摘要

背景:雖然泌尿症狀在多發性硬化症(MS)中普遍存在，但關於膀胱功能是否因性別或疾病亞型而不同的信息很少。

摘要目的:通過比較女性與男性、複發緩解(RRMS)與繼發性進展(SPMS)患者，研究亞組內MS膀胱功能的差異。

方法:我們回顧了2007年至2012年間118例MS患者的泌尿係統評估，提取了人口統計學、問卷調查(AUASI, M-ISI)和尿動力學數據。根據性別和MS亞型對變量進行分析，建立多變量回歸模型，調整年齡和性別

結果:該隊列由83/35名女性/男性和57/61名rrms /SPMS受試者組成。除男性最大排尿壓力較高(p=0.003)外，泌尿調查和尿動力學結果在性別之間相似。與SPMS相比，RRMS患者報告的泌尿係統症狀更麻煩(AUASI21 vs. 15, p=0.004)，並且在多變量分析中，RRMS與更高的症狀評分獨立相關(OR 17.1, p=0.008)。不同亞型間尿動力學結果無差異。

結論:男性和女性MS患者有相似的泌尿症狀評分和尿動力學發現，除了男性的排尿壓力更高。盡管有相似的尿動力學結果，但與SPMS相比，RRMS患者報告的AUASI尿症狀明顯更嚴重

關鍵字

多發性硬化;神經性膀胱功能障礙;尿動態測試;性別

簡介

多發性硬化症(MS)是中樞神經係統最常見的神經炎症性疾病，每10萬人中約有85人患病。該疾病在女性中的發病率是男性的2 - 4倍[1-3]，研究表明，MS患者在疾病進展速度、運動症狀嚴重程度和認知功能方麵存在性別差異[4,5]。根據臨床病程和神經症狀的進展，本病可分為幾個主要亞型:複發緩解(RRMS)、繼發性進展(SPMS)和原發性進展(PPMS)。神經係統症狀的嚴重程度在疾病亞型之間可能有顯著差異。RRMS患者有複發(發作)，不同的神經症狀被緩解期隔開。超過50%的RRMS患者在10-15年[6]疾病後轉為SPMS。SPMS患者在RR病一段時間後神經功能逐漸惡化(進展)，身體虛弱加劇。大約15%的多發性硬化症患者會受到PPMS的影響，這些患者的神經係統從發病時就出現惡化，大多數情況下沒有重疊複發。在漸進式的類似ppms的過程中，罕見的幾次急性加重被疊加，稱為漸進式消退MS (PRMS)[7]。本研究的重點是比較RR和SP MS的泌尿症狀和尿動力學發現，因為目前在該研究領域知之甚少。

泌尿係統症狀在多發性硬化症患者中非常普遍，但關於性別或疾病亞型之間是否存在泌尿係統差異的數據很少。2010年，一項橫斷麵調查發現，65%的MS患者報告中度至嚴重的泌尿係統症狀，26-37%的患者報告使用某種類型的導尿管來控製膀胱症狀[8,9]。然而，在這個以人群為基礎的隊列中，沒有根據性別或疾病亞型對泌尿係統症狀進行區分，也沒有進行尿動力學評估。目前，對多發性硬化症患者的泌尿係統管理有一致的建議，這是基於廣義泌尿表型[10]，沒有針對性別或疾病亞型的泌尿症狀管理的具體建議。因此，更好地了解性別和疾病亞型之間泌尿症狀的潛在差異可能導致更具體和量身定製的患者護理。

鑒於現有數據有限，我們試圖確定轉介到神經泌尿科診所的多發性硬化症患者的泌尿症狀和尿動力學發現是否因性別和疾病亞型而不同。

材料和方法

我們對有尿失禁、尿頻或尿瀦留症狀的MS患者隊列進行了回顧性研究，這些患者在5年(2007-2012年)期間被推薦進行神經泌尿學評估。所有患者均在密歇根大學多發性硬化症中心進行診斷和治療。MS亞型(RRMS, SPMS)根據臨床病史、檢查和MRI診斷標準[7]進行分類。所有納入該隊列的患者都進行了泌尿係統評估，包括尿動力學測試。如果患者在初次泌尿係統評估後進行了多次尿動力學研究，則使用第一次研究的數據。采用初次就診時填寫的美國泌尿協會症狀指數(AUASI)[11]和密歇根失禁症狀指數(M-ISI)[12]問卷評估泌尿係統症狀的頻率和嚴重程度。AUASI總分為> 7的患者被認為有中度至重度症狀。AUASI量表用於評估刺激性和梗阻性尿失禁的嚴重程度，M-ISI問卷用於評估因壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和尿墊使用引起的尿失禁的嚴重程度(M-ISI嚴重程度評分)。排除留置導管患者的AUASI和M-ISI評分(N=15)。此外，我們還回顧了人口學、膀胱特異性藥物治療、使用間斷或留置導尿管和慢性尿路感染史(>3次症狀發作，6個月期間使用抗生素治療)。

