC和Tg值明顯低於LSG患者(p=0.006和p=0.017)。HDL-C和LDL-C水平在各組間無差異(p=0.335和p=0.086，表2)。如前所述，5年多變量分析中剔除糖尿病患者(每組3例)和接受抗血脂治療的患者(19例LRYGB患者和9例LSG患者)。

討論

血脂異常是心血管疾病的主要危險因素，心血管疾病是世界範圍內死亡的主要原因。肥胖常與血脂異常[1]相關，而BS是治療肥胖[13]最有效的方法，[14]預防率高，術後包括血脂異常在內的共病症狀緩解率高[3,4,13,15]。最近，Gloy等人[16]的一項薈萃分析顯示，與非手術治療相比，BS能更好地控製LDL-C、HDL-C和Tg，但該分析中包括的研究限於最多兩年的隨訪。

圖4:脂蛋白膽固醇進化。a)隨訪期間的HDL-C值。b)隨訪期間HDL-C低的患者百分比。c)術前HDL-C正常，隨訪時HDL-C水平降低的患者百分比。d)術前hdl -低膽固醇血症患者隨訪期間HDL-C值持續較低的百分比。

hdl膽固醇(簡稱:高密度脂蛋白膽固醇:膽固醇);腹腔鏡袖狀胃切除術;LRYGB:腹腔鏡Roux-y胃旁路手術。

^＊p < 0.05。

圖5:a)隨訪期間甘油三酯的變化。b)隨訪期間Tg水平異常患者的百分比。c)術前Tg水平正常，隨訪期間Tg水平升高的患者百分比。d)術前高甘油三酯患者隨訪期間Tg水平持續升高的百分比。

簡稱:Tg:甘油三酯;腹腔鏡袖狀胃切除術;LRYGB:腹腔鏡Roux-y胃旁路手術。

^＊p < 0.05。

在不同類型的減肥手術中，BPD和LRYGB在血脂異常的緩解方麵表現出良好的效果[3,17]，但至少對於LSG仍缺乏相關的信息。有報道稱，LSG與LRYGB一樣可以實現血脂異常緩解，但這些報道隻對其結果進行了評估，直到術後1年。此外，有人提出，這兩種技術在控製心血管危險因素方麵有相當好的結果。然而，這些結果仍然是術後1年的結果，因此不能根據這些信息得出真正的結論[18,19]。

表2:第5年脂質值的單因素和多因素分析，LRYGB和LSG比較

將糖尿病患者和接受抗血脂治療的患者排除在多變量分析之外。

LRYGB:腹腔鏡Roux-Y胃旁路術;腹腔鏡袖式胃切除術;%EWL:超重減重百分比;TC:總膽固醇;TG:甘油三酯;hdl膽固醇(高密度脂蛋白膽固醇:膽固醇);密度:低密度脂蛋白膽固醇;SD:標準差

在中期或長期結果方麵，很少有係列報道顯示在改善血脂異常方麵有良好效果，主要是評估LRYGB。Courcoulas等人[20]顯示，在3年的隨訪後，LRYGB患者血脂異常的緩解率為61.9%，盡管他們定義血脂異常的分界點高於其他係列。在猶他州的肥胖研究[21]中，LRYGB在術後第六年顯示高LDL-C、低HDL-C和高Tg的分辨率分別為53%、67%和71%。

我們的研究結果顯示，RYGB比LSG獲得了更高的血脂異常緩解，特別是在TC和Tg水平上，在第五年多變量分析中HDL-C和LDL-C水平無顯著差異。最近，Ruiz-Tovar等[22]報道了LSG誘導Tg和HDL-C水平的有利變化，但當手術與運動相結合時，也可以誘導TC和LDL-C水平的有利變化[22]。然而，這些結果是在手術一年後評估的，而且我們也知道，大多數患者術後不進行定期鍛煉。

