摘要

背景:腹腔鏡袖狀胃切除術是美國目前發展最快的減肥手術。有些外科醫生提倡用術中內窺鏡進行泄漏檢測，而另一些醫生則通過口胃管的形式利用空氣。我們提出一個案例證明內鏡的好處，並討論我們的經驗連續200袖胃切除術。

案例展示

該病例為一名37歲女性，為治療病態肥胖而接受腹腔鏡袖狀胃切除術。按照我們的慣例，我們通常在手術結束前進行術中內鏡檢查，以確保殘胃密封緊密。在我們的內窺鏡檢查中，我們注意到食管的一部分上有一個血塊，並進行了抽離和評估，發現有一個無出血的粘膜撕裂。這在我們的經驗中是不尋常的。術中內鏡未見滲漏。病人醒來後，開始有一陣陣的吐血。醫生決定回到手術室對她進行內窺鏡檢查;而不是根據我們的內窺鏡檢查結果進行腹腔鏡檢查。搶救回來時，我們發現她的食管遠端有一個粘膜撕裂，現在開始出血，她的主食線完好無損。兩次注射腎上腺素成功止血。 The remaining portion of her postoperative course was uncomplicated.

討論和結論

患者能夠通過術後EGD進行安全處理。術中內鏡檢查結果使我們更加確信這是食道問題，而不是主食線問題，並能夠在腹腔鏡檢查之前開始EGD。此外，從可視化的角度來看，術中內鏡可以讓你完全可視化縫合線，評估扭轉或狹窄情況，並有信心地測試是否滲漏。從住院醫師的角度來看，這也增加了住院醫師對插管病人進行內窺鏡檢查的信心。

關鍵字

袖胃切除術;減肥手術;內窺鏡檢查

縮寫:豆莢:術後一天;UGI:上消化道顯像;FES:內窺鏡技術基礎;腹腔鏡袖式胃切除術;ICU:重症監護病房;PACU:麻醉後護理單元

背景

腹腔鏡袖式胃切除術(lgs)在減肥手術領域越來越受歡迎，占學術中心所有減肥手術的36.3%，在社區醫院甚至更高的比例，預計將成為最受歡迎的減肥手術形式[1,2]。最佳施工技術和許多其他技術方麵仍在專家爭論中。在這些主題中包括術中泄漏測試的常規使用。在套筒製作完成後，絕大多數外科醫生會進行某種形式的泄漏測試。我們認為術中內鏡檢查是在施工和漏測之後進行套筒檢查的最佳形式。我們的論文描述了我們的經驗，從內窺鏡收集的信息被立即用於患者的利益。我們還描述了我們的經驗，超過300袖胃切除術利用術中內鏡

案例展示

患者為37歲女性，既往有明顯的病態肥胖、胃食管反流病和哮喘病史。她過去的手術史是重要的之前輸卵管結紮和腹腔鏡膽囊切除術。術前BMI為47.6。在她之前的減肥嚐試失敗後，她選擇了腹腔鏡下袖狀胃切除術。患者被帶進手術室，我們在左側鎖骨中上線上開一個5mm的切口，在5mm 0度攝像機的直視下插入一個轉子。我們總共放置了4個工作端口，還有一個內桑森肝牽開器。套筒技術包括從幽門近端5cm處開始的大曲率的釋放，並對左小腿進行完全剝離，以避免留下任何殘留的眼底。該患者也有一個小的1厘米裂孔疝被切開，然後用前8針縫合。套管是構建在34法國埃瓦爾德管與加強的主要線(SEMGUARD，戈爾亞利桑那州)，盡管我們經常使用鈍尖浮標。要特別注意避免切牙和he的角度緊繃。 After creation of the sleeve, which was uneventful, the patient had her routine post-operative endoscopy, in which a blood clot was noticed in the lower esophagus. This was an unusual finding during our endoscopies. There was not a significant amount of esophagitis noted on the EGD. Once in the stomach, the staple line was found to be straight and there was no bubbling on our leak test and no blood in the stomach or staple line. The patient was then extubated after the specimen was removed and brought to the PACU.

在PACU中，拔管後約15分鍾，患者開始吐血，每2-3分鍾吐血約10毫升。我們記得我們在食管下部發現了不尋常的血液，於是給病人重新插管，把她帶回手術室進行內窺鏡檢查。結果如圖1所示。食管下部有個小裂口在流血。這個部位注射了7毫升1:10 000的腎上腺素。血到這裏止住了。訂書繩完好無損。在手術室中沒有進入腹腔，因為我們覺得在最初的內窺鏡檢查中胃部沒有需要關注的區域，在第二次檢查中仍然如此。在直視下，置入胃口管。術後留置插管6小時，拔管順利。 She was monitored in the ICU for the first night. She remained hemodynamically stable with stable hemoglobins of 11.0 g/dl-13.0 g/ dl. The remainder of her post-operative course was unremarkable. We routinely perform an Upper GI on post operative day #1 to assess for leak or obstruction. Hers is shown in Figure 2. Her postoperative visits have all gone well and she has had no long term sequelae of this event. She followed up with us at 6 months and she has had 53% excess weight loss with no dysphagia or reflux symptoms.

