圖1:晚期診斷的因素。
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縮寫標題:循證臨床指南
約翰Trizah特蕾西1 *Mwang 'ombe NMJ2Akuku OP3.
1 肯尼亞衛生部，內羅畢大學肯雅塔國立醫院外科2 內羅畢大學/肯雅塔國立醫院外科，肯雅塔大學，肯尼亞
3. 內羅畢大學和肯雅塔國立醫院外科，肯尼亞
*通訊作者:肯尼亞衛生部肯雅塔國立醫院內羅畢大學外科John Trizah Tracey電子郵件:traceyjhn@yahoo.com
背景:腦瘤是僅次於白血病的第二常見腫瘤，也是兒童中最常見的實體瘤。兒童腦瘤(CBT)是兒童癌症相關死亡的最常見原因。延遲診斷與發病率和死亡率增加有關。早期診斷指南的製定將提供更好的結果。
摘要目的:製定兒童腦瘤早期診斷指南。
方法:橫斷麵研究涉及61名0-12歲的知情同意兒童。結果被用來製定德爾菲調查的陳述，一份問卷被提交給神經外科顧問醫生和兒科醫生。達成協商一致意見的聲明保留作為最後準則。
結果:記錄了25種體征和症狀，其中頭痛(75.4%)最常見。診斷前症狀間隔(PSI)為1周至3年，中位數為3個月，平均值為7.7個月。延誤診斷的主要原因是衛生保健工作者缺乏認識(64%)。在德爾菲調查中，18個(72%)陳述達成了共識，形成了最終的指導方針。7份(18%)的聲明沒有達到共識，因此被排除在指南之外。
結論:該指南將通過提供兒童腦瘤的不同表現模式和影像學建議來幫助醫療工作者。這些指導方針是肯尼亞和該地區的第一個。
兒童期腦瘤;早期診斷;指導方針;肯尼亞
兒童腦瘤(CBT)占所有腦瘤的15-20%[1]。腦瘤是僅次於白血病的第二常見腫瘤，也是兒童[2]中最常見的實體瘤。CBT的年總體發病率為每10萬名兒童1.2-5.14例。CBT的管理對臨床醫生來說仍然是一個巨大的挑戰。CBT是兒童癌症相關死亡的最常見原因，5年生存率為75%。[4]
盡管神經影像學的進步，但CBT的及時診斷仍然困難。這主要是由於CBT[5]的不同表現形式和可感知的罕見性。不同的表現取決於CBT的類型和位置，以及患者的年齡。CBT最初的表現和其他常見但不那麼嚴重的疾病一樣[6]。這導致診斷延遲，與發病時發病率和死亡率增加有關;致殘性神經並發症以及幸存者認知障礙增加[2]。延遲診斷還與患者和護理人員的心理困擾以及尋求醫療保健者對醫療保健係統的不信任有關[7]。
疾病的診斷前症狀間隔(PSI)定義為從出現症狀到診斷的時間段。在過去15年發表的研究報告中，患有中樞神經係統腫瘤的兒童的平均PSI在1.8到9.8個月之間，中位數為1到3個月。與延遲診斷相關的因素可以分為三類，包括:患者和或護理人員因素，衛生專業人員因素，以及與醫療保健係統相關的因素。
CBT的早期診斷是一個基本目標，以便在疾病仍處於早期階段時及時治療。認識到某些症狀和體征的組合表明局灶性腦損傷對CBT的診斷是至關重要的。增加對CBT所發生的變化和複雜的症狀學的認識將有助於腫瘤診斷和減少延長的PSI[8]。這可以通過製定診斷和成像兒童腦瘤[5]的臨床指南來實現。
肯雅塔國立醫院是一所三級醫院，也是該國最大的醫院，擁有約2000張病床。該醫院擁有全國最大的神經外科病房，接受全國各地的轉診。
該研究的主要目的是為CBT的早期診斷製定指導方針。具體目標是:確定CBT的體征和症狀模式，確定CBT的預診斷症狀間隔，確定CBT延遲診斷的原因，確定CBT症狀和體征的特異性。
