圖1:文獻檢索過程流程圖。
全文
幕斯塔法伶猴所1 *列寧瘋人2凱倫·皮爾金頓3.
1衛生部，圖穆助產培訓學院，UWR，隸屬加納誇梅·恩克魯瑪科技大學聯合保健科學學院2國際世界宣明會-柬埔寨，柬埔寨
3.樸茨茅斯大學健康科學和社會工作學院，英國
*通訊作者:穆斯塔法·蒂蒂·尤西夫，衛生部，圖穆婦產培訓學院，圖穆婦產培訓學院，隸屬於加納庫馬西誇梅·恩克魯瑪科技大學聯合健康科學學院，電子郵件:rastiti2009@hotmail.com
背景:發展中國家的兒童可能活過生命最初1000天的關鍵階段，但到學齡時仍可能存在未解決的微量營養素缺乏症。缺鐵性貧血是影響學齡兒童的最常見的微量營養素缺乏症。鑒於發展中國家針對學齡兒童的營養幹預措施有限，學校供餐方案可提供機會減少微量營養素缺乏症。
摘要目的:本次係統審查的目的是審查關於學校供餐規劃對減少發展中國家小學兒童缺鐵性貧血的影響的證據。
數據來源:電子搜索在PUBMED、Web of Science和Cochrane圖書館進行。還手工檢索了有關文章的參考書目。
數據提取:其中包括截至2019年5月發表的研究幹預措施為小學兒童在學校進食的文章。
數據分析:進行了一項薈萃分析，以評估學校喂養幹預後血紅蛋白、血清鐵蛋白和膳食鐵攝入量的變化。采用隨機效應模型計算研究結果淨變化的平均差異，這些結果均被評價為連續變量。通過亞組分析，探討膳食強化狀況、膳食類型等協變量對淨彙集效應的影響。
結論:學校供餐計劃改善了小學生的膳食鐵攝入量，提高了血紅蛋白和血清鐵蛋白濃度，因此有可能減少缺鐵性貧血。
缺鐵;貧血;學校供餐計劃
基本原理
盡管在消除饑餓和營養不良方麵取得了重大進展，但營養不良在一般人口中的發生率仍然高得令人無法接受，世界上約有7.95億人營養不良[1]。
兒童沒有被排除在營養不良的禍害之外，1.61億兒童發育不良;"低於參考人群年齡中位數身高的負兩個標準差"和5100萬人被浪費，"低於參考人群身高中位數體重的負兩個標準差"[2]。
發展中國家的營養不良情況更嚴重，因為全世界80%的營養不良兒童生活在非洲、西太平洋、中東和亞洲的20個發展中國家。
目前，大多數營養幹預措施都集中在兒童生命的前1000天[4]。
這是因為這一時期提供了一個重要機會，在此期間，改善孕產婦和兒童營養不良狀況的幹預措施可對幼兒的生存、生長和發展前景產生積極影響，特別是在營養不良負擔嚴重的國家。
因此，孕婦和2歲以下兒童是優先考慮的對象，使學齡兒童的營養幹預措施的目標更小，使他們麵臨營養不良的潛在風險。
因此，學校供餐計劃為適齡兒童提供了一個極好的機會窗口，以減少他們遭受營養不良的脆弱性，特別是在發展中國家。學校供餐方案的種類和國家一樣多，但世界糧食計劃署將學校供餐定義為向在校兒童提供食物，既可以是校內供餐，即兒童在學校供餐，也可以是帶回家的口糧，即如果兒童上學，則向家庭提供食物。校內供餐是最普遍采用的學校供餐形式，包括提供正餐和高能量餅幹或零食的方案。
70多個發展中國家利用學校供餐方案向3.85億多學齡兒童提供膳食，主要是作為一種激勵措施，以提高入學率和出勤率，減少短期饑餓和改善學齡兒童的營養狀況[6]。
學校供餐計劃已被證明可以有效地提高入學率和入學率，減少短期饑餓[7]和改善認知功能[8,9]。然而，關於學校供餐計劃在改善營養狀況方麵的影響的證據一直是好壞參半且不確定的。
關於學校供餐計劃對營養狀況影響的係統綜述往往集中於物理營養結果，如兒童人體測量[11,12]，很少關注微量營養素狀況。
學齡兒童不僅容易發生蛋白質能量營養不良，還容易發生微量營養素營養不良，這是一種“隱性”的營養不良形式。微量營養素營養不良會對兒童的生長和發育產生不利影響，增加對頻繁感染的易感性，並影響兒童生存[13]。
缺鐵是一種最常見的微量營養素缺乏症，影響全球3.05億(25.4%)學齡兒童和發展中國家40%的學齡兒童。
鐵是血紅蛋白和肌紅蛋白的重要組成部分，這兩種蛋白質都是氧氣運輸所必需的，鐵在免疫功能和能量生產中也起著重要作用。
體內鐵的主要來源是通過膳食攝入，要麼來自動物來源的血紅素鐵，要麼主要來自植物來源的非血紅素鐵[17]。體內鐵的水平是通過調節小腸對鐵的吸收來維持的，不會通過主動排泄損失。
缺鐵是由於膳食鐵攝入量低和/或膳食鐵的生物利用度差，以至身體無法上調鐵量以滿足自身需要[18]。它是貧血最重要的促成因素，低血血紅蛋白濃度[19]。全球大約50%的貧血病例被認為是由於缺鐵，盡管根據當地條件，不同人群和不同地區的比例可能不同[20]。
貧血發生在生命周期的所有階段，但在孕婦和幼兒中發病率較高[14]。低收入家庭的幼兒因缺鐵而患貧血的風險更高，這是由於在快速生長期間對鐵的高需求導致的，而家庭層麵的膳食攝入量往往無法滿足這一需求[21]。此外，由於月經開始[22]，年齡較大的女學生對鐵的需求量進一步增加。
眾所周知，貧血對幼兒的認知能力、行為和身體發育有不良影響[23]。
目標
根據係統審查和薈萃分析優先報告項目(PRISMA)指南進行的這項係統審查旨在評估學校供餐規劃在減少發展中國家小學兒童缺鐵性貧血方麵的影響。作者特別評估了學校供餐計劃對小學生血紅蛋白和血清鐵蛋白濃度的影響，並研究了學校供餐計劃對小學生膳食鐵攝入量的貢獻。
合格標準
類型的研究:為了綜合最高標準的證據，隨機試驗被認為是初級研究[24]的金標準，被納入本綜述，並用於定性和定量綜合(薈萃分析)。然而，沒有充分信息的隨機試驗的會議摘要被排除在本綜述之外。
包括前瞻性隊列研究和橫斷麵研究在內的觀察性研究也被納入綜述，僅用於定性綜合(係統綜述)的目的，因此對構成本次綜述主要結論的綜合效應估計沒有貢獻。沒有語言和出版日期的限製。
參與者的類型:本次綜述包括了以發展中國家小學兒童為研究對象的研究。研究的參與者被描述為小學生，因此沒有具體的年齡限製應用於確定研究參與者的納入，因為小學的年齡分割變化。發展中國家是根據世界銀行的經濟名單[25]確定的，不根據發展中國家內部社會經濟地位的地理差異而限製納入。
類型的幹預:隻有當主要治療因素/幹預措施是學校供餐方案時，研究才列入本綜述。學校供餐計劃是一種幹預措施，向在校兒童提供帶回家的口糧或校內供餐[6]。
在這篇評論中，學校供餐的定義僅限於校內餐，包括學校提供的早餐或午餐，也包括零食，但不包括帶回家的口糧。由於食物可能與家庭的其他成員分享[26]和效果測量可能具有誤導性，因此不包括帶回家的食物配給。
有多臂幹預的研究納入了本綜述，符合上述學校供餐定義的幹預結果納入了定量綜合。
如果評估食品券和學校微量營養素補充的研究被排除在外。
結果測量的類型:本綜述的主要結果是缺鐵性貧血狀況，因此本綜述中使用的研究的納入標準涵蓋了測量幹預組/實驗組和對照組缺鐵性貧血狀況指標(血紅蛋白水平和血清鐵蛋白濃度)的研究。
