摘要

抗n -甲基- d -天冬氨酸(NMDA)受體腦炎是一種罕見的影響年輕女性的病因和發病機製不明的疾病。它的診斷可能會延遲，因為在前景非特異性神經精神症狀。這篇文章詳細描述了一個複雜的病例的患者與這種情況有關的卵巢畸胎瘤。由於antiinmda受體腦炎表現不明確，對治療反應不一，正確診斷和及時治療仍然是一個嚴重的臨床挑戰。這些信息將對腦炎患者的臨床醫生產生興趣。

關鍵字

Anti-NMDA受體腦炎;卵巢畸胎瘤

背景

卵巢畸胎瘤相關抗n -甲基-d-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎是一種罕見的疾病，病因和發病機製尚不明確。這些體征和症狀通常是非特異性的，這使得診斷困難。本文報告一例抗nmda受體腦炎，診斷過程不理想。

病例報告

患者為來自廣東省的28歲產婦，自2014年1月7日起出現頭痛、失眠和發燒(最高體溫41.0°C)。發病後曾在當地門診就診，診斷和治療方法不明，症狀緩解。然而，自2014年2月13日起，她似乎沒有反應，說話更少，並變得焦慮。

她在當地農村醫院住院後，被診斷為“焦慮”，並給予抗焦慮治療，但改善仍不滿意。自2014年2月20日起，在住院期間，她開始頻繁出現全身強直性陣攣性癲癇，並接受德帕金治療。2014年2月25日起，患者意識持續。頭顱CT顯示腦水腫。患者接受氣管插管，同時進行抗感染、脫水、鎮靜等治療，但病情未見好轉。

因此，2014年2月27日，她被轉到一家市立醫院。腰椎穿刺檢查腦脊液生化指標未見異常。腦脊液壓力為120 mm H₂O，白細胞濃度為45 × 106/L。腦電圖檢查顯示中彌漫性異常伴慢波。患者最初被診斷為病毒性腦炎，並接受甲潑尼鬆龍(抗炎)、人丙種球蛋白、甘露醇、苯巴比妥、丙戊酸、左乙曲坦和水合氯醛(抗癲癇)治療。然而，症狀並沒有改善，癲癇加重了。2014年3月24日，她被轉移到省級醫院。腦磁共振成像(MRI)顯示雙側晶狀體核區對稱異常信號(圖1)。她接受了類似的診斷和治療，但精神和癲癇症狀加重。

患者於2014年5月14日來到我院神經內科急診室進行進一步診斷和治療。住院後，進行了更詳細的檢查。血常規、凝血、肝腎功能、血糖水平、電解質水平、尿便常規、紅細胞沉降率、c反應蛋白等各項指標正常。傳染性疾病(乙型肝炎、梅毒和人體免疫缺陷病毒)的檢測均為陰性。免疫指標(抗核抗體、可提取核抗原、抗心磷脂)在正常範圍內。腦電圖檢查顯示中度彌漫性異常。繼續進行上述治療團。2014年5月22日再次進行腰椎穿刺及腦脊液檢查。腦脊液壓力為140 mm H₂O，白細胞水平為2 × 10⁶/L，生化指標正常。潘迪氏試驗、革蘭氏陰性杆菌、革蘭氏陰性球菌、抗酸杆菌、金黃色葡萄球菌和t斑試驗均為陰性。免疫球蛋白- g指數在正常範圍內，未檢測到抗水通道蛋白4抗體。停藥安定和咪達唑侖。左乙拉西坦、水合氯醛、苯巴比妥和氯硝西泮用於控製癲癇發作。腫瘤標誌物方麵，我們注意到CA125 (71.89 U/mL)較高，因此進行了胰腺、脾髒、甲狀腺、腎髒b超檢查和胸片檢查。盆腔計算機斷層掃描(CT)顯示(圖2)右側卵巢有一個低密度腫塊(15 × 10 × 17 mm)，與畸胎瘤的診斷一致。此時考慮到抗nmda受體腦炎的可能性。第二次腰椎穿刺及腦脊液檢查於2014年5月30日完成。腦脊液送中山大學第三附屬醫院神經學實驗室檢查NMDA受體抗體(圖3)。腦脊液NMDA受體抗體檢測陽性(1:1)，最終診斷為抗NMDA受體腦炎。 The patient was sent to the Department of Gynecology. The laparoscopic cystectomy in the right ovary was performed on June 18 2014. Postoperative pathological examination confirmed the diagnosis of mature cystic teratoma in right ovary (Figure 4). After surgery, the patient’s frequency of seizures can be reduced. However, due to severe pulmonary infection, the patient finally died of septic shock.

