摘要

多動靜脈畸形(AVM)比較罕見，占所有動靜脈畸形的0.3 ~ 4.9%。我們報告兩例患有多發性腦動靜脈畸形的年輕患者，並討論其診斷和治療方案。兩例患者均表現為突發性頭痛。患者1為17歲女性，血管造影顯示右側多發動靜脈畸形。患者2,13歲男性，頭部CT顯示右側頂葉腦室內出血。急診手術清除血腫後，腦血管造影顯示右側大腦後動脈填充了兩個獨立的nidi。多發性腦動靜脈畸形是一種罕見且具有治療挑戰性的疾病。雖然它們通常是綜合征，但我們無法診斷患者的任何可識別綜合征。需要多學科方法來討論和決定每個患者的最佳治療策略。治療方法與單個動靜脈畸形相同，必須考慮出血、位置、大小和畸形數量。

關鍵字

多動靜脈畸形;大腦;血管內;栓塞

簡介

腦動靜脈畸形(AVMs)是由於動靜脈網絡發育異常而引起的病變。動靜脈畸形的特征是中心病灶伴供血動脈和引流靜脈，形成低阻力、高流量分流，擴張動脈，增厚靜脈壁。中心病灶通常沒有神經組織，這是最容易出血的部位。多發性動靜脈畸形相對罕見[1,2]，多見於兒童，占所有此類畸形的0.3 - 4.9%[3-6]。然而，該病可在受影響人群中造成嚴重的長期發病率和死亡率。在這篇文章中，我們描述了兩例患有多發性腦動靜脈畸形的患者，討論了使用液體栓塞劑的治療策略，並闡述了立體定向放射手術和顯微手術在處理這種情況中的作用。

案例研究

患者1

第一名患者為一名17歲女孩，表現為突然頭痛。頭部CT掃描顯示右側頂葉腦室內出血(圖1)，腦血管造影顯示右側多發動靜脈畸形(圖2)，多病灶病灶與正常腦組織完全分離。每個動靜脈完全獨立，有傳入血管和一條淺引流靜脈。所有畸形均可見竇內動脈瘤。

圖1:一號病人，17歲女性，突然頭痛。CT掃描示腦出血伴腦室引流(A、B)。

圖2:腦血管造影顯示多個獨立的動靜脈畸形。椎體注射顯示由右側大腦後動脈(A, B)提供的中線AVM。大腦中動脈提供三個獨立的nidi (C, D)。右側大腦前動脈僅由左側頸動脈提供，並為頂骨nidus (E, F)提供血流。

神經係統檢查顯示左側同側偏視。治療策略是首先通過對照MRI和CT確定流血的動靜脈畸形。臨床病史和體格檢查未發現任何提示遺傳性出血性毛細血管擴張症(HHT或renu - osler - weber病)、Wyburn-Mason綜合征或其他與腦型AVMs相關的綜合征的異常。該患者經血管內入路治療4次。每次治療都由同一名神經放射科醫生進行，患者處於全身麻醉狀態。每次手術時收縮壓控製在100 - 110毫米汞柱之間。采用標準同軸技術經股動脈行置管。dmso兼容的Ultra Flow 1.5F和Marathon 1.3F微導管(ev3, Irvine, CA, USA)由0.010或0.008英寸導絲引導至AVM病灶。一旦微導管尖端位於所需位置，即可注射Onyx®液體栓塞劑(ev3, Irvine, CA, USA)。簡單地說，用0.25 mL DMSO衝洗微導管以填充死腔; then, Onyx was aspirated into a 1-mL syringe, and 0.25 mL of this amount was injected slowly for 40 seconds to fill the microcatheter and replace the DMSO in the dead space; finally, slow injection of the liquid embolic agent was then continued under fluoroscopic guidance. Angiographic control was maintained during injections to assess nidus occlusion and the status of draining veins. When any reflux of Onyx into the feeding pedicle or venous migration was noted, the injection was stopped for 30-60 seconds to allow solidification, and then continued. Complete occlusion of each malformation was achieved after embolization (Figure 3).

