摘要

作品簡介:圍產期窒息是新生兒死亡和發病的主要原因，會導致新生兒幾乎所有器官的缺氧損傷，腎髒最常受影響(50%)。然而，新生兒腎衰竭提出了診斷和治療的挑戰，因為在這個年齡組的臨床和實驗室參數是不可預測的。缺乏確定圍生期窒息新生兒腎衰竭發生率和結局的研究，推動了目前的研究。

目的:確定圍產期窒息的足月新生兒急性腎功能衰竭的發生率及其易感危險因素，並將其嚴重程度與缺氧缺血性腦病(HIE)分期相關聯。

材料與方法:這項前瞻性病例對照研究在印度泰倫加納省海得拉巴德幹醫學院的三級新生兒重症監護病房進行。

納入和排除標準:入選新生兒監護室發生圍生期窒息的連續足月新生兒為病例，在獲得書麵知情同意後，選取50例未發生圍生期窒息的足月新生兒作為對照。有重大先天性畸形的新生兒被排除在外。

方法:在預先設計的、預先測試的表現中記錄相關圍產期史和檢查結果以及生化結果，並按照標準指南管理窒息新生兒。

結果:圍生期窒息組75例，非窒息組50例(1.5:1)。圍產期窒息的發生率為7%。病例和對照組的基線變量相似。胎外新生兒圍產期窒息的發生率明顯高於胎外新生兒(P=0.001)。總體而言，60%的窒息新生兒為HIE II期，17.3%為III期。70.7%的病例和2%的對照組明顯出現急性腎功能衰竭，差異有統計學意義。圍產期窒息最常見的危險因素是MSAF(40%)和敗血症篩查陽性(64%)。64%(48/75)的病例篩查陽性敗血症，對照組僅18%(9/50)，差異有統計學意義(P值:0.001)。40%(30/75)的病例出現休克，18.7%(14/75)的病例需要呼吸機支持。因此，休克和呼吸衰竭在窒息新生兒中明顯比那些沒有窒息的新生兒更常見。 Incidence of renal failure amongst the cases with perinatal asphyxia was 70.67% (53/75) and 2% (1/50) in controls, with statistical significance(X²-57.65, p值為0.001)和90.5%(48/53)的病例出現腎前氮質血症，73.5%的病例出現非少尿性腎功能衰竭。因此，在這些病例中，主要的腎衰竭類型是腎前、非少尿和9.4%的病例明顯的內源性腎衰竭。86.7%的HIE II期新生兒和100%的III期新生兒出現急性腎功能衰竭。HIE II期和III期的新生兒更容易發生休克和呼吸衰竭(多器官功能障礙)，進而有更高的腎衰竭發生率。

結論:患兒的腎功能衰竭發生率明顯高於對照組，圍產期嚴重窒息的新生兒發生急性腎損傷的頻率更高。腎髒受累的主要類型是腎前和非少尿。HIE II、III期新生兒急性腎功能衰竭發生率明顯高於對照組。篩查陽性的敗血症、休克和呼吸衰竭是窒息新生兒腎衰竭的主要相關因素。