研究設計
設計是一個橫斷麵研究和德爾菲調查。
研究背景
這項研究是在KNH進行的，這是一所三級6級設施(一所教學和轉診醫院)，是兒童腦瘤患者的單位。機構研究倫理委員會(IREC)批準了該研究的開始。
研究人群
研究人群包括所有0-12歲因兒童腦瘤就診於三級醫院並符合納入標準的患者。該國的兒科患者被劃分為年齡在0-12歲之間的人。
入選標準
1.年齡在0-12歲之間的腦瘤患者，經CT掃描或MRI證實為腦瘤，或經組織學證實為腦瘤。
2.年齡在7-12歲之間，符合[1]以上標準的患者同意參加研究
3.符合上述[1]標準且護理人員給予知情同意的患者參與研究。
排除標準
在研究期間拒絕同意/同意或選擇退出的患者/照護者無法獲得腦腫瘤的放射學和或組織學診斷記錄。
樣本容量確定
選擇方法為非隨機連續抽樣，直到達到所需的樣本量。CBT占所有腦瘤的15- 20%[1]。使用Fisher公式確定樣本容量[9]。
Z n =2P (1 - P) / E2
在那裏,
n =所需樣本量
Z=來自標準正態分布的值，對應於期望的置信水平(95% CL Z=1.96)
P =流行/比例(0.2)
E=誤差幅度(+/- 10%)
最少患者人數61人
橫斷麵研究方法
這樣做是為了提供兒童腦瘤表現的信息，建立PSI，並確定與延遲診斷相關的因素。
研究時間為2016/2017年。
數據收集
這是由首席研究員完成的。
患者的護理人員和年齡在7-12歲之間符合納入標準的患者被納入研究目的。
研究人員要求患者的護理人員在知情的情況下簽署同意書，以參與研究。此外，還要求年齡在7-12歲之間的患者簽署同意表格。
通過對患者的訪談和體檢，使用問卷收集所需數據。審查了醫療記錄，並將信息記錄在問卷中。收集的數據包括;一般信息;患者的年齡和性別。
臨床數據;在診斷前，對患者和(或)護理人員進行了有關症狀學、症狀持續時間和疾病體征的訪談。進行了神經學檢查，以找出疾病的跡象。我們回顧了患者的筆記、放射學圖像和組織學結果。從第一次與醫護人員接觸到診斷出腦瘤，對患者的臨床記錄進行了回顧。問卷記錄腫瘤類型、症狀、PSI、延遲診斷的原因。填妥的問卷交給統計員進行分析。
數據分析
問卷被編碼，數據被輸入一個有密碼保護的數據庫。使用社會科學家統計軟件包(IBM SPSS)[10]對數據進行分析。使用描述性統計(平均值、中位數)進行分析，並使用頻率和百分比進行總結。條形圖、表格和餅圖被用來表示結果。
專業共識法-德爾菲調查法
這樣做是為了通過專業共識提供專業的專門知識。這些專業知識有助於確定與兒童腦瘤相關的症狀和體征的特異性，並就適當的成像指征提供建議。
橫斷麵研究的結果被用於製定德爾菲問卷。25條陳述被編製成問卷，提交給神經外科顧問醫生、兒科醫生、講師、來自內羅畢大學(該國最重要的大學)醫學院的教授，以及高等教學和轉診醫院KNH。該研究的目的由首席研究員解釋。9名受訪者使用李克特量表對他們對每個陳述的認同程度進行排名，然後返回問卷。統計學家對反饋進行了分析。每個陳述的排名都經過了整理。
在研究期間，共61例兒童腦瘤患者，其中男性38例(62.3%)，女性23例(37.7%)，男女比例為1.7:1。患者年齡低至1個月至12歲，中位年齡為8.2歲。平均年齡7.3歲。
