摘要

免疫能力患者的巨細胞病毒相關嚴重並發症多見於胃腸道引起結腸炎和中樞神經係統引起腦膜炎、腦炎和橫膈膜炎。巨細胞病毒相關的血栓事件在免疫功能低下的患者中更為常見。我們描述了一例32歲的健康白人男性，表現為繼發於巨細胞病毒和深靜脈血栓形成和肺栓塞的急性發熱性疾病，采用抗病毒治療、抗凝和導管定向溶栓治療。

關鍵字

巨細胞病毒;深靜脈血栓形成;肺栓塞;導管導向溶栓

病例報告

32歲，健康的白人男性，在持續發熱兩周後就診，伴有4天的用力性呼吸困難和左下肢腫脹和疼痛。患者還報告在發病前最近5天臥床不起。體檢顯示體溫39°C，左小腿直徑增大，有壓痛，陽性霍曼氏征。懷疑左下肢深靜脈血栓形成(DVT)伴肺栓塞(PE)，下肢靜脈多普勒檢查顯示左股、膕、腓腸肌和小腿靜脈急性廣泛DVT。胸部對比計算機斷層掃描采用PE方案提示雙側肺栓塞。同時應用肝素和香豆素抗凝。發燒最初被認為是繼發性血栓栓塞，但並沒有減輕，盡管患者輸液肝素進一步評估顯示非典型淋巴細胞增多和病毒血清學eb病毒，巨細胞病毒和皰疹病毒是執行。這揭示了急性的證據巨細胞病毒(CMV)感染，升高的免疫球蛋白M (IGM)為>5.0，聚合酶鏈反應(PCR)陽性拷貝數為5279拷貝/mL。治療更昔洛韋一周後他的發燒消退了，CMV PCR後來檢測不到。下肢疼痛和腫脹改善，患者使用香豆素出院。

他作為門診病人接受隨訪，但他的下肢症狀並未完全緩解。左下肢靜脈多普勒顯示持續性靜脈血栓形成，患者接受2次血管內導管引導溶栓，組織纖溶酶原激活劑溶栓，機械取栓，隨後低分子肝素(依諾肝素)治療，停用香豆定。(圖1)為導管溶栓前左下肢靜脈圖，(圖2)為導管溶栓後靜脈通暢改善後左下肢靜脈圖。

圖1:導管溶栓前左下肢靜脈造影。

圖2:導管溶栓後左下肢靜脈造影

在依諾肝素治療中，他的症狀完全緩解，並能夠重新開始使用香豆素。在抗凝劑開始前，血栓形成的工作顯示為紅斑狼瘡抗凝劑存在，但重複試驗沒有顯示這一點。目前患者繼續服用阿司匹林和下肢壓迫襪，深靜脈血栓不再複發。

討論

巨細胞病毒相關的血栓事件在免疫功能正常的患者中很罕見，在門靜脈、股膕靜脈和肺血管係統中也有報道。與CMV血栓相關的患者特征是糖尿病史、行動不動、使用口服避孕藥[1-3]、存在抗磷脂抗體[1]、VIII因子水平升高的[2]、既往DVT[2]、存在V因子Leiden突變[1-3]。CMV血管炎可能的機製是抗磷脂抗體、因子VIII、轉化生長因子β和血小板衍生生長因子β的瞬時表達增加。血管細胞壁增殖和組織因子，因子VIII, X的過表達也被假設。表1描述了文獻報道的CMV介導血栓形成的各種機製。

作者	血栓形成機製的因子表達
V D Mieras等;[4]	組織因子介導的外源性通路激活
Zhou等;［5］	血小板衍生生長因子平滑肌遷移受體
MichelsonS等人;[6]	轉化生長因子β -1巨細胞病毒複製
Westphal M等人，[7]	血管細胞粘附分子血管細胞壁增殖

表1:CMV介導的血栓形成機製

病例報告描述PE，脾梗死[8]，腸係膜靜脈血栓[9]，頸靜脈血栓[10]，門靜脈血栓[11]。治療方案為全身溶栓[8]、局部溶栓[9]、抗凝[10,11]。基於對巨細胞病毒血栓形成和管理的文獻綜述，我們編譯了(表2)。

例描述	相關實驗室數據
1.30歲女性，因-巨細胞病毒相關脾梗死和大麵積肺栓塞接受治療。由於靜脈外周線出血，溶栓停止。隨後用肝素和香豆素抗凝治療[8]。	短暫抗心磷脂抗體升高持續抗β -2糖蛋白1抗體
2.56歲男性，因巨細胞病毒相關腸係膜上靜脈血栓形成接受治療。全身溶栓及肝素輸注失敗後給予腸係膜上動脈局部溶栓治療，口服抗凝治療6個月[9]。	抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝劑的升高
3.32歲女性，因-巨細胞病毒相關靜脈炎、肺栓塞和左頸內靜脈血栓形成接受治療。用低分子肝素和香豆素[10]治療。	血清學與巨細胞病毒pp65抗原血症，巨細胞病毒血培養淡黃色外套，雜合因子V突變
4 .31歲女性，吸煙，口服避孕藥治療-巨細胞病毒相關部分門靜脈血栓形成，應用抗凝藥[11]治療。	注意到CMV PCR陽性的病毒血症

表2:描述巨細胞病毒血栓形成和管理的病例報告

據我們所知，這是第一例CMV相關血栓形成並DVT/PE在3周後通過導管定向溶栓治療的病例。通常的導管定向溶栓適應症是在DVT發病2周內。在我們的患者中，這是在繼發於持續的巨細胞病毒發病機製並在抗凝治療後持續血栓形成3周後進行的。通過導管定向溶栓和持續抗凝，我們能夠實現症狀緩解和改善患者預後。

結論

本病例強調了在具有發熱性疾病的免疫能力患者中尋找導致DVT/ PE的血管炎感染病因的重要性。對潛在的巨細胞病毒感染的治療和對血栓發病機製的正確評估可能有助於指導治療決策。考慮對複發性血栓進行導管定向溶栓將有助於改善臨床症狀並獲得更好的患者預後。頻繁的血栓清除和預防血栓後綜合征的隨訪是必要的。

利益衝突

沒有利益衝突

病人的同意

獲得患者同意發表期刊。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Sridhara S, Chowdhury J, Ettinger AN(2018)一例以深靜脈血栓形成伴肺栓塞(DVT/PE)為表現的巨細胞病毒(CMV)血管炎患者，導管導向溶栓治療。網絡醫學學報(2):dx.doi.org/10.16966/2577-1906.109

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出版的曆史:

收到日期:2018年2月22日

接受日期:2018年4月8日

發表日期:2018年4月13日