摘要

診斷多發性硬化症(MS)具有挑戰性，因為許多疾病可能與它混淆。MRI有助於神經科醫生對多發性硬化症做出正確的診斷，滿足時空傳播標準(2017年麥克唐納標準)，患者的症狀必須沒有其他解釋。然而，隨著MRI可用性的提高，也有越來越多的異常偶然的放射學發現非常接近典型的MS病變，但這些患者沒有疾病的體征或症狀;這個實體被命名為放射孤立綜合征(RIS)。非常重要的是，要知道這些RIS患者發展為MS的高風險，盡管沒有批準的治療方法用於該疾病的無症狀階段。在這裏，我們報告一個臨床病例，顯示RIS的概念，以及患者如何在疾病的早期病程中發展為腫脹性多發性硬化症。我們建議在症狀前階段的早期治療是預防多發性硬化症複發的良好臨床實踐。

關鍵字

多發性硬化;放射檢查孤立綜合症;臨床孤立綜合征;Tumectative多發性硬化症;疾病修飾藥物;Barkhof標準

簡介

放射孤立綜合征(RIS)是指通過磁共振成像(MRI)觀察到的患者大腦存在高強度信號，這是根據最新的臨床建議進行的。形態學上與脫髓鞘病變相一致並符合Barkhof的解剖播散標準的高強度病變，但缺乏臨床征象，提示脫髓鞘疾病。眾所周知，三分之一的RIS患者會在[1]隨訪的5年內轉化為臨床孤立綜合征(CIS)。對於許多作者來說，RIS是多發性硬化(MS)的無症狀期，此時炎症現象已經出現，疾病的軸突損傷特征開始出現[2,3]。重要的是要確定有轉化為CIS的風險的患者[1,4-6]，並考慮是否值得在無症狀期(第一次臨床事件之前)開始使用疾病改善藥物(DMD)治療[4,7,8]。我們提出了一個病例，在該病例中，我們觀察到RIS根據MRI標準轉化為侵襲性MS，並伴有多發腫大病變。

案例展示

一位46歲的婦女因為吞咽困難的問題被轉到神經內科。異常的腦MRI顯示多個T2和FLAIR高強度/病變，符合Barkhof空間傳播的四個標準中的三個(圖1)。她患有人格障礙，曾因痙攣性發聲障礙在耳鼻喉科接受治療。具體詢問時，她從未出現脫髓鞘疾病的臨床征象。在對她精神障礙的治療方法做出改變後，吞咽困難得到了改善。我們決定在6個月後進行對照MRI檢查，未發現新的病變。會診十個月後，患者因其人格障礙惡化、家庭動態惡化、衝動控製減弱和行為退化而被送進精神衛生服務中心。beplay最新下载神經學檢查顯示她的精神狀態改變，左側麵癱，左側四肢感覺減退，步態不穩。擴展殘疾狀態量表(EDSS)得分為6分。此時，進行了新的腦部MRI檢查，顯示幾個用釓強化的腫大病變(圖2)。頸脊髓MRI正常。視覺誘發電位(VEP)顯示雙側脫髓鞘視神經病變，腦脊液(CSF)中出現IgG寡克隆條帶。 The patient was put on treatment with natalizumab. After 6 months of this treatment, her state of health had improved (EDDS score of 3) and a new MRI showed a reduction in the size of the lesions, which were not enhanced with gadolinium.

圖1:腦MRI (FLAIR)顯示多個高強度病變，滿足Barkhof標準的空間分布:1)≥9個T2病變，至少3mm大小或≥1個釓強化病變，2)≥3個腦室周圍病變，3)≥1個皮質旁病變，4)≥1個幕下病變。

