摘要

報告1例慢性血液透析(HD)患者發生胸椎旁膿腫並繼發性腦膜炎，與中心靜脈導管(CVC)的使用有關。

臨床症狀，包括那些標誌菌血症，出現在患者多共病，在CVC置換後7天。他們沒有強調出口CVC的感染跡象。經過5天的強化抗生素治療，出現了神經體征和症狀。繼發性腦膜炎是導管相關血流感染比較罕見的並發症。該病例在抗生素治療開始之前和之後的進化具有特殊性。艱難梭狀芽胞杆菌-相關性腹瀉使抗生素治療的管理變得困難。

關鍵字

血液透析;膿腫;腦膜炎;導管

介紹

導管相關血流感染(CRBSIs)、出口部位感染、隧道感染和菌血症是血液透析中心靜脈導管使用的常見並發症，具有較高的發病率、死亡率和成本[1,2]。細菌性貧血是最重要的臨床原因，因為它有可能轉化為敗血症[1,3]。盡管專業組織建議限製血液透析(HD)患者中中心靜脈導管(CVC)的使用，但在一些國家，中心靜脈導管(CVC)的使用率已上升到25%左右，>的使用率為80%。通常，CRBSIs的轉移性感染並發症包括心內膜炎、骨髓炎、脊柱硬膜外膿腫、膿毒性關節炎、腦膿腫和膿毒性肺栓塞[3,4]。最常見的致病病原體是革蘭氏陽性細菌金黃色葡萄球菌和coagulase-negative葡萄球菌占CRBSIs的40% ~ 80%[3-6]。

材料與方法

67歲女性，胰島素依賴型糖尿病，嚴重血管病變(前心肌梗死、冠狀動脈旁路、左大腿截肢)，繼發性高血壓，CKD 5期，2015年右頸靜脈隧道CVC引發HD(圖1)。由於血管質量和特殊性，患者也出現兩次CVC植入不成功。最後一例CVC故障於2017年更換，術後7天，患者主訴後胸劇痛和發熱，CVC出口無感染征象，懷疑感染性椎間盤炎。RMN和脊柱CT掃描顯示椎旁T3-T5膿腫與右胸膜接觸(圖2-4)，無神經外科指征。臨床Para均有明顯炎症綜合征突出，血培養金黃色葡萄球菌陽性。根據指南，在使用萬古黴素、利福平和頭孢曲鬆治療5天後，發熱綜合征持續存在，並安裝了時空定向障礙和頸椎和胸椎僵硬。的診斷金黃色葡萄球菌腦脊液檢查證實為腦膜炎。經食管超聲排除了細菌性心內膜炎。開始治療14天，靜脈注射利奈唑胺600mg/天，同時靜脈注射萬古黴素500mg / HD療程和口服利福平600mg/天- 6周。我們使用牛磺酸作為鎖定透析後CVC和抗菌溶液。治療48小時後，患者發熱，神經體征和症狀減輕。臨床進展良好，臨床旁參數改善:使用抗生素2周後腦脊液細胞沒有明顯變化，重複MRI有顯著改善。在強化的抗生素治療中，病人還會出現，艱難梭狀芽胞杆菌-相關性腹瀉，口服低劑量萬古黴素，隔日治療。治療6周後認為治愈。

圖1:前心肌梗死，冠狀動脈旁路，左大腿截肢

圖2:RMN和CT脊柱掃描

圖3:RMN和CT脊柱掃描

圖4:RMN和CT脊柱掃描

討論與結論

長期使用隧道導管的血液透析患者的細菌血症發作與糖尿病、周圍動脈粥樣硬化、既往菌血症史、鼻載等有關金黃色葡萄球菌，導管使用時間長，靜脈總鐵劑量高，局部感染[3]。革蘭氏陽性菌是導管相關感染最常見的原因，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌占大多數病例[3]。Enterococci需氧革蘭氏陰性菌和真菌也參與其中。

根據疾病的嚴重程度、感染的危險因素和可能的病原體，最初的經驗性治療是必要的。在甲氧西林耐藥發生率較高的醫院，推薦萬古黴素作為一線治療藥物葡萄球菌[3]和額外的經驗性治療應覆蓋使用氨基糖苷或頭孢菌素的革蘭氏陰性菌，特別是在[3]病重的患者中。在知道培養和敏感性結果後，應調整藥物。

在這種情況下，細菌發作可能與更換導管時的故障或更換過程中的汙染有關，作為醫療技術錯誤。

我們的病例的特殊性體現在它的複雜性，通過兩種相對罕見的並發症-椎旁膿腫和繼發性腦膜炎，患者有很多共病。由於沒有其他的血管通路，決定保留剛剛更換的導管。許多研究評估了單獨使用靜脈(IV)抗生素進行導管挽救的嚐試，並顯示了不同的成功率。我們使用牛磺酸作為鎖定透析後CVC和抗菌溶液。文獻中也描述了諸如鎖栓準備程序、添加劑(如肝素、檸檬酸或乙二胺四乙酸)的使用、開始時間和治療時間、最佳停留時間和導管可及性以及抗生素鎖栓治療(ALT)的風險等物流挑戰，並建議製定當地方案，以避免這些潛在障礙[7]。考慮到這些，沒有使用ALT。

根據抗生素譜和並發症的嚴重程度使用聯合抗生素。同時靜脈和口服萬古黴素治療菌血症和艱難梭狀芽胞杆菌治療也相對較少。

CRBSIs是血液透析患者住院和死亡的主要原因。

每個透析項目都應該有一個感染監測項目，有專門的人員和資源，以促進導管相關感染的識別和及時幹預，以降低感染率和改善患者的臨床結果[8]。

利益衝突

作者聲明他們沒有利益衝突。

參考文獻

1. Lisa M Miller, Edward Clark, Christine Dipchard, Swapnil Hiremath, Joanne Kappel, et al.(2010)血液透析導管相關感染。《腎髒健康雜誌》3:1-11。［Ref。］
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3. Tracie A Wilcox(2005)導管相關血流感染。Semin介入放射26:139-143。［Ref。］
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8. Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ, Raad II, O 'Grady N，等(2001)血管內導管相關感染的管理指南。臨床感染32:1249-1272。［Ref。］

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Bratescu LO, Stancu S, Gemene EM, Moga CG, Copaceanu D(2017)血液透析患者的胸椎旁膿腫和繼發性腦膜炎:病例報告。網絡醫學學報(1):dx.doi.org/10.16966/2577-1906.102

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出版的曆史:

收到日期:2017年11月20日

接受日期:2017年12月05日

發表日期:2017年12月14日