LRYGB或LSG後血脂異常緩解的病理生理機製尚未得到充分研究，提出了許多假說。例如，已有研究證明，諸如BPD或LRYGB之類的衍生手術可誘導膽固醇吸收的減少[23,24]，可能消化肢體的長度(或從膽道-胰腺分泌物中排除的腸的長度)會影響吸收率，因為LRYGB和BPD患者的膽固醇吸收分別減少了30%和50%[23,24]。

還有其他尚未探索的機製可以解釋BS後血脂異常的改善或緩解，如膽汁酸動力學的變化。例如，有人提出，LRYGB後膽汁鹽的較高周轉和血漿膽汁酸水平較高[25- 27]可以通過降低微粒體轉移蛋白(一種參與VLDL分泌的關鍵酶[28])的表達來減少肝髒VLDL顆粒的分泌。這一機製對於降低甘油三酯水平也是有效的，因為肝髒中的膽汁酸可以減少脂肪酸合成(SREBP1c)[29]關鍵主控因子的表達。

對於BS後的HDL- c水平，有人提出可以用甘油三酯降低的“鏡像”來解釋波動，因為這兩種顆粒在血漿中通過膽固醇酯轉移蛋白進行串音，該蛋白將磷脂和膽固醇從VLDL傳遞到HDL，使HDL顆粒更致密，更容易降解，從而降低了顆粒數量和HDL- c水平。因此，減少血漿甘油三酯應該減少這種粒子間的串擾，然後HDL-C應該增加。在我們的研究中，LSG組的HDL-C水平在第一年更高，然後與LRYGB組相比沒有觀察到差異。這些結果不能僅用Tg的降低來解釋，因為LRYGB患者的Tg水平與LSG相比顯著降低。這些事實表明HDL- c代謝的病理生理機製超出了Tg和HDL粒子之間的等離子串擾。最後，需要注意的是，參與LDL-C、HDL-C和甘油三酯代謝的肝髒和周圍酶還沒有被研究過。

除了推測的脂質穩態變化的病理生理機製之外，我們的研究還顯示了BS後，特別是LRYGB後，血脂異常的長期發展情況。然而，這項研究有一些局限性，其中最重要的是，它是一個回顧性分析，對兩組的長期隨訪非常小。如方法所述，隨訪采用臨床對照和實驗室檢查，患者根據方便程度參加。雖然在許多病例中，患者是通過電話聯係到的，但可以觀察到，可能是由於手術的初始結果，很大一部分患者沒有來到對照組，這在肥胖係列中經常可見。即便如此，隨訪患者的絕對數量仍占相當可觀的5年血脂異常隨訪，幾乎每個評估點都有100多名患者。此外，在這種情況下，必須注意的是，每個患者在不同點的脂質譜測量結果具有高度對應性。因此，我們的良好結果可能是由於隨訪的患者在遵循術後指征方麵更加嚴格，包括飲食和運動。此外，患者術後飲食組成不規範，隨時間變化而變化;因此，除了進行的減肥手術類型、抗血脂治療或達到的EWL百分比外，我們的結果還會受到營養攝入的影響。

總之，該係列研究表明BS在長期隨訪中實現了可接受的血脂異常緩解或改善，特別是與LRYGB患者相比，LRYGB在TC和Tg方麵達到了可接受的水平。

利益衝突披露聲明

Drs。Nicolás奎薩達，費利佩León, Julián Hernández，亞曆杭德羅Brañes，毛裏西奧·加布裏利，古斯塔沃Pérez，費爾南多·皮門特爾和亞曆杭德羅·拉達茨沒有利益衝突或財務需要披露。

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Aritcle類型:研究文章

引用:Quezada N, Hernández J, León F, Brañes A, Gabrielli M，等。(2015)減肥手術後血脂異常的長期結果:胃旁路術與袖狀胃切除術的比較。Obes開放訪問1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380- 5528.104

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收到日期:2015年6月3日

接受日期:2015年8月11日

發表日期:2015年8月17日