評估學校供餐計劃對小學生膳食鐵攝入量影響的研究也被納入本綜述，作為次要研究結果。參與者、幹預措施、比較者、結果和研究設計(PICOS)納入和排除標準見表1。
| 海岸邊的標準 | 包容 | 排除 |
| 參與者 | 研究對象為小學生 | 學齡前兒童和高中生 |
| 研究參與者來自發展中國家 | 研究參與者來自發達國家 | |
| 幹預措施 | 提供校內供餐;早餐、午餐或零食 | 把口糧帶回家 |
| 比較器 | 有幹預組和對照組的文章 | 對照組接受任何形式的校內喂養/微量營養素補充 |
| 對照組和對照組接受了任何形式的 | ||
| 結果 | 初級:測量缺鐵性貧血指標(血紅蛋白和血清鐵蛋白濃度)的研究 | |
| 其次:從學校膳食中攝入鐵 | ||
| 研究設計 | 隨機試驗 | 沒有足夠信息的隨機試驗會議摘要 |
| 觀察性研究;隻能用於定性合成I |
表1:PICOS納入和排除研究標準。
信息來源
本綜述中納入的研究主要是通過COCHRANE圖書館、PUBMED和WEB OF SCIENCE的電子數據庫搜索確定的已發表的同行評議文章。
此外，還檢索了世界衛生組織(WHO)國際臨床試驗注冊平台(http://apps.who.int/trialsearch/)，以查找已完成但未發表在同行評議期刊上的研究，以探索灰色文獻並減少發表偏倚。
根據電子數據庫檢索所列入的文章參考清單也進行了手工檢索，並用於審查。
搜索
許多不同的搜索詞被用來識別在這篇綜述中使用的研究。被使用的基本搜索詞包括:“學校午餐”、“學校供餐”、“中午餐”、“學校餐”、“學校營養”。使用的其他詞彙包括“貧血”、“缺鐵”和“營養狀況”。搜索是使用基本術語和附加術語的組合來生成文章的(表2)。
搜索((((“學校供餐”)或“學校午餐*”)或“學校餐*”))和營養狀況[MeSH術語] |
表2:搜索策略。
研究選擇和數據綜合
檢索電子數據庫:Cochrane library、Web of Science和PUBMED共生成774篇文章，其中2篇文章來自參考文獻，另外5篇文章來自灰色文獻。刪除重複件後，仍有774件。通過對標題和摘要的篩選，剔除了746篇文章，剩下28篇文章進行全文閱讀。使用納入和排除標準檢查是否合格，共納入16篇文章，其中10篇文章為隨機試驗，6篇研究為觀察性研究(圖1)。
數據收集過程
數據收集表格是預先製定的，以允許資格評估和提取的數據回應研究問題。用三篇收錄的文章對數據提取表進行了中試測試，以確保它們易於使用，提取的數據一致、清晰和完整。資格評估由兩人獨立完成，分歧通過協商一致解決。
根據研究特征提取數據，如年份、來源國、研究設計、幹預組和對照組的樣本量、性別、年齡和幹預時長。還提取了幹預措施和結果測量的描述以及結果方向的關鍵發現和數據。數據也收集了潛在的影響修飾，並記錄在一個備注欄。
聯係了三篇研究[27-29]的作者通過通過電子郵件請求未報告的數據，如研究參與者在基線和終點線的血紅蛋白和血清鐵蛋白濃度的組均值和標準差，以方便計算幹預措施的效果大小，並評估損耗率。但是，隻從一個作者[27]收到了響應。
個體研究的偏倚評估風險
采用基於Cochrane偏倚風險工具的偏倚風險評估方法對隨機對照試驗(rct)的方法學質量進行評價。隨機序列生成、分配隱藏、參與者和人員盲化、結果評估盲化、結果數據不完整(>損失20%)、選擇性報告等偏見[30]。
對每項研究進行評估，並判斷其在每個偏倚工具風險領域具有低偏倚風險(充分)或高偏倚風險(不充分)或偏倚風險不明確(不清楚)。將偏倚風險數據輸入RevMan軟件(5.3版本，Cochrane協作)生成彙總表和圖表。(表2)
總結措施和綜合結果
采用RevMan(5.3版，Cochrane協作網)，采用隨機效應模型對報告相同結局指標的相似比較的研究進行meta分析，因為這些研究具有顯著的臨床異質性，因此該模型是先驗確定的。這篇綜述的所有三個結果，血紅蛋白和血清鐵蛋白濃度以及膳食鐵攝入量都被評價為使用平均差異的連續結果。在血紅蛋白和鐵蛋白濃度分別以g/dl和µg/l以外的指標測量的研究中，它們被轉換並用於meta分析。
對於以中位數表示結果數據的上、下四分位而不是均值和標準差的研究，假設正態分布並在分析中使用中位數，而標準差通過四分位範圍除以1.35[31]計算。
研究間存在偏差的風險
評估臨床和統計異質性。在評估臨床異質性時考慮了幹預類型、研究參與者和結果，同時對森林小區進行目視檢查2異質性測度[32]和卡方檢驗用於評價統計學異質性。一個我2大於75%被評價為相當大的異質性[32]。
用於meta分析的研究較少，因此使用漏鬥圖來評估發表偏倚[33]是不合適的。但是，采用了強有力的搜索戰略，包括大量手工搜索參考文獻，並使用衛生組織和糧食計劃署的網站來確定沒有發表在同行評議期刊上的文章，以避免發表偏頗。
額外的分析
亞組分析按年齡、性別、社會經濟地位、膳食強化狀況、膳食類型(零食/午餐)、參與者貧血狀況和喂養地點進行規劃。然而，納入的研究並沒有按年齡、性別和社會經濟地位對結果進行分層，因此不可能對這些類別進行亞組分析。(表3)
| 結果或子組 | 研究 | 參與者 | 統計方法 | 效果評估 |
| 1.1血紅蛋白水平 | 8 | 2551 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.22 (0.01, 0.43) |
| 1.1.1強化食物 | 6 | 1870 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.33 (0.11, 0.55) |
| 1.1.2 Unfortified餐 | 2 | 681 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | -0.06 (-0.30, 0.17) |
| 1.2血清鐵蛋白水平 | 6 | 1627 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 7.43 (0.02, 14.84) |
| 1.2.1強化食物 | 5 | 1404 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 5.74 (-2.18, 13.67) |
| 1.2.2 Unfortified餐 | 1 | 223 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 20.00 (5.30, 34.70) |