圖1:腦MRI顯示雙側晶狀體核區對稱異常信號

圖2:盆腔CT掃描顯示右側卵巢畸胎瘤(箭頭)。

圖3:NMDA受體抗體的間接免疫熒光。

討論

我們報告的患者最初有頭痛和發燒的前驅症狀。幾天後出現癲癇症狀。經腦脊液檢查，診斷為腦炎。抗病毒和消炎藥的治療並沒有改善症狀，病情逐漸加重。積極治療期間，第一次影像學檢查排除器質性疾病。最終考慮抗nmda受體腦炎，並在腦脊液中檢測到抗nmda受體抗體，確定診斷。

腦炎是一種急性或慢性中樞神經係統炎症性疾病。邊緣腦炎(LE)是一種與海馬體、杏仁體和島葉皮層有關的炎症。根據LE是由病毒感染引起的，由自身抗體介導的，還是伴隨自身免疫性疾病[1]引起的，LE又被細分為三類。

這種疾病的發病機製尚不清楚，人們提出了不同的可能性。一些作者認為腫瘤或病毒感染會引發免疫反應[2]。大多數病例可能是免疫介導的，最好的證據來自患者腦脊液和血清中的抗神經抗體。這些抗體通常與患者腫瘤表達的神經元蛋白發生反應，它們的檢測是有用的診斷試驗的基礎[3,4]。

就診時，約半數患者MRI表現異常，最常見的是大腦或小腦皮層液體衰減反轉恢複(FLAIR)信號增加，無明顯臨床相關性。CT掃描和超聲檢查通常用於檢查腫瘤，卵巢畸胎瘤在大多數患者中發現。腦電圖檢查無反應期和過度運動期[6]可見彌漫性δ波或癲癇波。腦脊液檢查顯示80%[2]早期患者出現異常，主要表現為非特異性炎症反應。血清和腦脊液[7]中均檢出NMDA受體抗體。

鑒別診斷可能出現在神經科醫生或精神科醫生的領域，這取決於精神症狀是否先於神經學特征，通常情況是如此。在診斷過程中，應排除其他病毒性和自身免疫性疾病、代謝性、毒性和其他類型的副腫瘤性邊緣腦炎(如抗ampa受體腦炎[8]和抗gaba受體腦炎[9])，並應確認血清和腦脊液中存在NMDA受體抗體。所有患者都應該檢查腫瘤的存在，特別是卵巢畸胎瘤或睾丸生殖細胞癌。

基於廣泛的回顧，Dalmau和同事提出了一種算法策略來指導[7]的治療。第一種免疫療法包括糖皮質激素、靜脈免疫球蛋白和血漿交換(單獨或聯合使用)。在診斷延遲或無腫瘤的情況下，通常需要第二輪免疫治療(利妥昔單抗或環磷酰胺或兩者同時進行)[7,10]。患者通常在腫瘤切除和免疫治療後2-3周內開始逐漸好轉。腦脊液抗體滴度持續高提示需要繼續治療。與其他類型的副腫瘤性腦炎相比，抗nmda受體腦炎預後較好。Dalmau[7]報道約75%的患者完全康複或僅伴有輕微殘疾。其餘的病人仍病重或死亡。

圖4:術後病理檢查證實為右卵巢成熟囊性畸胎瘤。

結論

抗nmda受體腦炎表現不明確，對治療反應不一，正確診斷和及時治療仍然是一個嚴重的臨床挑戰。在抗病毒和消炎藥治療無效的情況下，必須考慮抗nmda受體腦炎的可能性，尤其是年輕女性患者。確診需要在腦脊液或血液中檢測抗nmda受體抗體。抗nmda受體抗體早在腫瘤發現前就可發現。這些信息將對腦炎患者的臨床醫生產生興趣。

的利益衝突

這是一份沒有任何行業讚助的案例報告。所有的作者都沒有報告披露。

參考文獻

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條信息

Aritcle類型:病例報告

引用:周廖H, H,陳L(2015)反N-methyl-daspartate(門冬氨酸)受體腦炎沮喪診斷過程:一個案例報告。神經生物學雜誌2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-7150.116

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出版的曆史:

收到日期:2015年9月28日

接受日期:2015年11月10

發表日期:2015年9月16日