圖2:腦MRI (FLAIR和Gd-T1)。幕上、幕下多發高強度病變，部分呈腫大樣，最大的直徑分別為4.2、3.6 cm。部分病灶用釓(Gd)增強。

討論

目前的情況似乎隻是傳聞，但現實與簡單的考慮完全不同。我們提到的事實是，RIS不僅意味著具有脫髓鞘疾病典型病變的腦MRI可視化，符合Barkhof的空間傳播標準。一旦懷疑這些腦高強度的脫髓鞘病因，我們決定通過神經生理檢查(VEP)、腦脊液和脊髓MRI的免疫學研究來完成患者的評估，目的是確定是否存在向CIS轉化的風險標記物。這時，我們改變了患者的情況，從單純的放射學到嚴格的臨床(無症狀多發性硬化)。在5年的隨訪期間，33%的RIS患者轉化為CIS的風險，在男性、37歲以下的患者以及MRI[1]檢測到頸或胸椎脊髓病變的患者中風險更大。因此，以避免或延緩這種轉化為目的來識別這些患者似乎是合理的，類似於CIS和隨後轉化為臨床定義的多發性硬化(CDMS)所發生的情況。對MS自然史的研究表明，該疾病遵循一個連續體，以RIS為代表的無症狀期，接著是CIS(也就是說，MS的第一個事件)，然後是複發-緩解期，最後是繼發進展期。應該認識到最重要的概念是，在無症狀期，炎症現象和軸突變性都已經出現。這些過程不是暫時的現象，它們的有害影響將隨著時間的推移造成殘疾人數的增加。目前，軸突損傷是多發性硬化症的病理早熟特征，因為它是神經退行性變的基礎，這是有益的。 This damage leads to brain atrophy in patients that present with RIS, when compared with normal subjects[2], 33% of whom demonstrate cognitive impairment which is qualitatively comparable to that present in patients with CDMS [9,10].

在進行了將RIS與症狀前MS放在臨床體育場相同水平的概念性努力後，這時出現了治療困境;也就是說，治療[7]或不治療[8]是一個炎症-自身免疫病理生理和慢性病程的無症狀疾病患者。藥物的管理應遵循循證醫學的規範，並考慮到風險和收益。在臨床適應症之外使用藥物應限於設計良好的臨床試驗，對藥物的有效性和安全性同等重視。在選擇治療的情況下，有兩個問題:實施哪種治療最好，以及在沒有臨床症狀的情況下，應該如何監測治療反應?原則上，同樣類似於獨聯體及其向清潔發展體製的轉變，一個備選辦法是雇用一種旨在阻礙向獨聯體的轉變的戰略發展機製。從神經退行性變的角度來看，這一概念應該指導治療方案。從這個意義上說，從治療的第二年開始，醋酸格拉拉西默對腦萎縮有積極的作用;基於MR光譜，n -乙酰天冬氨酸(NAA)/肌酸比值增加，表明具有神經再生效應[11]。最近的一項研究表明，sc幹擾素-β1a治療在減少MS的皮質病變和皮質萎縮進展方麵有顯著效果，這也可應用於RIS[12]。 As an alternative, in spite of being considered a second line treatment at the moment -at least in Spain, fingolimod has been suggested as a possible drug to use in this phase due to its demonstrated effect on brain atrophy and its superiorityvs．肌內幹擾素-β1[13]。從這個意義上說，在67年^thOkuda及其同事提交了一份摘要，報告了一項在RIS受試者中使用富馬酸二甲酯作為疾病修飾藥物的隨機雙盲臨床試驗的開始，但結果尚未報道[14]。不幸的是，目前還沒有其他的臨床試驗或前瞻性研究接近這一複雜的情況，以闡明這一治療困境。

結論

在此，我們報告一個臨床病例，顯示RIS的概念，以及患者如何在疾病的早期病程發展為腫脹性多發性硬化症。我們建議在這個症狀前階段開始早期治療是防止MS再次複發的良好臨床實踐，但治療的選擇必須與患者一致，患者必須了解實際的治療預期。

感興趣的宣言

沒有要申報的利益衝突。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Estévez DAG(2018)放射孤立綜合征轉化為腫脹性多發性硬化。神經生物學雜誌4(2):dx.doi.org/10.16966/2379-7150.150

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出版的曆史:

收到日期:2018年9月11日

接受日期:2018年9月21日,

發表日期:2018年9月27日,