摘要

與普通人群[1]相比，慢性透析腎病(CDRD)患者患癌症的風險較大，甲狀腺癌在第一組患者[2]中最為常見。最終的治療方法是甲狀腺切除術，但對於有複發風險的患者，使用放射性碘I-131進行消融治療是必要的。我們提出的臨床病例，61歲的患者血液透析與緩慢生長的頸椎前路腫瘤研究超過兩年，直到診斷為甲狀腺乳頭狀癌。患者最初接受了手術治療，目前正在等待放射性碘I-131的治療。

關鍵字

宮頸腫瘤;透析中的慢性腎髒疾病;甲狀腺癌

簡介

我們提出的臨床病例，62歲男性誰參加了醫院急診2008年9月，因為高血壓危機，發現有先進的慢性腎病和開始血液透析通過中心靜脈導管(CVC)。

他出生在毛裏塔尼亞，有語言障礙。從血液透析開始，他被診斷為繼發性甲狀旁腺功能亢進，以及多血管通路問題，包括放置多根中心靜脈導管。他有幾次菌血症發作，三尖瓣細菌性心內膜炎和上下腔靜脈血栓形成，需要在兩個水平進行血管成形術和支架置入。血液科對他進行了評估，排除了自身免疫或相關凝血功能障礙，除了狼瘡抗凝血藥物弱陽性。

2017年9月，在體檢中，在左側頸部下外側和前區域檢測到一個穩定的頸部腫瘤，與左上肢靜脈高壓(LUE)的跡象相關(圖1)，其中他有一個不成熟的肱骨-頭動脈-靜脈瘺(AVF)和左側頸內靜脈CVC。

圖1:(A和B):初始腫瘤調節靜脈高壓MSI， (C和D):手術前後2年的宮頸腫瘤，(E):包括甲狀腺全切除術的腫瘤excéresis後。

診斷程序

宮頸超聲檢查發現一個性質不明的占位性病變，可能是血管來源。行ACT造影劑掃描，顯示頸側軸麵直徑6.6 × 5cm，顱側直徑5cm的多囊形態，壁厚，超毛細血管間隔。此外，我們還發現一例1.8 × 1.5 cm的高密度顱內實極，伴營養不良鈣化，移位氣道和喉部，導致左頸靜脈壓迫和血栓形成，需要進行細胞學研究(圖2)。

圖2:(A):頸側腫塊，軸麵直徑6.6 × 5cm，顱側直徑5cm，多囊形態，(B和C):腫瘤大小進行性增大，氣道和喉部移位，左頸靜脈壓迫和血栓形成。

我們決定將CVC改為右頸內靜脈，並立即通過fna -回聲對幾個病變進行細胞學和微生物學研究，所有病變均為惡性陰性，無微生物生長。

臨床上，患者到目前為止仍保持穩定，無咽音、發音困難或呼吸困難。分析顯示，他的腫瘤標記物和血液蛋白圖沒有明顯改變，除了B2微球蛋白:39.1µg/ml和異質γ球蛋白部分(多克隆)的升高。甲狀腺功能方麵，TSH始終保持在正常範圍內，僅在診斷幾個月後，發現遊離T4激素略有下降(0.66 ng/dl)。

鑒於宮頸腫瘤未確診且呈進行性增長，要求與血液學、耳鼻咽喉科(ORL)和傳染病科的專業進行相互谘詢，排除血液學腫瘤、包蟲病、分枝杆菌感染、支原體、立克次體、Q熱和巨細胞病毒等。

再次行CT造影劑掃描和PET-CT掃描，仍顯示有囊性內容物的多室腫塊，但體積較先前研究增大，分別為7.6 cm × 5.8 cm;未發現其他水平的腫瘤病變或轉移。盡管診斷推定為膠質囊腫，但未見與甲狀腺的聯係(圖2)。再次，第二次宮頸FNA-CT掃描顯示細胞學和微生物學研究呈陰性。

考慮對病變進行手術治療，但患者屬於社會病例，不服從治療，沒有家庭支持，多次缺席會診和診斷研究，延誤了手術。除此之外，還缺乏病因診斷，考慮到其位置，有可能是血管腫瘤，有出血的重大風險。

進化

患者開始出現發音困難和吞咽困難的臨床症狀，同時腫瘤的大小進一步增大(圖1)，最終因腫瘤與皮膚瘺的情況下宮頸出血而就診於急診科。

在此情況下，進行了一次新的頸部CT掃描，顯示腫瘤在PA軸、T軸和CC軸分別直徑約7 × 13 × 11 cm(以前為5 × 5.8 × 7.6 cm)以及明顯的擴張效應，使氣道側向移位更大程度，並在聲門上水平部分塌陷其管腔(圖2)。

第三次，對幾個病灶進行fna -回聲檢查，這一次是惡性腫瘤陽性，提示甲狀腺乳頭狀癌[VI類(Bethesda)]。

治療

患者接受手術並進行全甲狀腺切除術。

病理報告描述了典型的變異型甲狀腺乳頭狀癌的存在，存在於左側半甲狀腺依賴的腫瘤腫塊，沒有淋巴血管或神經周圍侵犯。右側峽部及甲狀腺葉未見惡性腫瘤(圖3)。

圖3:(A): 11 × 10 cm左半甲狀腺依賴性腫瘤塊，皮膚碎片中有中央瘺道(B):切片上，腫瘤塊，白色實心間隔分隔紅褐色壞死物質小葉。(C、D):纖維壁內排列腫瘤細胞的囊化區和纖維間質內乳頭狀癌腫瘤區。