所有患者均進行了標準化氟尿動力學檢查(FUDS)，包括複雜的膀胱造影、壓力流研究、貼片會陰肌電圖記錄(EMG)和伴隨的熒光檢查。使用7fr雙腔導尿管和10fr直腸導尿管測量膀胱和腹部壓力。遵循國際克製學會尿動力學和術語指南[13,14]。逼尿肌過度活動(DO)定義為充盈過程中逼尿肌壓力>5 cm的症狀性升高。逼尿肌括約肌協同障礙(DSD)被定義為持續的、不自主的肌電圖活動增加，伴有或不伴有特征性影像學表現的尿道近端擴張伴排尿時間歇性局性梗阻。膀胱順應性計算為膀胱體積的變化/膀胱造影上逼尿肌壓力的變化，低順應性定義為膀胱充盈時，無逼尿肌收縮[15]時<12.5 cc/cm H20。最大排尿壓力被定義為Pdetmax，並被測量為當試圖排尿時的最高逼尿肌壓力，而不考慮尿流量。由於與患者體位相關的限製，如肢體攣縮和身體習慣，無法在尿流計中捕獲和測量尿流，因此無法一致地測量最大尿流(Qmax)。

結果

在研究期間提取了118例獨特的MS患者的數據。整個隊列的人口學、病史、尿症狀和尿動力學數據見表1。AUASI和M-ISI嚴重程度評分平均值分別為18 (S.D.1)和16 (S.D.1)。近三分之二的患者目前正在服用膀胱藥物(如抗膽堿能藥或-受體阻滯劑)，大約一半的隊列使用某種類型的膀胱導尿，三分之一有慢性尿路感染史。既往泌尿生殖係統手術15例，包括肉毒毒素注射、尿結石治療、膀胱鏡檢查、前列腺活檢、子宮切除術、尿道膨脹性注射、蘭科固定術和腹股溝疝修補術。在尿動力學研究中，54%有DO, 24%有DSD, 9%膀胱順應性低。對於在尿動力學測試中能夠避免的患者，排尿期間的Pdetmax為46 cm H20(表1)。

對隊列中35名男性和83名女性的泌尿症狀進行了性別分析(表2)。男性和女性的AUASI評分相似(19比18,p=0.4)，女性的M-ISI評分有更高的趨勢，盡管沒有統計學意義(14比18,p=0.1)。與女性相比，更多男性服用α受體阻滯劑藥物(41% vs. 14%， p=0.001)。除此之外，在人口統計學、慢性置管的使用、間歇置管的使用、抗uscarinic藥物的使用以及性別隊列間慢性UTI患者數量方麵沒有顯著差異。在尿動力學研究中，男性和女性有相似的DO(男性57%，女性53%，p=0.7)， DSD(男性29%，女性22%，p=0.4)，膀胱順應性低(男性11%，女性8%，p=0.7)。然而，男性的Pdetmax高於女性(63.9 vs. 36.1 cm H20, p=0.005)。

對57例RRMS和61例SPMS患者進行了多發性硬化症亞型分析(表3)。與SPMS相比，RRMS患者的AUASI平均評分顯著更高(21 vs.15, p=0.004)，但M-ISI嚴重程度評分相似(16 vs.17, p=0.5)。與RRMS相比，SPMS患者在初始評估時年齡也較大(52比47,p=0.0005)，且在初始評估時使用更多留置導管(20%比5%，p=0.02)。慢性尿路感染的患病率和尿動力學在不同亞型間無差異。

在檢驗單因素分析中發現的關係的多元回歸模型中，性別是Pdetmax的主要預測因素(p=0.003)，而rms亞型與AUASI報告的中重度症狀相關，且與年齡和性別無關(OR 17.1, p=0.008)。MS的亞型沒有顯著影響Pdetmax (p=0.4)獨立於年齡和性別(表4)。我們沒有發現MS持續時間對結果的顯著影響，也沒有混淆我們觀察到的類型和泌尿係統症狀之間的關係，然而，我們的樣本量有限。