顱內咽管瘤17例(27.9%)，其次為成神經管細胞瘤和毛細胞星形細胞瘤，各10例(16.4%)，PNET 6例(9.8%)，室管膜瘤4例(6.6%)。腦幹膠質瘤、GBM、腦膜瘤、丘腦膠質瘤各2例(3.3%)，脈絡膜叢乳頭狀瘤、膠質囊腫、視神經膠質瘤、鬆果體、SEGA、頂葉膠質瘤各1例(1.6%)(表1)。
| 類型的腫瘤 | n頻率(%) |
| 顱咽管瘤 | 17 (27.9) |
| 成神經管細胞瘤 | 10 (16.4) |
| Pilocytic星形細胞瘤 | 10 (16.4) |
| PNET | 6 (9.8) |
| 室管膜瘤 | 4 (6.6) |
| 腦幹神經膠質瘤 | 2 (3.3) |
| “綠帶運動” | 2 (3.3) |
| 顱咽管瘤 | 17 (27.9) |
| 腦膜瘤 | 2 (3.3) |
| 丘腦膠質瘤 | 2 (3.3) |
| 脈絡叢乳頭狀瘤 | 1 (1.6) |
| 膠體囊腫 | 1 (1.6) |
| 視神經膠質瘤 | 1 (1.6) |
| 鬆果體腫瘤 | 1 (1.6) |
| 世嘉 | 1 (1.6) |
| Tectal神經膠質瘤 | 1 (1.6) |
| 總計 | 61 (100.0) |
表1:類型的腫瘤。
診斷前症狀間隔(PSI)從低至1周到3年，中位PSI為3個月。平均PSI為7.7個月。11例(18%)患者的PSI持續時間小於1個月，而50例(82%)患者的PSI持續時間超過1個月(表2)。
| 個月 | n頻率(%) |
| 2(6天) | 2 (3.3) |
| 5(15天) | 8 (13.1) |
| 7(21天) | 1 (1.6) |
| 1.0 | 9 (14.8) |
| 1.5 | 1 (1.6) |
| 2.0 | 9 (14.8) |
| 3．0 | 5 (8.2) |
| 4.0 | 3 (4.9) |
| 5．0 | 1 (1.6) |
| 6．0 | 1 (1.6) |
| 7.0 | 1 (1.6) |
| 8.0 | 2 (3.3) |
| 11.0 | 1 (1.6) |
| 12.0 | 4 (6.6) |
| 16.0 | 1 (1.6) |
| 18.0 | 2 (3.3) |
| 19.0 | 1 (1.6) |
| 24.0 | 6 (9.8) |
| 28.0 | 1 (1.6) |
| 36.0 | 2 (3.3) |
| 總計 | 61 (100.0) |
表2:診斷前症狀間隔(PSI)。
關於延遲診斷的因素，研究發現，39名(64%)患者是由於衛生工作者缺乏意識，7名(11%)受訪者對疾病缺乏意識，2名(3%)患者缺乏資金，1名(2%)患者無法進行CT掃描(圖1)。
這項研究確定了25種體征和症狀。46例(75.4%)為頭痛，43例(70.5%)為惡心和嘔吐。其他常見體征和症狀為嗜睡和學習困難24例(39.3%)，局灶性運動無力20例(32.8%)，步態異常18例(29.5%)，癲癇發作17例(27.9)，視力下降16例(26.2%)。其他體征和症狀包括意識改變或喪失11例(18%)，協調性異常和腦神經麻痹各10例(16.4%)，眼球震顫5例(8.2%)，書寫異常、複視、內分泌和生長異常各4例(6.6%)，聲調異常、斜視、乳頭水腫和視神經萎縮各3例(4.9%)，言語異常和眼球突出各2例(3.3%)，反射異常、視野縮小、眼痛、瞳孔不等和日落眼各有1例(1.6%)患者(表3)。
| 體征和症狀列表 | n頻率(%) |