| 1.3鐵攝入量 | 9 | 1187 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 1.88 (0.95, 2.81) |
| 1.3.1 Fortifiied餐 | 1 | 106 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 5.10 (4.21, 5.99) |
| 1.3.2 Unfortified餐 | 8 | 1081 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 1.12 (0.41, 1.84) |
表3:按膳食強化狀況分層對結果的影響估計。
亞組分析是通過膳食的強化狀態對血紅蛋白濃度、血清鐵蛋白濃度以及膳食鐵攝入量進行的，因為所有這些結果都可能受到用於幹預的膳食是否強化鐵的影響。
幹預期間提供的膳食類型(無論是零食還是由當地食譜製作的午餐)被作為本綜述中所有三個結果的潛在異質性來源進行調查。由於以動物和植物為基礎的飲食中有效鐵含量的差異[35]，我們對飲食中的鐵攝入量進行了額外的亞組分析，根據膳食的類型，即膳食是由動物來源還是非動物來源製成的。
假設學校供餐在改善幹預前貧血兒童的血紅蛋白和血清鐵蛋白水平方麵更有效，因此根據試驗參與者的貧血狀況進行亞組分析。
由於可獲得的食物類型、飲食行為和其他因素的差異，幹預試驗進行的地點也被探索為異質性的潛在來源，這些因素可能影響膳食鐵的攝入和吸收。因此，對所有三個結果按大陸/次區域進行了亞組分析;血紅蛋白、血清鐵蛋白水平與膳食鐵攝入量。
研究選擇
檢索電子數據庫:Cochrane library、Web of Science和PUBMED於2018年5月進行了調查，並於2019年6月更新。這次搜索總共產生了774篇文章，2篇文章是從參考文獻中獲得的，另外5篇文章是從其他來源獲得的。在使用納入和排除標準檢查適格性後，共納入16篇文章，其中10篇文章為對照試驗，6篇研究為觀察性研究。搜索結果如圖1研究流程圖所示。
納入研究的特征
該審查包括代表各種不同國家的研究。研究來自三大洲的11個發展中國家。大多數研究在非洲(6個國家)進行;[23,28,29,36-41]其次是亞洲(4個國家)[42-46]和拉丁美洲(3個國家)[27,47,48]。
研究中使用的所有參與者都是4到15歲的小學生。每項研究參與者的詳細信息見納入研究表(附錄6和7)。每項研究的參與者人數從147[39]到1116[27]不等，共2551名參與者被納入試驗，分析學校供餐計劃對血紅蛋白的影響。1,627名和1,187名參與試驗的參與者分別被用於評估項目對血清鐵蛋白和膳食鐵攝入量的影響。(表4)
| 結果或子組 | 研究 | 參與者 | 統計方法 | 效果評估 |
| 3.1血紅蛋白濃度 | 8 | 2551 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.22 (0.01, 0.43) |
| 3.1.1快餐集團 | 6 | 1991 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.17 (-0.05, 0.38) |
| 3.1.2午餐集團 | 2 | 560 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.53 (0.20, 0.87) |
| 3.2血清鐵蛋白濃度 | 6 | 1627 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 7.43 (0.02, 14.84) |
| 3.2.1快餐集團 | 4 | 1106 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 8.12 (-3.64, 19.89) |
| 3.2.2午餐集團 | 2 | 521 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 7.80 (-1.74, 17.33) |
| 3.3鐵攝入量 | 9 | 1187 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 1.88 (0.95, 2.81) |
| 3.3.1快餐集團 | 3. | 333 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 4.70 (0.30, 9.11) |
| 3.3.2午餐集團 | 6 | 854 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.31 (-0.17, 0.79) |
表4:按喂養方式分層對結果的影響估計。
本綜述中包括的所有試驗都提供了在學校環境中添加或不添加微量營養素的喂養幹預。幹預時間從3個月[27,40]到24個月不等，平均喂養時間為9個月。提供的食物種類多種多樣，從零食(牛奶、飲料、餅幹)到用當地食物製作的午餐。
納入研究的偏倚風險
對於本綜述中納入的隨機對照試驗，偏倚判斷的風險已分別顯示在“偏倚風險”彙總表和圖2和圖3中的“偏倚風險”圖中。
圖2:偏倚風險總結:回顧作者對每項納入研究的各偏倚項目風險的判斷。
圖3:偏倚風險圖:回顧作者對各偏倚項目風險的判斷，以百分比表示在所有納入的研究中。
隨機序列生成的參與者分配在兩項試驗[38,42]中得到了很好的描述，被判斷為有較低的偏倚風險，而另外八(8)項試驗[27,29,39,40,41,43,44,47]被判斷為隨機序列生成的偏倚風險不明確，因為沒有報道序列生成的方法。
Aaron GJ等人[38]被認為具有較低的分配隱藏偏差風險，而Muthayya S等人[42]被認為具有較高的分配隱藏偏差風險，因為分配是按出生日期進行的。本綜述中其餘9(9)項試驗被評為分配隱藏的不明確偏倚風險。
在喂養試驗中，對參與者和工作人員的致盲在任何研究中都沒有描述。然而，所有的研究都被判定為對參與者盲目的低風險偏倚，因為感興趣的結果不太可能受到缺乏盲目的影響。
對於結果評估的盲性，5(5)項試驗[29,38,39,42,43]被評為偏倚風險較低。三(3)項試驗[27,40,47]被認為有較高的偏倚風險，因為結果(膳食鐵攝入量)評估是通過24小時回憶進行的，因此缺乏盲法可能會導致檢測偏倚。Hulett JL等。[41]和do Lien TK等。[44]沒有報告結果評估的偏倚，因此被判定有不明確的偏倚風險。