表1:按疾病亞型分組的多發性硬化症隊列的特征

表2:按性別分組的多發性硬化症隊列的特征

表3:按疾病亞型分組的多發性硬化症隊列的特征

討論

泌尿係統症狀對多發性硬化症患者的生活質量有很大影響，多達50%的多發性硬化症患者會出現頻繁的尿失禁[8,16,17]。我們隊列中的118例MS患者也表現出中度至嚴重的泌尿係統症狀，通過隊列中AUASI(平均得分18分)和M-ISI嚴重程度(平均得分16分)評分升高來證明。當觀察這些MS患者的性別差異時，我們發現男性和女性報告的泌尿係統症狀的嚴重程度和尿動力學發現相似，除了男性的排尿壓力更高。當按MS亞型進行檢查時，盡管有相似的尿動力學結果，但RRMS亞型與中重度AUASI評分的增加幾率獨立相關。在這個MS隊列中，性別和疾病亞型之間還有其他一些泌尿係統差異。

表4:MS亞型與尿路症狀及排尿壓力相關性的多變量分析(經年齡和性別調整

在本研究中，男性患者更頻繁地服用α受體阻滯劑藥物，但尿動力學方麵的排尿壓力仍明顯高於女性。我們對多發性硬化症性別差異的觀察結果與Giannantoni對116名意大利[18]多發性硬化症患者的研究結果相似。然而，在我們的隊列中觀察到的尿動力學排尿壓力差異(男性平均Pdetmax =63.9 cm H20，女性=36.1 cm H20)也類似於非ms人群的年齡特異性排尿壓力範圍。Rosario報道了35-87歲男性的Pdetmax範圍在27-83 cm H20之間，Mahfouz注意到無症狀女性的Pdetmax範圍在22- 46 cm H20之間[19,20]。由於在我們的MS隊列中，兩性在尿動力學方麵都有相似的逼尿肌括約肌協同困難的患病率，前列腺的存在可能影響了我們隊列中觀察到的男性和女性排尿壓力的差異。多變量分析發現，隻有性別與較高的排尿壓力相關，增強了這種可能性。然而，由於文獻中關於如何最好地處理有排尿障礙症狀的男性MS患者的信息很少，因此需要未來的前瞻性研究來確定以減少前列腺梗阻為目標的積極的藥物或手術治療是否對有排尿症狀、排尿壓力高但沒有尿動力學DSD的男性MS患者有益。

我們的隊列沒有證明潛在危險泌尿係統疾病的患病率在性別之間有顯著差異，如DSD、膀胱順應性低或慢性尿路感染;盡管之前的一項研究報告稱，女性性別可能是多發性硬化[21]患者泌尿係統並發症增加的一個危險因素。比較兩項研究之間的發病率具有挑戰性，因為患者獲得醫療護理的途徑不同，泌尿隨訪情況不同，還有未知的其他混雜因素。我們的結果表明，男性和女性MS患者都同樣容易出現尿動力功能障礙。一項具有統一治療途徑和隨訪的國際多機構前瞻性研究將有助於確定性別是否與MS患者泌尿係統並發症風險的增加獨立相關。

比較MS疾病亞型間泌尿係統症狀的差異，本隊列中RRMS患者報告的AUASI總體高於SPMS患者。在考慮了年齡和性別後，RRMS患者發生中度/重度LUTS的幾率是SPMS患者的17倍，盡管在兩種亞型之間尿失禁的嚴重程度(M-ISI嚴重程度)或尿動力學結果沒有差異。總的來說，尿動力學功能障礙在RR和SP-MS患者中同樣普遍。這與最近的一項報告一致，即臨床孤立綜合征(CISs)[22]患者尿路症狀和尿動力功能障礙的高患病率。CIS是MS的第一個臨床表現，在診斷為RR-MS之前。盡管診斷時MRI病變很少，但53.6%的CIS患者報告尿路症狀[22]。CIS和RR-MS患者可能比SP-MS患者更有可能報告任何新的變化，包括泌尿係統症狀，因為後者可能已經適應了他們的症狀。另外，值得考慮的是，繼發性進行性多發性硬化症患者所觀察到的尿路症狀減輕可能與認知能力下降和活動能力下降有關。Bergendal報告說SPMS與風險增加有關