討論

腹腔鏡袖狀胃切除術作為治療病態肥胖的主要手術手段越來越受歡迎，但許多技術方麵仍存在爭議。這些可以包括所使用的探竿的尺寸，遠端截麵的開始，短繩的加固，以及密封驗證[3]。本報告的目的是討論我們使用術中內鏡作為主要密封驗證的經驗，並檢查新創建的釘管是否出血或扭轉。我們的經驗數據如表1所示。我們在300多個案例中隻有1個泄漏，遠遠低於大多數已發表的隊列[4]。

在減肥手術中使用漏泄試驗是一種常見的做法。對於袖狀胃切除術，人們使用空氣，亞甲基藍，或根本不測試。迄今為止，隻有兩篇報道描述了術中內鏡的使用。Diamentis等報道了他們對25名患者的經驗。平均手術時間117分鍾，比我們的時間長。術中無滲漏。Frezza和他的同事[6]也討論了一種新的方法，他們討論了使用一個29F內窺鏡作為探測儀，然後它已經準備好進行泄漏測試。

進行術中內鏡檢查有多種好處。第一種是通過這個案例證明的，允許識別出血，從而指導今後的管理策略。如果我們一開始沒有看到血凝塊，很可能我們已經開始腹腔鏡手術，或者至少在再次手術的某個時候從腹腔視角檢查縫合線。檢查釘管內出血的能力也為外科醫生提供了額外的保證和信息。放置的浮標不是良性的器械，插入時可能對胃或食道造成損傷。套管成型後檢查管腔，可以及早發現潛在損傷。在文獻中也有關於使用術前內窺鏡來排除某些疾病過程的討論，這些疾病過程可能會影響套筒的生成或影響原發性減肥手術。一般來說，實施術前內窺鏡的前瞻性研究顯示，約2-3%的病例改變了手術治療。此外，獲得的信息確實改變了約50%的GERD的醫療管理[7,8]。在我們的病例中，術前內窺鏡檢查可能會發現特定的病理，比如可能導致後續損傷的狹窄，但缺乏症狀表明這隻是推測。 The injury more likely represents the risks of a bougie/ewald tube being used, and intra-operative endoscopy allowed for identification of this. For revisional bariatric surgery, we and other authors agree that pre operative endoscopy is essential to evaluate causes of failure of the initial procedure [9].

	平均	範圍
年齡(年)	43	(19 - 72)
BMI (Kg / M2)	48	(33 - 78)
意思是不	101	(37 - 272)
6個月的實際工作成本(% BW)	54.9	(19 - 102)
12個月的實際工作成本(% BW)	70.2	(20 - 133)

表1:病人的特點

圖1:內窺鏡發現

圖2:患者上GI POD #1

第二個主要好處是技術技能和教育。這是一個很好的機會，讓外科醫生獲得內窺鏡檢查的專業知識，並熟悉通過套筒的操作。最初的食管插管可能是具有挑戰性的，因為你沒有病人的吞咽反射的幫助。此外，隨著內鏡治療手術並發症越來越普遍，外科醫生必須注意正常袖結構的外觀。從住院醫師/教學醫院的角度來看，這是住院醫師提高技能和增加內鏡病例的絕佳機會。在一些住院醫師可能難以滿足這一要求的情況下，這些案例為住院醫師提供了額外的機會，而不增加他們的培訓時間。隨著內窺鏡技能基礎(FES)模塊的實施從2014年的實習生班開始，我們將進一步推動盡可能多的內窺鏡模式培訓住院醫師[10]。進一步的研究將揭示住院醫生術中內鏡下套筒胃切除術的體積是否對初始FES評分或最終FES評分有影響。

結論

總的來說，我們在袖狀胃切除術後使用術中內鏡的經驗是非常積極的。我們的泄漏率非常低，並且在我們的經驗中很早就發生了，我們相信花額外的時間使用內窺鏡進行泄漏測試將對醫生和患者都有好處。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻部分

作者A.G.撰寫了主要稿件，對數據進行了分析，並對大部分袖狀胃切除術患者的護理做出了貢獻。作者R.L.是這篇手稿中患者的主要研究者和主要外科醫生。

確認

作者要感謝Yolanda Cosme為芝加哥高級減肥研究所維護袖狀胃切除術患者數據庫所做的工作。

參考文獻

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Gomberawalla A, Lutfi R(2015)術中內鏡的好處:300例袖狀胃切除術的病例報告和回顧。Obes開放訪問1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5528.103

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出版的曆史:

收到日期:2015年5月21日

接受日期:2015年7月6日

發表日期:2015年7月10