關鍵字

圍產期窒息;急性腎功能衰竭;趕快分期;前腎,少尿;衝擊

縮寫

ARF:急性腎功能衰竭;美國婦產科醫師大會;產前出血;美國兒科學會;HIE:缺氧缺血性腦病;衛生組織:世界衛生組織;羊水胎糞染色

簡介

圍產期窒息是導致新生兒死亡和長期神經疾病的關鍵因素，估計發生率為1-10 /1000活產[1]。

它會導致新生兒幾乎所有器官的缺氧損傷，其中腎髒最常(40%)受累[1]。新生兒腎髒在解剖學和功能上都是不成熟的，被描述為“急性腎功能衰竭的一半”。腎功能不全最早可在生命的24小時內出現，長此下去可導致不可逆的皮質壞死。因此，及時發現腎衰竭對缺氧缺血性腦病(HIE)新生兒維持穩定的生化環境和啟動適當的治療[2]至關重要。然而，新生兒腎衰竭提出了診斷和治療的挑戰，因為在這個年齡組的臨床和實驗室參數是不可預測的。缺乏確定圍生期窒息新生兒腎衰竭發生率和結局的研究，推動了目前的研究。根據世界衛生組織(世衛組織)的最新估計，每年有400萬嬰兒在滿一個月前死亡，其中98%的新生兒死亡發生在發展中國家。圍產期窒息和出生損傷共同造成了近29%的死亡。WHO將出生窒息定義為“出生時無法啟動和維持呼吸”，在生命一分鍾時Apgar評分<7[3,4]。同樣，ACOG和AAP也製定了診斷圍產期窒息的基本標準。 These include, prolonged metabolic or mixed acedemia (pH <7.0 on cord arterial blood sample), persistence of an Apgar score of <3 for 5 min or longer, clinical neurologic manifestation as seizures, hypotonia, coma or HIE in the immediate neonatal period coupled with multiorgan dysfunction [1,5]. Antepartum or intrapartum asphyxia due to placental insufficiency contributes to ninety percent of perinatal asphyxia. The rest of the 10% results from post-partum events, secondary to pulmonary, and cardiovascular or neurologic insufficiency.

目的和目標

確定圍生兒窒息的發生率，評估足月窒息新生兒的急性腎功能衰竭及其易感危險因素，以及腎功能衰竭的嚴重程度與缺氧缺血性腦病(HIE)分期的相關性。

材料和方法

這項前瞻性病例對照研究於2012年7月至2013年7月在印度泰倫加納省海得拉巴德幹醫學院(DCMS) Esra公主醫院和Owaisi集團醫院的三級新生兒重症監護病房進行，為期一年。

入選標準

入選連續足月(38-42周)發生圍產期窒息的新生兒作為病例，同時在獲得書麵知情同意後，選擇50例因其他疾病(無任何圍產期窒息危險因素)而入住NICU的新生兒(38-42周)作為對照(研究人群包括出生新生兒和非出生新生兒)。

排除標準

有被認為會改變腎功能的混雜因素的新生兒，如敗血症、呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結腸炎、重大先天性畸形和給嬰兒或母親服用腎毒性藥物的新生兒被排除在研究之外。妊娠年齡、出生體重、相關圍產期史、檢查結果和尿量記錄在預先設計的、預先測試的形式中。根據標準指南對窒息後新生兒進行管理，並監測臨床、代謝和血流動力學環境的紊亂，以便及時進行幹預。使用薩爾納特和薩爾納特分期評估神經係統狀況，每12小時進行一次癲癇發作的支持性護理和抗癲癇藥物治療。在72小時後分析血尿素(Berthelot法)、血清肌酐(Jaffe試驗)和血清電解質(量熱法)。

定義

新生兒急性腎衰竭診斷為少尿<0.5 ml/kg/hr或血清肌酐>2 SD高於胎齡平均值(>1.19 mg/dl)。

樣本大小的計算

入選病例75例，對照組50例。

倫理批準

來自學院倫理委員會(學位論文編號:M120902113)。

統計數據

連續變量的結果以Mean±SD (MinMax)表示，分類變量的結果以百分比(%)表示。顯著性評估為5%顯著性水平。學生T檢驗(雙尾，獨立)、mann-whitney檢驗用於兩組間連續量表研究參數的顯著性，卡方/Fisher精確檢驗用於兩組及以上組間分類量表研究參數的顯著性，以P值<0.05為顯著性。采用SPSS 20版本進行統計分析。

結果

共75例，50例對照，病例對照比為1.5:1。圍產期窒息的發生率為7%。基線變量如胎齡、出生體重和性別優勢在兩組中分布均勻。胎外新生兒圍生期窒息發生率(70.7%:53/75,P: 0.001)明顯高於胎內新生兒(29.3%:22/75)。圍產期窒息最常見的危險因素是胎糞染色羊水(MSAF)(40%)和敗血症篩查陽性(64%)。64%(48/75)的病例篩查陽性敗血症，而對照組隻有18%(9/50)，差異有統計學意義(P值:0.001)，如圖1所示。同樣，18.7%(14/75)的病例需要呼吸機支持，而對照組無一需要。同樣，40%(30/75)的病例出現休克，而對照組無一表現出休克。71.4%(10/14)的新生兒發生休克，差異有統計學意義(P: 0.01)。大多數需要呼吸支持的病例也有休克。 Hence, there was a positive correlation between respiratory support and shock as shown in table 1. Incidence of renal failure amongst the cases with perinatal asphyxia was 70.67% (53/ 75) and 2% (1/50) in controls, with statistical significance (X²-57.65, p值0.001)。同樣，90.5%(48/53)的病例有腎前氮血症，隻有9.4%(5/53)的病例有內源性腎功能衰竭。因此，在本研究中，內源性腎功能衰竭的發生率為9.4%，而對照組均無內源性腎功能衰竭。53例急性腎功能衰竭(ARF)中，非少尿型ARF占73.5%(39/53)，少尿型ARF占26.4%(14/53)。因此，非少尿氮血症是所有病例中腎功能衰竭的主要類型，差異有統計學意義(P值為0.001)(pierson卡方係數=11.6)。對照組無少尿性腎功能衰竭。盡管26.4%的病例有少尿性腎功能衰竭，但僅有9.4%的病例有內源性腎功能衰竭。因此，未監測的少尿性腎功能衰竭可導致內在性腎功能衰竭，需要及時識別和幹預少尿性腎功能衰竭，以防止其發展為內在性腎功能衰竭。40%(2/5)的腎衰竭患者需要腹膜透析。30例休克患者中發生ARF 26例(86.6%)²:6.2, p: 0.01)所示。此外，4%(3/75)的ARF患者發生了產前出血，而對照組無一發生。