本綜述中包括的9(9)項試驗[27,29,39,40,41,43,44,47]被判定有較低的減損偏倚風險。結果數據不完整的Aaron GJ等[38]和Muthayya S等[42]分別被評為偏倚高風險和偏倚風險不明確。
5(5)項研究報告偏倚風險較低[40-44]，因為它們的方案是可用的，主要和次要結果的報告在各自的方案中指出。
其他五(5)項試驗[27,29,38,39,47]雖然報告了本綜述中至少一項感興趣的結果，但被判定報告偏倚風險不明確，因為它們的方案無法檢索，因此沒有足夠的信息可作為判斷的基礎。
偏好和同意偏差是評估的其他潛在偏差來源。四(4)項試驗[38,42-44]被判定存在偏好偏差的潛在風險，因為他們隻招募了非嚴重貧血的兒童參加喂養試驗。這意味著，那些最有可能從喂養幹預中獲益更多的兒童被排除在研究之外。
Van Stuijvenberg ME等[39]，Murphy SP等[40]，Lannotti LL等[27]，Kazianga H等[29]，9等[29]，9被評為其他潛在偏倚來源風險較低，而另外兩項研究[41,47]被評為其他潛在偏倚來源風險不明確。
血紅蛋白濃度
6個隨機對照試驗[27,38,39,42-44，]共納入2551名在校兒童的meta分析，以評估學校供餐對血紅蛋白水平的影響。其中兩項隨機對照試驗[27,44]提供了兩種手臂幹預，均納入分析。
在這些試驗中，學校供餐平均進行了6個月，包括餅幹和穀物類飲料形式的零食[27,29,39]，或使用當地食物和食譜[42,43]或牛奶[44]作為午餐。薈萃分析的結果顯示，學校供餐計劃對提高血紅蛋白水平有微小的顯著影響。與未被喂食的兒童相比，在學校進食的兒童血紅蛋白水平平均增加了0.22 g/dl(95%置信區間為0.01 ~ 0.43)。增加顯著，p=0.04。見圖4中血紅蛋白的森林圖。
圖4:學校供餐森林小區與對照對照，隨機對照試驗，結果:血紅蛋白濃度(g/dl)。
試驗中存在相當大的異質性，導致了合並效應(Tau2= 0.07;氣2= 35.05;df = 7;p < 0.0001;我2= 80%)。
進行亞組分析，以探討幹預所用食物的強化狀態、喂養類型、參與者的貧血狀態和喂養位置對兒童血紅蛋白濃度的影響。
這項分析發現，用於幹預的膳食的強化狀態對血紅蛋白水平(chi2df = 1 = 5.72,我2=82.5%)在p=0.02處顯著。與未強化膳食的兒童相比，學校供餐能有效提高強化膳食中鐵和其他微量營養素的兒童的血紅蛋白水平。
食用強化食品的兒童血紅蛋白水平顯著增加了0.33 g/dl(95%置信區間為0.11 ~ 0.55;P =0.03)，而與對照組相比，那些食用非強化食品的人血紅蛋白濃度有所下降，盡管下降並不顯著(P =0.60)。
試驗期間提供的膳食類型，無論是零食還是用當地食譜製作的午餐，對血紅蛋白水平的總體影響是不同的(chi2= 3.24,我2= 69.1%;p = 0.07)。在提供午餐的試驗中，該方案顯著(p=0.002)增加了0.53 g/dl的血紅蛋白濃度(95% CI;0.20 ~ 0.87)，而零食亞組無顯著影響。
四項研究[36,41-43]隻招募了基線時沒有嚴重貧血的兒童(血紅蛋白濃度為70 g/l)。在這一亞組中，喂養方案有效地顯著提高了方案受益者的血紅蛋白濃度，比對照組提高了0.29 g/dl。在另一個亞組中，嚴重貧血的兒童被納入試驗[27,39]，喂養在提高血紅蛋白水平方麵的作用是邊緣的，與對照組沒有顯著差異(0.12,95% CI， -0.36-0.61, p=0.62)。
基於試驗地點的亞組分析表明，學校供餐對亞洲兒童的血紅蛋白水平有顯著的積極影響，在這些地區，項目受益者的血紅蛋白濃度增加了0.32 g/dl (95% CI, 0.05-0.59;p = 0.02)。在非洲和拉丁美洲進行的試驗結果顯示，學校供餐計劃對參與兒童的血紅蛋白水平沒有顯著的積極影響;0.40 (95% ci， -0.02-0.83;p=0.06)和-0.12 (95% CI， -0.31-0.06;分別p = 0.19)
血清鐵蛋白濃度
薈萃分析包括4項單臂幹預試驗[38,39,42,43]和1項雙臂幹預試驗[44]，以評估學校供餐計劃對發展中國家小學生血清鐵蛋白水平的影響。
試驗中提供的喂養類型從餅幹零食和穀物飲料[38,39]到牛奶[44]和由當地食譜製成的午餐[42,43]。試驗的平均喂養期為7個月，共1,627名參與者被用於分析。
差異有統計學意義(p=0.05)(增加7.43 μ g/l;95% CI 0.02-14.84)的血清鐵蛋白濃度在受益於喂養計劃的兒童中高於那些沒有在學校進食的兒童，如圖5中血清鐵蛋白濃度的森林圖所示。
圖5:學校喂養與對照的森林圖，rct，結果:血清鐵蛋白濃度(µg/l)。
這些研究是相當不同的288%,τ2= 64.40;氣2df = 5 = 41.08, p < 0.00001。基於用於幹預的膳食的強化狀況的亞組分析顯示無差異(Chi2 =2.80;df = 1 (p = 0.09);I2 = 64.3%)。
與對照組相比，喂食強化餐的兒童血清鐵蛋白水平略有增加(5.74 μ g/l) (p =0.16;95%可信區間;-2.18 - -13.67)。一項向學校兒童提供非強化普通牛奶的試驗[44]顯示，與非受益人相比，受益人的血清鐵蛋白水平顯著升高(20 μ g/l;p = 0.008, 95%可信區間;5.30 - -34.70)。
提供零食的試驗和使用當地食譜提供午餐的試驗在學校供餐計劃對血清鐵蛋白水平的整體影響上是相同的(Chi2= 0.00;df = 1;I2 = 0%;p = 0.97)。零食組和午餐組的血清鐵蛋白水平均高於對照組，但增加不顯著(8.12 μ g/l;95%可信區間;-3.64 - -19.89;P =0.18、7.8 μ g/l;95%置信區間,-1.74 - -17.33;p = 0.11)。
參加喂養方案的兒童的貧血狀況也對方案對血清鐵蛋白水平的影響產生影響。在那些在喂養幹預中沒有嚴重貧血的兒童的試驗中，觀察到血清鐵蛋白濃度比對照組顯著增加了9.61 μ g/l (95% CI;1.78 - -17.44)。與未參加喂養計劃的兒童相比，納入嚴重貧血兒童的研究對血清鐵蛋白水平沒有任何積極影響。結果顯示，血清鐵蛋白含量降低了4.69 g/l (95% CI;-14.69 - -5.31;p = 0.36)。