圖3:多重栓塞會話。第一次使用瑪瑙檢查顯示最下方病灶閉塞(A)。第二和第三次使用液體栓塞劑檢查(B, C)。第四次檢查顯示額頂病灶部分閉塞(D)。最終外觀(E, F)。

所有手術均在良好的技術條件下進行，無臨床並發症發生。然而，在第二次手術中，微導管在椎體入路治療結束時被困住，因此留在了血管係統內，構成了一個技術並發症。患者於5天後出院。栓塞療程之間的間隔約為3個月。由於最後一個畸形位於運動區，因此進行清醒球囊閉塞試驗。患者不耐受試驗，出現左側偏癱和感覺偏側;經過多學科的討論，該團隊的決定是轉介患者進行放射手術。

病人2

第二例患者為一名13歲男性，表現為突然頭痛，格拉斯哥昏迷評分15分。頭部CT顯示右側頂葉腦實質內出血(圖4)。由於神經係統狀況惡化，急診開顱術清除血腫。隨後的血管造影顯示右側頂骨和枕部AVMs，兩個獨立的nidi被右側大腦後動脈填充。與患者1一樣，每個動靜脈都是完全獨立的，有傳入供血器和單一的淺引流靜脈(圖5)。

圖4:二號病人，13歲男性，頭痛嚴重。CT掃描顯示頂枕部出血伴心室引流。

圖5:兩個完全分離的AVM，均由右側大腦後動脈供血(A, B, C)。頂骨AVM手術處理後的血管造影(D)。栓塞前選擇性注射枕部AVM (E)。完全排除兩個nidi的最終結果。

在這個病例中采用了不同的治療策略。右頂骨動靜脈畸形，確定為出血病變，首先通過顯微外科技術完全切除。該病變分級為Spetzler-Martin 1級。手術過程中無並發症發生。同日，患者接受了第二個AVM的血管內治療。血管造影顯示病變完全排除(圖5)。

血管內技術在很大程度上與第一例相似，但使用了生物膠。在0.010英寸導絲的輔助下，將Marathon 1.3F微導管(ev3, Irvine, CA, USA)引導至AVM病灶。用5 mL 5%葡萄糖衝洗微導管，並在透視引導下緩慢注射稀釋了乙碘化油(碘油®)的20% Histoacryl®膠(B. Braun Melsungen AG)，直到血管造影完全排除病灶(圖5)。患者在兩種手術後7天出院，Glasgow預後評分為15。

討論

動靜脈畸形是最常見的血管畸形，成為症狀和需要醫療。除伴有HHT或單側視頭血管性畸形[1,2]外，多發腦型動靜脈畸形是罕見的[2,4]。就像我們的病例係列一樣，它們在兒童時期最常見。盡管絕大多數腦型動靜脈畸形可能是由於早期胚胎發生過程中毛細血管形成失敗而先天性發生的，但最近有證據表明，並非所有此類動靜脈畸形都是先天性的[8];事實上，單一的動靜脈畸形在兒童時期並不常見[5,9]。一些腦動靜脈畸形似乎是對出生後血管生成刺激的反應，尤其是在年輕患者中。Torné等[10]報道了一例可能與上矢狀竇發育不全有關的多發額腦AVMs。

多腦型動靜脈畸形通常有與正常腦組織完全分離的多灶性病灶。血管造影是診斷所有動靜脈畸形的必要手段，但單靠這種方法很難診斷多發性動靜脈畸形。單個有多個血管隔室的病灶應與多個病灶區分開來。多發性動靜脈畸形的發生率難以準確估計，但似乎在3%至6%之間。多發性AVMs可分為兩大類:1)單純性或2)已知疾病合並[2]。第二類包括三個子組:1)HHT;2) Wyburn-Mason綜合征或單側視頭血管性畸形;3)軟組織血管畸形。出血的發生率與單個動靜脈畸形相似，報道為2-3%[2,3]，其次是驚厥和腦積水。最常見的是頂葉，其次是額葉和顳葉[2]。

多發性動靜脈畸形患者的管理可能存在問題。關於這種情況的文獻很少，也沒有關於單個動靜脈畸形出血風險[11]的信息。Boone等人[12]在對21名21歲以下患者的回顧性分析中報告了每年2.1%的出血風險，與單個AVMs相似。單個動靜脈畸形的治療原則也適用於多個動靜脈畸形。治療策略應基於個案評估和血流動力學特征。Robert等人[6]描述了6名患有多發性腦動靜脈畸形的成年患者的病例係列。作者建議在出血的情況下對所有現存的動靜脈畸形進行治療，隻有在存在血管造影危險因素(相關動脈瘤、深部位置、僅深靜脈引流和單靜脈引流)時才對未破裂的動靜脈畸形進行治療。Lizuka Y等人建議僅對出血性動靜脈畸形進行幹預。根據其他報道，其餘的動靜脈畸形可能繼發於[4]手術。在這些病例中，切除一個動靜脈畸形後出血歸因於血流動力學應力[13]。 Thus, unruptured AVMs should be addressed surgically as soon as possible after resection of a hemorrhagic AVM [4]. Considering the risk of hemorrhage and life expectancy at the typical age of detection, when patients are in good clinical condition, treatment of multiple cerebral AVMs should be performed as soon as possible. In our cases, there was no question as to whether treatment was indicated, because both patients presented with hemorrhage.