圖1:窒息的圍產期危險因素

表1:病例和對照組的基線變量和圍產期危險因素的比較

病例中平均血尿素為76.28±0.25，掃描電鏡為2.91。對照組平均血尿素為41.08±6.7，掃描電鏡為0.94。同樣，平均血清肌酐水平較高(1.48±0.48;掃描電鏡:0.1)，對照組(0.7±0.18;SEM: 0.25)，差異有統計學意義。兩組電解質分布均勻。

HIE分期及其與ARF的相關性

HIE- i期占22.7% (17/75)，HIE- ii期占60% (45/75)，III期占17.3%(13/75)。HIE-I期29.4%(5/17)、HIE- ii期33.3%(15/45)和HIE- iii期76.9%的新生兒發生休克。因此，HIE-I期新生兒的休克發生率顯著(p值為0.01)低於分期較高的新生兒。同樣，6%的HIE- I期新生兒、86.7%的HIE- ii期新生兒和100%的HIE- iii期新生兒ARF, P值為0.001，如圖3-5所示。因此，較高的薩爾納特和薩爾納特分期(嚴重的HIE)與腎衰竭發生率顯著增高相關。急性腎功能衰竭的重要決定因素是圍產期窒息、敗血症篩查陽性、休克和呼吸衰竭，需要呼吸機支持。

死亡率:死亡5%(4/75)例，均為HIE III期，合並內源性腎功能衰竭。其中兩人需要腹膜透析。發生腎前氮血症和非少尿性腎功能衰竭的新生兒均無死亡。同樣地，沒有一個控製組死亡。

討論

圍產期窒息是在宮內或宮外期對胎兒或新生兒的一種侮辱，由於缺氧和/或對各種較大器官的缺血損傷，導致暫時性或永久性的功能和生化變化。

盡管缺氧和缺血會導致身體的每個組織和器官的損傷，但腎髒對缺氧極為敏感。因此，缺氧性缺血發作後24小時內可出現腎功能不全，如果時間延長，甚至可能導致不可逆的皮質壞死。

目前的前瞻性、觀察性、病例對照研究是為了確定圍產期窒息和腎功能衰竭的發生率。它還評估了窒息時ARF的類型，並將腎功能衰竭的嚴重程度與HIE分期相關聯。將本研究的結果與以往的研究結果進行比較[2-6]。本研究圍產期窒息的發生率為7%，與既往研究相似[1,2]。在75例病例和50例對照組中，基線變量如胎齡、出生體重和性別優勢相似。其他研究使用了不同比例的病例和對照[2,7-11]。

胎外新生兒圍生兒窒息發生率為70.7% (53/75)(P=0.001)，明顯高於胎內新生兒(29.3%:22/75)。這可以解釋為，在宮內妊娠中更好的胎兒監測可能導致較低的圍產期窒息的發生率。最常見的圍產期危險因素是MSAF(40%)。MSAF提示宮內窒息，因此是圍產期窒息眾所周知的危險因素[2]。新生兒急性腎功能衰竭的主要決定因素包括有效循環血量的絕對或相對下降。圍產期窒息是急性腎損傷的主要病因，在本研究中，70.7%的病例出現ARF，而隻有2%的對照組出現ARF (p值:0.000)。此外，與對照組(18%)相比，敗血症篩查陽性的病例比例(64%)明顯更高。絨毛膜羊膜炎可導致宮內窒息及其長期後果，而產後敗血症伴腦膜炎可導致產後腦缺氧損傷。4% (3/75) ARF患兒有產前出血，對照組無，圍生期窒息未發生ARF的未見產前出血。因此，產前出血可能是ARF的促成因素[1,5,6]。