從進化上看，患者需要再次手術治療左側鎖骨上集合，後續發展良好，唯一的初始後遺症是輕度發音困難。

經過幾個月明顯的良好進化後，病人被發現腫瘤複發原位與頸部和全身淋巴結轉移有關。鑒於這些發現，我們決定再次手術切除複發腫塊，並在無並發症的情況下保留淋巴結排空。

經過3年多的進化，患者仍然活著，目前生活質量可接受，正在接受ORL、內分泌學和核醫學服務的監測，等待放射性碘I-131治療。

討論與結論

與普通人群相比，慢性腎透析(CKD)患者有更高的癌症風險[1]，在甲狀腺癌的情況下，其頻率在前一組患者[2]中更高。

透析患者甲狀腺癌的診斷通常很快，通常是在繼發性甲狀旁腺功能亢進的研究中或腎移植前的研究中偶然發現的。

在我們的病例中，盡管腫瘤很大，進化時間很長，以及進行了組織學研究、影像學檢查和多學科會診，但病因診斷的難度還是驚人的。

甲狀腺乳頭狀癌在40歲至50歲之間最常見，女性發病率更高，比例約為2.5:1。

最近一項對血液透析人群的研究發現，從開始血液透析到診斷癌症的平均時間為64.40±41.81個月，與其出現有顯著相關的危險因素有:高齡(特別是≥70歲的患者)、男性和肝髒疾病[3]。

這些數據與我們的男性患者形成對比，該患者已接受血液透析12年，無肝髒病史，在診斷時為61歲。

來源於濾泡甲狀腺上皮的癌症分為三類:乳頭狀癌(85%)，濾泡癌(12%)和間變癌(未分化)(<3%)[4]。

乳頭狀癌和濾泡性癌被認為是分化性癌症，手術是這些患者的治療選擇。其他甲狀腺惡性腫瘤包括甲狀腺髓樣癌(孤立性或家族性，無論是否屬於多發性內分泌瘤2型[MEN2]綜合征)和原發性甲狀腺淋巴瘤。

甲狀腺也有其他癌症的轉移，最常見的是乳腺癌、結腸癌、腎癌和黑素瘤[4]。

我們的臨床病例的組織學與典型的甲狀腺乳頭狀癌相吻合，考慮到其大小和並發症，由於懷疑腫瘤是否擴展到右側甲狀腺，我們決定進行甲狀腺全切除術的手術治療。

大多數甲狀腺癌預後良好，大多數甲狀腺乳頭狀癌患者不會死於這種疾病[4]。

在一係列中位隨訪16年的患者中，診斷時未轉移的此類癌症患者的死亡率為6%[5]。

根據ATA(美國甲狀腺協會)標準，盡管腫瘤大小為[4]，我們的患者初步符合持續性/複發性疾病(甲狀腺癌局限於甲狀腺)的低風險標準。對於有複發風險的患者，使用放射性碘I-131進行消融治療可能是必要的。

分化型甲狀腺癌患者在甲狀腺切除術後給予放射性碘，以去除殘留的正常甲狀腺組織，為亞臨床微轉移性疾病提供輔助治療和/或為臨床明顯殘留或轉移性甲狀腺癌[6]提供治療。

對於發生遠處轉移的患者，放射碘治療有時效果較差，其他治療如全身化療(激酶抑製劑)、體外放療、經皮乙醇注射頸部淋巴結轉移、頸部、骨和肺轉移的射頻消融以及骨轉移的姑息性栓塞是首選。

考慮到患者的腫瘤複發，我們決定在姑息性基礎上使用放射性碘治療，因為發現了全身擴張，他不被認為是更積極治療的候選人。

通過這個臨床病例，我們希望強調，盡管每周至少對這些患者進行2到3次評估，並對他們進行多次補充檢查，但在血液透析患者中診斷如此頻繁且可能致命的病理是多麼困難和漫長。

癌症是歐洲死亡和發病的第二大原因(每年370萬新病例)，患者確診時的中位年齡為65歲。

今天，如果我們考慮到透析患者平均年齡的增加，以及技術的改進導致這些患者生存率的提高，癌症與腎髒的密切聯係解釋了需要將腎髒血液學發展為具有更快和更有效的診斷和治療方案的亞專業。

利益衝突

一個也沒有。

參考文獻

1. 李誌剛，李誌剛，李誌剛，等。(1999)腎透析治療終末期腎病的臨床意義。《柳葉刀》354:93-99。［Ref。］
2. galleos - villalobos A, García-López F, Escalada C, Ortiz JJ, Cardona J, et al.(2014)腎放射治療的I-131 y monitorización腎放射治療的患者crónica en hemodiálisis。Nefrologia 34: 317-322。［Ref。］
3. Myung J, Choi JH, Yi JH, Kim I(2020)根據國家健康信息數據庫，韓國接受血液透析的終末期腎髒疾病患者的癌症發病率。韓國醫學實習生35:1210-1219。［Ref。］
4. Tuttle RM(2020)分化型甲狀腺癌:管理概述。最新式的。［Ref。］
5. 蔣思敏，李誌強，李誌強(1994)甲狀腺乳頭狀癌和濾泡性甲狀腺癌初始手術和藥物治療的遠期療效。Am J Med 97: 418-428。［Ref。］
6. Tuttle RM(2020)甲狀腺乳頭狀癌:臨床特征和預後。最新式的。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:López YP, Monzon T, Alonso F, Viñau BQ, Gonzalez M，等。(2021)一例慢性血液透析患者宮頸腫瘤。腎衰7(3):dx.doi.org/10.16966/2380-5498.216

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出版的曆史:

收到日期:2021年6月9日

接受日期:2021年7月19日

發表日期:2021年7月24日