| 頭疼 | 46 (75.4) |
| 惡心和嘔吐 | 43 (70.5) |
| 嗜睡和學習困難 | 24 (39.3) |
| 焦馬達的弱點 | 20 (32.8) |
| 異常步態 | 18 (29.5) |
| 癲癇發作 | 17 (27.9) |
| 降低視力 | 16 (26.2) |
| 意識的改變或喪失 | 11 (18.0) |
| 異常的協調 | 10 (16.4) |
| 顱神經麻痹 | 10 (16.4) |
| 眼球震顫/其他異常眼球運動 | 5 (8.2) |
| 異常的筆跡 | 4 (6.6) |
| 複視 | 4 (6.6) |
| 內分泌和生長異常 | 4 (6.6) |
| 異常的語氣 | 3 (4.9) |
| 斜視 | 3 (4.9) |
| Papilloedema | 3 (4.9) |
| 視神經萎縮 | 3 (4.9) |
| 異常的演講 | 2 (3.3) |
| 突眼 | 2 (3.3) |
| 異常反應 | 1 (1.6) |
| 減少視覺領域 | 1 (1.6) |
| 眼睛疼痛 | 1 (1.6) |
| 不平等的學生 | 1 (1.6) |
| 夕陽的眼睛 | 1 (1.6) |
表3:體征和症狀列表
Delphi的結果
德爾菲問卷由25個陳述組成。使用李克特量表(Likert’s Scale)對陳述的同意程度進行評分，最低分為1分(非常不同意)，最高分為7分(非常同意)。5-7分或80%以上的受訪者構成共識，5-7分或80%以下的受訪者缺乏共識(圖2-5)。
圖2:一般的語句。
圖3:特定的語句。
圖4:成像語句。
圖5:消除語句。
關於一般考慮的說明:下列一般性發言取得了協商一致意見。
G1:腦瘤的最初症狀可能類似於其他更常見和不太嚴重的兒童疾病。
G2:腦瘤的症狀可能在嚴重程度上有所波動。
G3:沒有神經異常並不排除腦瘤。
G4: 3歲及以下患有腦瘤的兒童表現可能與大一些的兒童不同。
關於具體考慮的說明:以下具體發言達成一致意見。
學生5:有症狀的腦瘤兒童會出現以下一種或多種症狀和/或體征:
•頭痛
•惡心嘔吐
•焦性運動異常
•視力異常，眼球運動，眼底鏡檢查發現
•改變意識
•步態和協調性異常
•癲癇
•異常行為，包括嗜睡
•異常生長
S6:出現上述5所列任何症狀和體征的兒童需要具備以下條件:
•詳細病史，包括相關症狀的具體詢問
•一個完整的神經係統評估
•評估2歲以下兒童的身高、體重和頭圍
•評估5歲以下兒童的發展階段
持續或反複發作的頭痛持續4周以上應視為持續性頭痛。
S11:惡心和/或嘔吐超過2周應被認為是持續性的，並考慮腦瘤的可能性。
S14:對患有不同腦瘤診斷的兒童進行視覺評估必須包括:
•視力
•眼球運動
•學生反應
•視盤外觀
•視野(5歲以下兒童)
病史應詢問運動技能的微小變化，如手或腳偏好的改變，所學技能的喪失。
S19:對可能患有腦瘤的兒童的大運動技能的評估應包括:
•嬰兒坐著或爬著
散步或跑步
•大肌肉協調。
S20:兒童精細運動技能的評估應包括以下觀察:
•處理小物件，如杯子，勺子
•大一點的孩子的筆跡
S21:如果沒有明確的病史、檢查或調查結果，平衡或步態異常不是內耳疾病的征象。
成像語句:以下關於成像的陳述達成了共識。
IM8:持續性頭痛需要腦成像。
IM10:有頭痛和精神錯亂發作的兒童需要進行腦成像。