在亞洲進行的三(3)項試驗[42-44]顯示，學校供餐對兒童血清鐵蛋白水平的總體積極影響。學校供餐受益者血清鐵蛋白濃度顯著高於對照組(p=0.01)，達12.3 μ g/l (95% CI;4.64 - -19.99)。
在非洲進行的試驗[38,39]顯示，學校供餐計劃對兒童血清鐵蛋白水平總體上沒有積極影響(-0.69 μ g/l (95% CI;-4.52 - -3.14;p=0.72)，而沒有在拉丁美洲進行的試驗評估學校供餐計劃對學齡兒童血清鐵蛋白水平的影響(表5-7)。
| 結果或子組 | 研究 | 參與者 | 統計方法 | 效果評估 |
| 4.1血紅蛋白水平 | 8 | 2551 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.22 (0.01, 0.43) |
| 4.1.1非嚴重貧血 | 5 | 1527 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.29 (0.09, 0.49) |
| 4.1.2嚴重貧血 | 3. | 1024 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.12 (-0.36, 0.61) |
| 4.2血清鐵蛋白水平 | 6 | 1627 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 7.43 (0.02, 14.84) |
| 4.2.1非嚴重貧血 | 5 | 1488 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 9.61 (1.78, 17.44) |
| 4.2.2嚴重貧血 | 1 | 139 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | -4.69 (-14.69, 5.31) |
| 4.3鐵攝入量 | 9 | 1187 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 1.88 (0.95, 2.81) |
| 4.3.1動物源餐 | 2 | 252 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 0.34 (0.07, 0.61) |
| 4.3.2非動物源膳食 | 7 | 935 | 平均差值(IV，隨機，95% CI) | 2.48 (1.15, 3.82) |
表5:按貧血狀態分層的結果效果估計。
| 研究(年), 和位置 |
樣本量(n)，參與者年齡 | 幹預持續時間 | 測量感興趣的暴露和結果 | 主要調查結果摘要 | 的方向 結果 |
講話 |
| Aaron GJ等(2011)[38]尼日利亞 | 幹預組=270例對照組=564例5-13歲兒童 | 6個月 | 幹預量:每天(每周5天)為兒童提供250毫升含額外礦物質和維生素的預煮玉米和大豆 結果測定:在基線和終點采集空腹靜脈血，進行血液學分析，測定血凝蛋白、血清鐵蛋白濃度 |
兩組血紅蛋白和血清鐵蛋白濃度均升高，但變化確實存在 幹預組與對照組之間無顯著差異。 貧血的優勢比OR=0.69 95% CI (0.43- 1.11) 缺鐵的優勢比OR=0.77, 95% CI (0.31 - -1.95) |
*消極幹預了 沒有明顯改善血紅蛋白和血清鐵蛋白水平 |
基線時納入研究的所有兒童血紅蛋白均≥70g/l |
| Muthayya S等人(2012) [42] 印度 |
基線N(總)=401(幹預組200，對照組201)終點N(總)=379(幹預組186，對照組193) 6-15歲兒童 |
7個月 | 幹預測量:每個孩子接受3個標準尺寸 用100克小麥粉製成的印度薄餅配上4種不同的當地蔬菜或扁豆食譜。孩子們每周吃6天飯，節假日除外 結果測量: 血液學分析血紅蛋白、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白受體、鋅原卟啉 |
治療組貧血患病率降低(20.5 - 14% p<0.001)，但升高 對照組(19.2% ~ 24.4%;p = 0.05) 缺鐵率下降 幹預組(62.5%- 20.5%;p < 0.01) 但沒有改變在 對照組 缺鐵性貧血患病率下降 幹預組(17.7% ~ 8.6%;p < 0.001) 沒有變化 對照組 |
*積極幹預 顯著減少缺鐵和缺鐵性貧血 |
該研究地區不是瘧疾流行地區，腸道寄生蟲的存在率很低。 以小麥為基礎的麵食(薄餅)中添加了鐵，如NaFe EDTA，這是已知的保護鐵免受植酸的傷害，使鐵更具有生物可利用性。 貧血被定義為血紅蛋白Conc。小於120克/升的年齡為> ~ 12歲 5-11歲兒童<115克/升; SF <15 mg/L定義為ID |
| Van Stuijvenberg ME等人(2001)[39]南非-誇祖魯-納塔爾省 | N(總)=139幹預組=108對照組=31 6-11歲兒童 | 12個月 | 幹預措施:小學生在一天之內收到3塊15克重的餅幹 上課的前兩個小時。每個孩子還喝了一杯強化了維生素C的冷飲。 血液學分析測定血清鐵蛋白、血清鐵和總鐵結合能力 |
血紅蛋白濃度也明顯增加 幹預組血清鐵蛋白水平(p<0.0001, p<0.005) 分別) |
*積極幹預導致血清鐵蛋白、血紅蛋白顯著改善 和轉鐵蛋白 飽和的 幹預組於12個月隨訪 |
餅幹的鐵含量為5毫克 阿苯達唑400mg除蟲間隔4個月 提供富含維生素c的飲料可促進鐵的吸收。 所有的指標或鐵含量在暑假後都有所下降 |
| Lannotti LL等人(2015) [27]海地 |
N(總)= 1167 曼巴幹預組=301(基線)，314(終點) 藥片育幹預組=347(基線)，332(終點) 對照組=288(基線)，251(終點) 3-13歲兒童 |
100天 | 幹預測量:Mamba組兒童每天接受50g本品，而Tablet Yo組兒童每天接受42g本品，並監測依從性。結果測量:使用生化、人體測量和生物電阻抗測定血紅蛋白濃度、營養 分別是狀態和身體組成 |
各組間血紅蛋白濃度在終點時無顯著差異(p=0.40) 在終點線組之間，貧血患病率沒有差異(p=0.32)。與對照組相比，服用曼巴可降低發生貧血的幾率(28%)(OR=0.72, 95%CI, 0.57-0.91) |
*消極幹預 沒有影響 平均血紅蛋白濃度和貧血流行率的影響，隻有曼巴原蟲顯示貧血發生率降低 |
幹預組的學生被帶回家 假期10天的口糧。 曼巴一組接受強化食物 一所對照學校報告說，孩子們從一個以社區為基礎的項目中獲得了鐵補充劑 幹預組和對照組均行驅蟲。 |