與RRMS[23]相比，認知能力下降的可能性更大。raid指出，在患有嚴重疾病[24]的MS患者中，冷漠也更普遍。鑒於本研究的回顧性性質，我們無法評估患者的認知或整體殘疾狀況，以驗證差異。我們的研究和其他研究表明，泌尿係統症狀的困擾在多發性硬化症病程的早期是普遍存在的。這可能反映了早期MS患者固有的MS疾病活動性。我們建議進行早期前瞻性尿動力學研究，並進行尿特定生活質量問卷調查，以了解與SPMS相比，RRMS患者如何感知泌尿係統症狀，以及未來每種亞型的泌尿係統症狀如何隨時間變化。

我們注意到，兩種MS亞型組膀胱順應性低(9%)和慢性尿路感染的患病率相似。盡管其他研究報告了更晚期疾病[25]的MS患者膀胱順應性低的增加，但我們的隊列與Fletcher[26]相似，他在89名MS患者中顯示了膀胱順應性低的小發生率，隨訪平均61個月。雖然我們認為膀胱順應性低的發生率可能很低，但尿動力檢測的作用和時機對MS患者並沒有最佳的定義。

我們認識到本研究的回顧性性質存在局限性。一個局限性是我們的分析僅限於轉介到三級神經泌尿中心進行泌尿症狀評估的MS患者。我們承認，許多MS患者有輕微的下尿路症狀，不需要進行尿動力學測試來澄清，因此，我們的隊列代表了一組MS患者，但可能不能代表所有有泌尿係統症狀的MS患者。然而，在比較尿動力學結果和導管使用情況時，我們的MS隊列與泌尿學文獻中描述的其他人群相似。Litwiller對1882例[27]MS患者進行了meta分析，發現尿動力學研究中DO和DSD分別占62%和25%。這與我們隊列中54%和23%的DO和DSD患病率相似。Mahajan發現，在NARCOMS橫斷麵調查中，26-37%的MS患者使用導尿管，這與我們隊列中43%使用導尿管的患者相似[8,9]。其次，我們承認樣本量限製了我們區分性別和子類型組之間變量的微小差異的能力，包括AUASI和M-ISI的子域。盡管樣本量有限，但我們能夠證明AUASI評分在不同亞型之間存在顯著差異，這表明我們的研究有足夠的能力檢測到較大的差異。最後，研究中的數據代表了對MS患者進行評估的橫斷麵分析。 Consequently, we do not have AUASI or M-ISI scores prior to the first urology visit or before indwelling catheters were placed. These questionnaires could be implementing earlier in MS neurology clinic to better capture initial symptom data on MS patients for future studies.

目前，有泌尿係統症狀的MS患者的檢測和治療建議非常廣泛[28-30]。我們的研究增加了臨床知識，證明盡管尿失禁數量和尿動力學發現的患病率相似，但泌尿係統症狀的嚴重程度在MS亞型之間可能存在差異。此外，我們的數據表明，男性MS患者尿動力學的排尿壓力較高，可能與前列腺梗阻有關，而不是與DSD或膀胱順應性改變有關。這些數據為進一步研究MS患者如何感知症狀以及性別差異是否可能為患有泌尿係統症狀的MS患者提供不同的治療策略提供了一個起點。

結論

在這個MS患者隊列中，男性和女性MS患者在問卷調查中有相似的泌尿係統症狀和相似的尿動力學發現，除了男性的排尿壓力更高。由於在我們的MS隊列中，兩性在尿動力學方麵的逼尿肌括約肌協同障礙患病率相似，男性患者可能由於前列腺的存在而有更高的排尿壓力，而不是神經源性排尿功能障礙。盡管RR和SP MS均有尿動力學表現，顯示DO(平均54.2%)、DSD(23.7%)、收縮膀胱(27.4%)和膀胱順應性低(9%)的患病率相似，但rms亞型與出現中/重度泌尿係統症狀的更大幾率獨立相關。探索多發性硬化症患者亞組之間的早期感知和解剖差異可能會為治療開辟新的途徑。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Cox L, Cameron AP, Wittman D, Papin JE，毛- draayer Y，等。(2015)按性別和疾病亞型劃分的多發性硬化症患者泌尿係統症狀和尿動力學特征分析。神經生物學雜誌1 (2):http://dx.doi.org/10.16966/2379-7150.105

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出版的曆史:

收到日期:2015年4月22日

接受日期:2015年4月29日

發表日期:2015年5月05