有幾種治療方式可用於治療動靜脈畸形:顯微手術切除、血管內栓塞、立體定向放射手術或兩者結合。各種因素影響是否或如何治療動靜脈畸形，包括患者的年齡和臨床狀況、表現、動靜脈畸形的位置、大小、形態、複雜性、預期的自然史和治療風險。如上所述，治療需要針對每個患者進行個體化，需要仔細研究所有可用的影像學，包括CT、MRI和詳細的腦血管造影。ARUBA(一項未破裂的腦動靜脈畸形的隨機試驗)試驗得出結論，對於未破裂的動靜脈畸形患者，保守治療比任何幹預都更安全。然而，它有許多局限性，我們不認為目前的治療方法應該僅僅基於這項試驗而改變。選擇Spetzler-Martin分級較低且處於非功能區的未破裂AVMs，應考慮進行治療。

Yasargil表示，多發性動靜脈畸形的治療與單發病變的治療基本相同。Tada等人強調，與病變的多樣性相比，病變的大小和結構是影響預後的更重要因素。在多發性AVMs合並腦出血時，應先治療出血部位。

動靜脈畸形的顯微外科切除包括切除動靜脈畸形的整個病灶，是目前最有效的治療方法。然而，並不是所有的動靜脈畸形都適合手術治療或最好的治療方法。分級係統，如Spetzler-Martin分級，旨在預測術後神經功能缺損的風險[14]。

血管內治療(EVT)，即靜脈畸形的栓塞，需要考慮許多因素。這種治療方式主要是作為手術或放射治療的輔助手段，以減少血流，並在術前消除手術無法達到的動脈供血通道，或逐漸減小大的動靜脈畸形病灶的大小，使其適應手術或放射治療。許多報告已經證明了這種技術的進步和發展。在過去，用聚乙烯醇(PVA)顆粒單獨或與酒精或線圈聯合栓塞用於促進這些病變的手術切除。另外，使用液體粘合劑的EVT，如氰基丙烯酸正丁酯(n-BCA)，在許多中心用於術前AVM大小的縮小或解剖治療，這隻在有限的患者中實現。Onyx®液體栓塞係統的引入為腦型AVMs的治療提供了最實質性的進展。縞瑪瑙^®是一種生物相容性聚合物，含有溶解在有機溶劑二甲基亞碸(DMSO)中的乙基乙烯醇。它的特征是不同的凝固過程，包括共聚物沉澱而不是聚合(如n-BCA)。這使得注射速度更慢、更可控，並能更有效地填充動靜脈畸形病灶。

立體定向放射手術，特別是線性粒子加速器(LINAC)或伽馬刀放射手術，可用於選定的患者，向AVM病灶[14]提供單一的、高劑量的立體定向局部放療。隨著時間的推移，這種輻射劑量會導致內皮損傷、平滑肌細胞增殖、進行性硬化和隨後的靜脈通道血栓形成。立體定向放射手術的成功取決於動靜脈畸形的大小和放射劑量。多項臨床研究表明，隻要動靜脈結節直徑小於2 - 3 cm或體積小於10 mL，在放射治療後1 -2年即可實現動靜脈閉塞[16-21]。由於照射和病灶閉塞之間的時間較長，因此對於AVM破裂的病例，它不是首選的治療方法。

在我們的第一個病例中，我們通過使用瑪瑙的血管內途徑實現了治愈^®3例動靜脈畸形，無需進一步手術。手術治療不是我們的首選，因為需要多次開顱才能進入所有的動靜脈畸形;此外，其中一個病灶(最終由放射手術處理)位於運動回。另一方麵，在患者2中，破裂的動靜脈畸形通過顯微手術成功解決，沒有任何並發症，而另一個動靜脈畸形則用膠水封閉。這證明了對多發性動靜脈畸形患者進行多學科治療的必要性。

結論

多發性腦動靜脈畸形是一種罕見且具有治療挑戰性的疾病。一個多學科團隊應該討論並決定每個患者的最佳治療方案。雖然這樣的畸形通常是綜合征，但在我們的病例係列中，我們無法診斷任何已建立的綜合征。治療方法與單個動靜脈畸形相似，必須考慮出血、位置、大小和畸形數量。

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文章類型:案例係列

引用:Manzato LB, Vanzin JR, fretto L, Filho PM, Pedrolo E，等。(2017)多發性腦動靜脈畸形2例報告及治療策略。神經生物學雜誌3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-7150.138

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出版的曆史:

收到日期:2017年2月06

接受日期:2017年3月20日

發表日期:2017年3月24日