| Jacoby E等(1998)[47]秘魯 | N(總)=116幹預組=58對照組=58 5-10歲在校兒童 | 7個月 | 幹預措施:在校期間每天提供早餐，包括蛋糕和牛奶類飲料 結果測量:非連續24小時飲食 |
在幹預組中，貧血發生率顯著降低，從66%降至14%。 幹預組平均鐵攝入量顯著高於對照組(p<0.001) |
*積極幹預 減少貧血 發病率和鐵攝入量的增加 |
隨訪2個月，報告飲食攝入量數據。 |
| Kazianga H等人(2009)[29]布基納法索 | N(總數)=4140(45所學校)午餐組=15所學校 帶回家口糧組=16所學校對照組=14所學校6-15歲在校兒童 |
1年 | 幹預措施:每上學日提供學校午餐，並監測遵守情況。每月提供10kg穀物麵粉作為帶回家的口糧。結果測量:測量血紅蛋白，並使用差分差分(DID)規範來估計影響。 | 學校午餐和帶回家的口糧對血紅蛋白水平沒有顯著影響。 | *消極幹預 沒有改善 血紅蛋白水平 |
帶回家的口糧隻發給選定學校的女生。 |
| Pinkaew S等(2013)[43]泰國 | N(總數)=203幹預組=101對照組=102學齡兒童4-12歲 | 5個月 | 幹預措施:學校午餐包括米飯，雞肉或魚，偶爾蔬菜，每周5天。每周5d提供200mls牛奶 血液樣本進行生化分析確定 血紅蛋白和血清鐵蛋白濃度 |
在變化方麵沒有顯著差異 血紅蛋白和血清鐵蛋白的差異。 |
*消極幹預 沒有一個 對血紅蛋白和血清鐵蛋白水平有顯著影響 |
用於幹預的大米含有三倍強化的鋅、鐵和維生素A。 所有參與者在基線時都不缺鐵。 在研究之前，所有兒童每周都接受鐵補充劑 |
| Hulet JL, et al.(2013)[41]肯尼亞 | N(總)=360能量組=99牛奶組=105肉組=67對照組=89 | 2年 | 幹預措施:幹預1:185g Githerie加油，每個上學日供應，節假日除外 幹預2:每個上學日提供185g Githerie和85g肉末 幹預3:185g Githerie + 250ml -重複24hr膳食回憶來評估營養攝入。 |
能量組的膳食鐵攝入量與對照組沒有顯著差異。 吃肉和牛奶組的鐵攝入量明顯高於基線水平和對照組 |
*負能量 幹預 對膳食鐵攝入量沒有影響*積極的肉類和牛奶 幹預了 對膳食鐵攝入量的積極影響 |
膳食中鐵的攝入量被估計為有效鐵而不是總鐵攝入量。可用性是根據25%的血紅素鐵可用性計算的 對所有人來說，肉類、魚類和家禽中40%的鐵是血紅素鐵。 |
| 連TK等(2009)[44]越南 | N(總數)=454普通牛奶組=強化牛奶組= 對照組= 7-8歲的在校兒童 |
6個月(2004年11月至2005年4月) | 幹預測量:幹預1:每周6天提供250毫升普通牛奶，並監測依從性。 幹預2:250毫升強化的牛奶礦物質、維生素和菊粉在早上提供，每周6天 結果測量: 生化分析以評估血紅蛋白，血清鐵蛋白的水平。 對飲食攝入量進行24小時回顧 |
僅強化奶組日鐵攝入量顯著高於對照組(p<0.01)。 貧血在所有組中減少，血清鐵蛋白水平在兩組中增加 |
*積極強化乳 幹預 改善鐵的攝入量 這兩種幹預措施都減少了貧血 |
表6:納入研究彙總表:對照試驗。
| 研究(年), 和位置 |
樣本大小(n), 年齡的參與者 |
幹預持續時間 | 測量感興趣的暴露和結果 | 主要調查結果摘要 | 方向的結果 | 講話 |
| Neervoort F, et al.(2013)[28]肯尼亞 | 幹預組=67對照組=81 | 1年 | 接觸測量:在每個上學日提供學校午餐，並提供健康教育 結果測量:測量血紅蛋白濃度，並根據年齡和海拔高度進行調整 |
幹預組的貧血率為19%，對照組的貧血率為42% (p=0.01差異顯著)。 | 積極幹預與 貧血水平較低 |
對以下混雜因素進行了調整;家庭規模，母親的年齡和受教育程度，收養狀況，家裏的食物消費量。 所有兒童都被除蟲 |
| Abizari AR等人(2014)[52]加納 | N(總)= 383 SFP 參與者=非 SFP 參與者= 5-13歲的在校兒童6-15歲的兒童 |
暴露量測量:除假期外，每個上學日提供學校午餐。結果測量:24小時召回，稱重食物 記錄和生化分析測定血紅蛋白、血清鐵蛋白和可溶性轉鐵蛋白受體的濃度 |
SFP參與者微量營養素攝入充分性的平均概率顯著高於對照組(0.61 vrs 0.18) p<0.001 SFP參與者的血紅蛋白濃度比對照組高6g/l (p<0.001)，貧血患病率降低約10% (p=0.06)。 幹預組可溶性轉鐵蛋白受體濃度較低(p=0.004)。 鐵和缺鐵性貧血無明顯差異。 |
*積極 SFP參與者血紅蛋白濃度較高，貧血發生率較低。 SFP參與者鐵攝入量更高*陰性 在SFP和非SFP參與者之間，缺鐵和缺鐵性貧血沒有顯著差異 |
對背景差異進行了調整。 學習區域超 塗在皮膚上的瘧疾 玉米大豆的混合物含有多種微量營養素強化橙汁每周服用兩次 |
|
| Afridi F (2010) [45]印度 |
N(總)= 226 學校的飯 參與者=143非學校餐 參與者= 93 孩子年齡的孩子 |
暴露量測量:每個上學日提供學校午餐結果測量:上學日24小時回憶 非上學日 |
學生日鐵缺乏症因學校供餐而減少10%，學生日鐵攝入量增加3.85 mg (p<0.001) | *積極的學校供餐 |
||
| Walker SP等人(1997)[48]牙買加 | N(總)= 147 學校的飯群 非校餐組=74 7-10歲兒童 |
暴露測量:在學校提供午餐的兒童在上學期間由學校準備(自費)結果測量:24小時重複回憶膳食營養素攝入 | 學校餐組的膳食鐵攝入量明顯更高(3.4毫克) ±1.8 VRS 0.5mg±0.9 |
*積極 學校供餐與膳食鐵攝入量的增加有關 |
與商店和街頭小販提供的其他熟食和午餐相比，學校餐相對昂貴(6-10美元) | |
| 哈丁KB等(2012)[37]加納 | N(總數)= 193名學校供餐參與者=104名學校供餐參與者=89名2-5歲的在校兒童 | 7個月 | 暴露測量:SFP參與者每上學日午餐吃一頓飯。膳食不同結果測量:24小時膳食回憶在兩個非連續的天。對血液樣本進行血紅蛋白水平分析 | SFP參與者有更高的 相比於非參與者，但在控製混雜因素後，SFP參與者 與非參與者相比，鐵攝入量減少。兩組間血紅蛋白水平無顯著差異。 |
* - 學校供餐與膳食鐵攝入量的減少有關，血紅蛋白水平在參與者和非參與者之間沒有顯著差異 |