所有30名新生兒(40%)發生休克。30例新生兒中26例(86.67%)發生急性腎功能衰竭，差異有統計學意義(x2 =6.175;P = 0.011)。對照組也沒有休克。因此，本研究確定休克是急性腎損傷的關鍵決定因素，尤其是在窒息新生兒中。所有病例和對照組均未使用腎毒性藥物，也不需要心髒手術，這也可能導致急性腎損傷。3例(4%)發生充血性心力衰竭並發生ARF，對照組均未發生。在一個對照組(2%)中，發生腎前ARF的原因是由於喂養不足而脫水。沒有一個對照組出現內源性腎功能衰竭。18.7%的病例需要呼吸機支持，而對照組均不需要。 Hentschel et al. described pre renal factors, dehydration and cardiac surgery as important determinants for renal insufficiency in neonates [6]. The results of our study are comparable to the reports by Jayashree et al. [7] who also studied 12 asphyxiated neonates who had shock and 8 (66.6%) of them had ARF showing that the incidence of ARF in patients with shock was significantly higher (P<0.05). Our study shows that, out of 30 neonates with shock, 26 (86.6%) had ARF and among them 2 (7.6%) did not respond to fluid challenge, inotropes and had intrinsic renal failure. The remaining 24 (92.3%) had pre renal failure and had 100% recovery. Thus, early recognition of neonates with shock and appropriate fluid management can definitely help in the management of pre renal ARF and prevent the subsequent complications and development of intrinsic renal failure [5,6]. Stapleton et al. reported the incidence of oliguric renal failure of 8% [5]. 71.4% (10/14) of ventilated neonates had shock with statistical significance (p: 0.01). Thus, majority of the cases who had respiratory failure requiring ventilator support also had shock, ascertaining the positive correlation between respiratory support and shock[5,6]. This fact can be explained as severe perinatal asphyxia is often associated with multiorgan dysfunction leading to respiratory failure and tissue Hypoperfusion [5-7]. Oliguric renal failure manifested in cases with perinatal asphyxia and was absent among controls. (P value of 0.001) (Pierson chi square =11.6)

圖2:休克與Arf的相關性

圖3:Hie分期與Arf的相關性

圖4:Arf類型與Hie分期的相關性

圖5:腎功能衰竭嚴重程度與窒息的相關性

ARF發生率為70.67%，對照組為2%，差異有統計學意義(90.5%發生腎前氮血症)。在發生ARF的53例新生兒中，26.4%為少尿性腎衰竭，73.5%為非少尿性ARF。因此，非少尿氮血症是腎髒衰竭的主要類型。對照組無少尿性腎功能衰竭和內源性腎功能衰竭。本質性腎衰竭發生率為9.4%，40%的本質性腎衰竭患者需要腹膜透析。少尿性腎功能衰竭，進展時可導致內源性腎功能衰竭。

圍產期窒息可通過兩種方式導致急性腎功能衰竭。首先，由於低血壓和組織灌注不足導致循環血容量減少而導致腎損害。其次，腎小管長期缺血可導致急性腎小管壞死和內源性腎功能衰竭[5,6]。

ARF的發生率與pami等[9]相似，與Girish等[8]和Karlowicz等[10]相近。其他人的發病率較低。Girish等在I期和II期ARF的發生率均高於本研究。ARF的主要類型為非少尿，Gupta等人[2]報道的結果與本研究更接近。除Jayashree等人[7]外，其他研究均為非少尿性ARF。病例的生化參數與Jayashree等人在本研究中更具有可比性，而對照組的生化參數與所有其他研究相似[9-11]。本研究中病例和對照組的平均血尿素水平均明顯高於對照組。我們的研究結果與以往的研究[2,7,8,11]具有可比性。本研究中兩組患者的血清電解質分布相似，這與以往的研究相似。3例新生兒有高鉀血症，無鈉異常。