IM15:在視神經乳頭水腫、視神經萎縮、突出和視野縮小時需要進行腦成像。
IM22:任何患有
•運動技能的退化。
•步態或協調性異常，除非有非神經係統原因的跡象。
焦點運動無力。
IM25:對於可能患有腦瘤的兒童，如果MRI無法提供，則應進行對比增強CT掃描。
消除語句:下列發言未能達成協商一致意見而被刪除。
無法抱怨頭痛的幼兒可能通過抱頭、嗜睡或退縮表現出頭部疼痛。
S12:在沒有確診病史、檢查或調查結果的情況下，持續惡心和/或嘔吐不應與胃腸道或其他全身感染原因有關。
IM13:醒來後持續嘔吐需要腦成像。
IM16:新發的非麻痹性斜視和眼球震顫需要腦顯像。
IM17:在不是屈光不正引起的視力下降時，需要進行腦成像。
IM23:沒有可識別的社會心理或生理原因的生長障礙兒童應該進行腦成像。
IM24: MRI是可能患有腦瘤的兒童的首選成像方式。
delphi結果總結
18項(72%)發言達成協商一致意見;7個(28%)陳述沒有達到共識閾值，因此被淘汰(圖6和圖7)。
圖6:語句得分。
圖7:共識。
的指導方針
達成一致意見的18條聲明被概括為指南中的三類:A)一般性考慮B)具體考慮C)影像學考慮。
一)總則
1.腦瘤的最初症狀可能類似於其他更常見和不太嚴重的兒童疾病的症狀。
2.兒童腦瘤的症狀可能在嚴重程度上有所波動。
3.沒有神經異常並不排除腦瘤
4.3歲及以下患有腦瘤的兒童可能表現不同於年齡較大的兒童。
B)具體注意事項
5.有症狀的腦瘤兒童會出現以下一種或多種症狀和體征:
我頭痛。
2惡心和嘔吐。
3焦馬達異常。
IV.視力異常，眼球運動，眼底鏡檢查發現。
訴改變意識。
步態和協調性異常。
7癲癇發作。
8包括嗜睡在內的異常行為。
9異常生長。
6.持續或反複發作的頭痛持續4周以上應視為持續性頭痛。
7.惡心和/或嘔吐超過2周應被認為是持續性的，並應考慮腦瘤的可能性。
8.病史應詢問運動技能的微小變化，如手或腳偏好的改變，所學技能的喪失。
9.出現上述5所列任何症狀和體征的兒童需要具備以下條件:
i)詳細的病史，包括對相關症狀的具體詢問。
ii)完整的神經係統評估。
iii)評估2歲以下兒童的身高、體重和頭圍。
iv)評估5歲以下兒童的發展階段。
10.鑒別診斷為腦瘤的兒童的視力評估應包括:
我視力。
(二)眼球運動。
3)學生的反應。
iv)視盤外觀(眼底鏡)。
v)視野(5歲以下兒童)。
11.對可能患有腦瘤的兒童的大肌肉運動技能的評估應包括:
i)嬰兒坐著或爬著。
ii)步行或跑步。
iii)大肌肉運動協調。
12.兒童精細運動技能的評估應包括:
i)小物件的處理，如杯子、勺子。
ii)較大兒童的筆跡。
13.如果沒有明確的病史、檢查或調查結果，不正常的平衡或步態不是內耳疾病的征象。
C)成像方麵的考慮
14.如果沒有MRI，則應該對可能患有腦瘤的兒童進行對比增強CT掃描(根據上述(a)和(B)的考慮)。
15.持續性頭痛需要大腦成像。
16.患有頭痛和精神錯亂的兒童需要大腦成像。
17.有乳頭水腫、視神經萎縮、突出和視野縮小的兒童需要進行腦成像。
18.任何患有以下疾病的兒童都需要進行腦成像:
i)運動技能的退化。
ii)步態或協調異常，除非有非神經係統原因的跡象。
iii)局灶性運動無力。