用於喂養方案的食物由家長提供，烹調後在學生之間分享。食物來自當地，沒有強化。 |
表7:納入研究彙總表:觀察性研究。
膳食鐵的攝入量
meta分析中結合了四(4)項試驗[40,41,44,47]，以確定學校供餐計劃對小學生膳食鐵攝入量的影響。其中兩個試驗[40,41]使用當地食譜提供三種不同類型的喂養幹預。[44]提供強化牛奶和普通牛奶作為兩種單獨的喂養幹預，而Jacoby ER等人提供由蛋糕和牛奶組成的飲料。
試驗共納入1187名參與者，有助於確定喂養方案對膳食鐵攝入量的池效應。與對照組相比，實驗組的孩子在學校吃的食物中獲得了更多的鐵。圖6中關於日糧鐵攝入量的森林圖顯示，學校喂養導致日糧鐵攝入量顯著增加(p<0.0001) 1.88 mg (95% CI;0.95-2.81)。
圖6:學校供餐與對照對照，隨機對照試驗，結果:膳食鐵攝入量(mg)。
經評估，這些試驗的異質性相當大(Tau2= 1.63;氣2= 212.59;df = 8 (p < 0.00001);我2= 96%)。為了探索異質性的來源，采用強化膳食的營養狀況進行亞組分析，差異檢驗表明強化膳食與非強化膳食之間存在顯著差異(I2= 97.9%;p < 0.00001)。盡管強化餐和非強化餐都被證明顯著增加了學校餐參與者的膳食鐵攝入量，強化餐亞組比非強化餐亞組顯示出更高的增加幅度(5.10 mg;95% CI, 4.21-5.99 vs 1.12 mg;95%可信區間,0.41 - -1.84)。詳細的亞組分析見附錄5。
學校供餐計劃提供的膳食類型是其對膳食鐵攝入量影響的差異來源，亞組分析顯示，提供零食的兒童膳食鐵攝入量顯著較高(4.7毫克;95% CI, 0.30-9.11, p=0.04)，而那些吃了當地食譜午餐的人的膳食鐵攝入量沒有比對照組顯著增加。
食用動物性食物的學生和食用非動物性食物的學生的膳食鐵攝入量都明顯高於對照組盡管非動物性食物的亞組對膳食鐵攝入量的影響相對較高(2.48毫克;95% CI, 1.15-3.82, vs 0.34 mg;95%可信區間,0.07 - -0.61)。
Jacoby ER等人[47]這是本綜述中在拉丁美洲進行的唯一一項評估項目對膳食鐵攝入量影響的試驗表明學校供餐對鐵攝入量有積極影響。在學校進食的兒童鐵攝入量顯著增加了9.10 mg (p<0.00001) (95% CI;6.92-11.28)。然而，在亞洲進行的一項試驗[44]和在非洲進行的兩項試驗[40,41]記錄了試驗組膳食鐵攝入量的邊際增加，但增加不具有統計學意義(分別為p=0.28和p=0.20)。
總結的證據
在篩選了781篇文章後，共納入了16篇研究，其中9篇試驗被用於meta分析。這些研究在非洲、亞洲和拉丁美洲的11個發展中國家進行。試驗中提供的喂養幹預措施是用當地食譜製作的零食或午餐。
對包括2551名小學兒童的6項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，與未參加學校供餐計劃的兒童相比，參加學校供餐計劃的兒童的血紅蛋白濃度有所增加，盡管各研究之間存在顯著的異質性。項目參與者的血紅蛋白水平比對照組的增加幅度很小(平均六個月的喂養期增加0.22 g/dl)，可能具有有限的臨床意義。
然而，當向兒童提供強化鐵的食物時，方案對血紅蛋白的影響就會更高。強化食品隻提供了每日推薦攝入量(RDI)的10%[38]到50%[39]之間的鐵。因此，如果強化食品為兒童提供更高比例的每日推薦攝入量，方案的效果可能會更高。
此外，當為兒童提供由當地食譜製成的午餐而不是零食時，對血紅蛋白濃度的影響更大(0.53 g/dl, 95% CI, 0.20, 0.8 vs. 0.17 g/dl;95% ci， -0.05, 0.38)。
這可能是因為這樣的食物更容易被孩子們接受，也更容易被孩子們吃。它們也由不同種類的當地食物製成，這些食物含有鐵，因此每種食物都對膳食的鐵含量有貢獻。
與本綜述中關於嚴重貧血兒童將從幹預中獲益更多的假設相反，學校供餐被證明在幹預前不嚴重貧血兒童的血紅蛋白水平改善方麵更有效。這一發現違背了生物學上的合理性，因為鐵的生物利用度預計在鐵含量低的個體[49]中上調。因此，這可以用方案執行中的其他因素來解釋，例如遵約程度低[50]。其他可以解釋這一現象的因素是嚴重貧血亞組中鐵吸收抑製劑的消耗或其他外部因素，如瘧疾感染和蠕蟲感染[20]。
血清鐵蛋白濃度是鐵狀態的一個非常有用的測量指標，也是缺鐵性貧血[51]的一個非常重要的指標。這一綜述表明，學校供餐計劃可以對小學兒童血清鐵蛋白濃度產生積極影響。對包括1,627名兒童在內的五項試驗的meta分析顯示，與對照組相比，學校喂養參與者的血清鐵蛋白濃度增加了7.43 μ g/l。這些喂養幹預平均持續了7個月。這種增加在統計學和臨床上都是顯著的。如果在14個月的喂養後保持類似的軌跡，兒童的血清鐵蛋白濃度將僅因學校喂養而約為15µg/l，這高於被認為是低鐵儲量的預測閾值，因此缺鐵性貧血[52]。
與學校供餐相關的血清鐵蛋白濃度的變化比血紅蛋白濃度的變化更明顯。這可能是因為血清鐵蛋白濃度不像血紅蛋白[20]那樣受瘧疾、寄生蟲和其他微量營養素缺乏的影響。
以食物為基礎的方法，包括飲食多樣化;生物強化和強化被認為是最可取和可持續的預防鐵缺乏[53]。這項綜述的證據普遍支持這一觀點，因為提供多樣化食物的學校供餐計劃增加了小學生的膳食鐵攝入量。這一證據來自四項多臂幹預試驗的元分析，其中包括1187名在校兒童，其中項目參與者的膳食鐵攝入量比非參與者多1.88毫克。
接受強化膳食的兒童與接受非強化膳食的兒童和對照組相比，鐵攝入量有更大的差異，這顯然是有意在食物中添加鐵的原因，這可能解釋了基於膳食強化狀態的計劃對血紅蛋白的影響的差異。
該研究亦顯示，不論提供給學童的膳食種類是動物來源還是植物來源，學校供餐均可增加膳食鐵攝入量(分別比對照多0.34毫克和2.48毫克)。然而，從這一綜述中可以看出，兒童通過學校供餐計劃攝入的大部分鐵來自非動物來源，這些來源提供的非血紅素鐵通常生物利用度較低(<10%)[54]。因此，這可以減少喂養幹預對血紅蛋白和血清鐵蛋白濃度的影響。
與其他評審一致或不一致
沒有對發展中國家的學校供餐計劃、膳食鐵攝入量和缺鐵性貧血的隨機對照試驗的早期綜述或薈萃分析。相反，我們發現了兩項Cochrane對類似喂養幹預對血紅蛋白濃度影響的隨機對照試驗的綜述。
一項綜述[55]衡量了家庭層麵的食物補充對改善3-5歲社會經濟條件不利兒童的身體和社會健康的影響。另一項審查[56]分析了學校供餐的有效性，但關於改善弱勢學生的身體和心理健康。在這兩篇綜述中，血紅蛋白被評估為次要結果，隻有Kristjansson EA等人使用包括300名兒童的5個隨機對照試驗對血紅蛋白進行了meta分析。