在窒息新生兒中ARF的發生率在43%- 72%之間，非少尿性腎衰竭在本研究中更為普遍。pammi等報道的發生率與本研究相似，而其他研究由於方法不同，發生率較低。本研究對3個階段均有HIE特征的窒息新生兒進行了研究，其次，新生兒急性腎衰竭的定義標準為少尿<0.5 ml/kg/hr或血清肌酐大於2 SD，胎齡[1]平均值大於1.19 mg/dl，這是以前沒有研究使用過的標準。這有助於早期新生兒的管理，新生兒有腎功能衰竭前期，對液體挑戰的反應良好，恢複了100%，強調在HIE中，腎髒盡管是最好的氧合器官，但它最容易受到缺血-缺氧損傷，因為血液流向其他重要器官的重新分配和腎髓質獨特的血管供應，導致腎髒集中能力的短暫喪失。較長時間的損傷可引起廣泛的小管功能障礙，並可發展為內源性腎功能衰竭。窒息新生兒必須在他們處於腎功能衰竭前階段時進行搶救，並給予足夠的液體，以防止他們發展為內源性腎功能衰竭，因為他們有很高的死亡率。

與之前的研究一樣，非少尿性腎衰竭更為普遍，這可以解釋為垂體垂體加壓素釋放減少或腎髒對加壓素的反應性降低，異質反應和小管上皮的可變損傷導致單腎單位GFR和小管部分再吸收減少。這確定了非少尿性ARF是圍產期窒息的主要伴隨物，需要尋找。

在目前的研究中，嚴重的HIE /較高的sarnat-sarnat分期與較高的ARF發生率相關，也與內在腎衰竭相關。這些發現與Girish等人[8]的發現相當。

死亡率

在本研究中，死亡率為5%，低於以往的研究。由於新生兒少尿ARF積極處理，死亡率較低。腎前氮血症、非少尿性腎功能衰竭的新生兒均無類似死亡，對照組無死亡。Pammi等報道了[9]的死亡率為36.1%，因為大多數患者有相關的發病率和非少尿性ARF。Gupta等人[2]發現死亡率為14.1%，而Jayashree等人[7]發現死亡率高達61.5%，死亡原因包括HIE、休克和腎衰竭。

在我們的研究中死亡率低於以前的研究(5.3%)，所有的內源性腎衰竭病例，即總共5例患者在液體治療後沒有改善。其中新生兒死亡4例，2例經腹膜透析後死亡，因合並有休克、MODS。

窒息新生兒必須盡早進行ARF篩查，以便隻在腎功能衰竭前階段對其進行處理，而不會因死亡率高而發展為內源性腎功能衰竭。

結論

在本前瞻性病例對照研究中，病例對照比為1.5:1,75例病例和50例對照組的基線變量相似。圍產期窒息的發生率為7%。

胎外新生兒、MSAF、篩查陽性敗血症、APH是圍產期窒息的主要危險因素。呼吸衰竭、休克、高HIE分期是窒息新生兒ARF的重要決定因素。腎衰竭發生率為70.67%，對照組為2%。ARF以非少尿性ARF和HIE II、III期為主，合並少尿性ARF是內源性ARF的主要決定因素，占9.4%。少尿性腎衰竭和內在性腎衰竭隻在圍產期窒息的病例中出現，在對照組中沒有。病例中平均血尿素、血清肌酐水平均高於對照組。死亡率為5%，其中100%為HIE III和內在腎衰。由於非少尿性腎衰竭是主要的，在圍產期窒息的新生兒中，單靠尿量監測是不夠的，需要進行生化監測。篩查陽性的敗血症、休克和呼吸衰竭是窒息新生兒腎衰竭的主要相關因素。在患有HIE的新生兒中，預防內在腎衰竭是至關重要的，因為它與MODS相關，有較高的發病率和死亡率，如本研究所見。

確認

我們感謝Syed Yadullah Mehdi博士幫助我們編輯稿件。

的利益衝突

作者聲明本文不存在任何利益衝突。

參考文獻

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條信息

Aritcle類型:研究文章

引用:Chacham S, Nagasravani J, Reddy UN(2016)圍產期窒息新生兒急性腎功能衰竭及其與HIE分期的相關性:一項前瞻性病例對照研究。神經生物學雜誌2(2):doi http://dx.doi。org/10.16966/2379 - 7150.119

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出版的曆史:

收到日期:2015年12月16日

接受日期:2016年2月04

發表日期:2016年2月10