該研究確定了25種體征和症狀，其中最常見的兩種體征和症狀是46例(75.4%)患者的頭痛，其次是43例(70.5%)患者的惡心和嘔吐。其他常見體征和症狀如表3所示。CBT的不同表現模式與一項15年來發表的研究的係統回顧和薈萃分析相似，其中最常見的表現症狀是頭痛，其次是惡心和或嘔吐，共記錄了56種體征和症狀[5]。另一項研究記錄了30種具有類似表現模式[1]的體征和症狀。其他一些研究也記錄了頭痛是最常見的症狀，其次是惡心和或嘔吐[6,8,11-14]。
診斷前症狀間隔(PSI)從低至1周到3年，中位PSI為3個月。平均PSI為7.7個月。研究結果與13個隊列和15年發表的中樞神經係統腫瘤兒童病例係列的平均和中位數PSI上限比較，分別為1.8 - 9.8和1 - 3個月[7]。其他已發表的研究記錄中位PSI範圍為1.0-2.5[1,6,11-13]。Coven SL等人[8]的另一項研究發現，平均PSI為4.5，中位數PSI為1.4個月。這些研究中的PSI比本研究中記錄的PSI短。Wanyoike PK[15]在肯雅塔國立醫院(KNH)研究了幕下腫瘤兒童，發現平均PSI為3.7個月，中位PSI為3.7個月。Edith O[16]在新西蘭國立醫院進行了一項兒童癌症研究，發現PSI與其他發展中國家相當，但與更發達國家相比時間更長。
關於遲發診斷的因素，研究發現，主要原因是衛生工作者缺乏認識(64%)。其他原因包括護理人員缺乏意識，缺乏資金，以及無法進行CT掃描診斷。這與其他研究相似。在肯雅塔國立醫院[15]進行的一項關於兒童後顱窩腫瘤的研究中，遲發診斷的原因包括保健工作者對CBT缺乏認識和診斷工具不足，特別是在農村地區。其他研究記錄了醫療保健專業人員缺乏意識是延誤診斷的主要原因[1,2,7,8,11,17]。大多數認知行為治療的患者在較低的醫療機構就診，在這些機構中，大多數衛生保健工作者在轉診到國內神經外科單位所在的較高醫療機構之前，對腦瘤缺乏認識。
在德爾菲調查中，18個(72%)的陳述達到了共識，而7個(28%)的陳述沒有達到共識閾值而被排除。這18項說明被合並為最後準則。專業知識幫助確定與CBT相關的症狀和體征的特異性，並就適當的成像指征提供建議。指南的製定基於證據的質量水平，通過結合橫斷麵研究和德爾菲調查[7]。該指導方針是國家保健和低收入/中等收入國家的第一個。
本研究建立了CBT的不同表現模式、CBT的延遲診斷和延遲診斷的主要原因。因此，該指南將通過指導識別與CBT相關的各種複雜體征和症狀以及腦成像指征，幫助健康專業人員早期診斷CBT。
主要通過衛生部在全國各衛生機構傳播指導方針。將需要對保健工作者進行使用準則方麵的培訓。
這些指導方針將以方便使用的材料散發，如牆上的海報、小冊子和口袋卡，有數字和硬拷貝格式。本署會向個別醫護人員派發小冊子及袖珍卡，作為快速參考資料。
進一步研究CBT以確定不同類型腫瘤特別是顱咽管瘤在我國的患病率。
特別感謝來自肯雅塔國立醫院和內羅畢大學醫學院的所有參加德爾菲調查的講師/神經外科顧問醫生和兒科醫生。
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文章類型:研究文章
引用:John TT, Mwang 'ombe NMJ, Akuku OP(2022)肯雅塔國立醫院兒童腦瘤早期診斷指南的製定。神經生物學雜誌8(1):dx.doi.org/10.16966/2379-7150.184
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