這篇綜述的結論是，學校供餐計劃可以有效地提高學齡兒童的血紅蛋白濃度，這與Kristjansson EA等人[55]的研究結果相似，後者發現補充喂養可以提高低收入國家的血紅蛋白濃度，降低貧血水平。
相比之下，早期的綜述[56]包含了很少的關於生化結果的研究，報告了學校供餐對兒童血紅蛋白的混合影響。
另一篇綜述文章[57]評估了鐵強化食品對10歲以下兒童血紅蛋白濃度的影響。Ramesh A等人[57]的發現與本綜述的發現一致，即喂養鐵強化食品是減少兒童缺鐵性貧血的有效策略。
與其他評審一致或不一致
這篇綜述包括六個觀察性研究，評估學校供餐對一個或多個感興趣的結果的影響。其中兩項研究[36,37]評估了規劃對血紅蛋白濃度的影響，結果有好有壞。隻有一項觀察性研究[36]報道了學校供餐對血清鐵蛋白濃度的影響，該研究發現項目參與者和對照組之間沒有顯著差異。
本綜述中包含的所有關於膳食鐵攝入量的觀察性研究[36,37,45,48]都發現學校供餐計劃顯著增加了參與者的膳食鐵攝入量。這在很大程度上支持了這項關於促進膳食鐵攝入量規劃有效性的綜述中隨機對照試驗的meta分析的發現。
可能影響效率的因素
從這次審查來看，學校供餐方案顯示出了微小的積極效果，特別是在血紅蛋白濃度方麵。對分組分析的解釋確實表明，隨著方案執行情況的改善，效果可能會更高。盡管如此，仍有一些因素可能影響效率。
學齡兒童血紅蛋白濃度低不僅是因為缺鐵，還有多種病因，包括瘧疾和其他寄生蟲感染[58]。大多數試驗是在瘧疾流行的非洲進行的。隻有Muthayya S等人在印度做的研究描述了該研究環境不是瘧疾地方病，寄生蟲的存在率很低。除蟲僅在三個研究中進行[27,38,39]。兒童中寄生蟲感染率明顯偏高，可能影響了方案對血紅蛋白的影響。
有證據表明，在無症狀瘧疾持續的瘧疾流行地區，鐵的吸收可減少40%[60]。這可能進一步降低減少缺鐵性貧血的喂養規劃的效力。
此外，飲食中鐵的吸收取決於其他的飲食因素，這些因素要麼是抑製因素，要麼是抑製因素。植物酸和多酚)或增強劑(如…維生素C)[61]。在學校供餐中加入任何來源的抑製劑或增強劑都可能影響方案對血紅蛋白和血清鐵蛋白濃度的影響。盡管已知抑製劑的消費在發展中國家廣泛存在[54]，但隻有兩項研究[36,39]提供了富含維生素C的水果和強化飲料來增強鐵的吸收。
可能影響方案影響的另一個因素是替代;家庭飲食可能會減少，因為孩子們受益於學校提供的食物。盡管本綜述中沒有研究提供這方麵的數據，但其他研究報告了貧困家庭中的這一現象[62,63]。
考慮到在這篇綜述中，即使是強化學校食品也隻提供了學生鐵的每日推薦攝入量的50%，因此，為了確保最大限度的膳食鐵攝入量，孩子們必須能夠吃完學校一天的所有配給餐。然而，在三個試驗中，每日依從性隻有高(高達80%)[38,39,42]，因此，在這些試驗中規劃效果高並不令人驚訝。許多研究沒有報告依從性。然而，合規似乎確實會影響方案對結果的影響。
總之，這項綜述發現，發展中國家的學校供餐規劃對膳食鐵攝入量的積極影響較小，導致對小學兒童血紅蛋白濃度的積極影響甚微。這對血清鐵蛋白濃度的影響非常大，表明喂養方案在減少發展中國家兒童缺鐵性貧血方麵具有很大的潛力。然而，由於試驗中固有的偏倚風險和高水平的異質性，這篇綜述所提供的證據的質量是有限的。
這項審查的結果表明，學校供餐方案對減少缺鐵性貧血的影響程度將取決於方案的設計、執行和監測。
這一綜述提供了對實踐有影響的證據，例如發現隻有在學校供餐計劃提供強化食品時，缺鐵性貧血才可能在小學兒童中減少。這表明，除非有意添加微量營養素(鐵)，否則僅通過學校供餐提供額外膳食可能無法減少缺鐵性貧血。
在學校供餐方案中使用當地食品有可能促進糧食主權，並使學校供餐方案更具可持續性。該綜述的進一步證據表明，通過膳食鐵的充足攝入，使用當地食物製成的學校供餐在減少缺鐵性貧血方麵更有效。
學校供餐方案已從傳統的糧食進口驅動方案轉變為本地生產的學校供餐方案，即從當地小農那裏采購糧食，以促進經濟增長和可持續性[6]。然而，從這一綜述來看，本地食物仍然需要加強，以達到充分的微量營養素攝入的影響，特別是鐵和減少缺鐵性貧血，因此可以探索生物強化。
發展中國家的當地社區通常沒有能力進行大規模的強化，因此使用生物強化將達到提供鐵強化食品的目的，即使最初的研究投資可能很高。
這篇綜述的發現同樣對進一步的研究具有啟示意義。關於學校供餐對發展中國家缺鐵性貧血的影響的初級研究很少，這一點在本綜述中列入的少數研究中得到了證明，盡管許多國家正在實施這些規劃。
因此，需要更多的隨機對照試驗，這些試驗具有較高的方法學質量，能夠確定因果關係，並有資格用於更大的薈萃分析，以確認或以其他方式拒絕本綜述產生的證據。在這些研究中，需要更多地注意隨機化過程，分配隱藏，結果測量的盲目性，特別是在測量膳食攝入和消耗時，以提高質量。
此外，後續的初步研究將需要按年齡、性別和社會經濟地位提供方案效果的細目，以便對分析進行相應的分層，以顧及由於這些分組而存在的生物學差異。應充分報告其他協變量，如兒童服從喂養的百分比和替代效果。
由於這篇綜述的發現指出，使用當地食物對減少缺鐵性貧血產生影響的學校供餐計劃具有很高的潛力，因此有必要進行更大規模的研究，采用自製學校供餐模式作為幹預措施，以評估對膳食鐵攝入量和缺鐵性貧血的影響。
作者感謝凱倫·皮爾金頓博士在製定文獻搜索策略和對手稿進行批判性審查方麵的巨大幫助。作者還感謝Amanda Adegboye博士，她在元分析的執行過程中提供了一些有用的觀點，並隨時可以提供進一步的技術支持。
我們還要感謝Lora Lannotti，她從她的研究中為我們提供了更多的信息，在我們的要求下，這些信息已經包含在了這篇綜述中。
搜索策略由M.T.Y和L.V製定和執行，並進行數據提取。所有作者在文章的撰寫和審稿過程中都扮演了非常重要的角色。
這項研究沒有得到任何外部團體或組織的資助。
作者沒有相關利益需要申報。
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文章類型:研究文章
引用:Yussif MT, Vong L, Pilkington K(2019)學校供餐計劃對減少發展中國家小學兒童缺鐵性貧血的影響:隨機對照試驗的係統綜述和元分析。Nutr Food technology開放訪問6(1):dx.doi.org/10.16966/2470-6086.165
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