摘要

腎髒疾病患者有液體過載的風險，隨著疾病的進展，這種風險會升級。在目前的研究中，我們評估了由其肺成分(P2)產生的第二心音強度的增加及其與此類患者液體過載的相關性。確認其潛力，避免對心髒病患者的幹擾;我們隻納入那些缺乏超聲心動圖證據(a) ASD或VSD， (b)與高P2相關的原發性心髒缺陷的患者即肺動脈動脈瘤、二尖瓣狹窄和心肌疾病，(c)與軟P2相關的原發性心髒缺陷即肺狹窄、肺閉鎖和法洛四聯症，(d)與低A2相關的原發性心髒缺陷即二尖瓣反流，主動脈反流，舒張壓低，嚴重的主動脈瓣不動疾病。評估流體過載的程度;臨床檢查輔以放射學成像和超聲心動圖測量收縮壓。P2強度與體液變化有顯著相關性。結論;負荷P2是液體過載的一個有用的臨床線索，其強度的下降與液體排出的程度相關。

關鍵字

超聲心動圖;液體超負荷;P2;腎髒疾病

簡介

危重病人;正體液平衡與發病率和死亡率增加有關[1]。急性腎損傷和/或慢性腎髒疾病固有的鹽和水瀦留;使這些患者獨立於膿毒症和心髒疾病[2]的並發症的高風險。液體過載的定義是在基線體重[3]之上10%的液體積累的截止值。危重病人;對數量狀況的評估仍然困難。由於原發肺部疾病、胸部感染或病態肥胖[4]，體格檢查和便攜式胸部x光檢查可能被證明是困難的。直接中心靜脈壓測量需要重症病房入院、超聲心動圖以及通過快速、無創的方法進行生物電阻抗分析，但成本昂貴，依賴於操作者，不適合日托設施[5,6]。最近，人們提倡用BNP的便攜式設備輔助這一領域，但它的費用和急性心髒損害的誤導高值，以及與腎髒疾病的保留，限製了它在這一領域的應用[7]。 Patients with fluid overload have an increase in right ventricular pressure leading to an increase in pulmonary arterial pressure and accentuation of pulmonary component of second heart sounds (P2) [8-10]. Hence, and in an attempt to provide a simple, inexpensive and bed-side measurement of fluid overload; we conducted our study to evaluate the role of the intensity of P2 in this context.

患者和方法

該研究於2018年1月1日至2020年12月31日期間進行，目的是評估慢性腎髒疾病患者P2噪聲與液體過載狀態的相關性。在納入時和建立好容狀態後評估P2的強度分級。

選擇標準

出現液體超載的急性和/或慢性腎髒疾病患者。

排除標準

病態肥胖患者，有肺氣腫的患者和有超聲心動圖證據的患者:

a) ASD或VSD。

b)與P2高相關的原發性心髒缺陷即動脈瘤，二尖瓣狹窄和心肌疾病。

c)與軟P2相關的原發性心髒缺損即肺狹窄，肺閉鎖和法洛四聯症。

d)與低A2相關的原發性心髒缺陷即二尖瓣反流，主動脈反流，舒張壓低，嚴重的主動脈瓣不動疾病。

液體過載的診斷標準

後者以骶、下肢水腫及雙側胸部聽診基底羅音為基礎，經胸片及CT證實。

液體過載的處理措施

包括靜脈和/或口服速尿+螺內酯和/或噻嗪類藥物。

P2的加重分級

通過比較肺動脈區(P2)和主動脈區(A2)的第二心音聽診強度。分級定義為(a)輕度或1級:當P2的強度等於A2時，(b)中度或2級:當P2的強度超過A2時，(c)嚴重或3級:當P2聲音很大，砰砰作響，在肺[8]以外都能聽到時。P2的強度分級由2名經驗豐富的內科顧問醫生(第一和第二作者)中的任何一位完成，在超聲心動圖檢查時對心內科醫生進行盲檢查(第三作者)。

超聲心動圖對液體狀態的評估

分級采用多普勒二維超聲心動圖測量收縮壓(sPAP)。<30時為正常，輕度:30-49，中度:50-75，重度:> 75mmhg[7]。

統計分析

采用SPSS統計包第25版進行數據錄入和處理。p值<0.05作為顯著性的臨界值。從年齡看，除液前後sPAP呈正態分布;用均數±標準差表示。Wilcoxon Signed Rank檢驗比較P2和sPAP除液前後的差異。P2與sPAP值的相關性采用Spearman相關係數進行檢驗。

結果

共有88例患者入選研究，其中8例因相關心髒疾病被排除在外。4例有二尖瓣缺損，2例有主動脈缺損，2例有心肌疾病。在80例納入的患者中;年齡平均±SD為49±6歲，其中男性44例(55%)。

反應過程中

根據臨床和輔助方法的測試，充分的液體清除導致所有sPAP降低的患者P2強度降低(表1)。59例(74%)患者為2級P2, 21例(26%)患者為3級，其中65例(81%)患者為0級，15例(19%)患者為好容積狀態(P<0.001)。同樣地，在建立良好容積狀態後，sPAP從58±4 mmhg下降到28±7 (p<0.001)。

P2強度＊	最初的報告 (流體過載)	足夠的利尿劑後 治療(Euovolumic狀態)
0	0	65例(81%)
1	0	15 (19%)
2	59 (74%)	0
3.	21 (26%)	0
sPAP *(毫米汞柱)	58±4	28±7

表1:P2和sPAP的響度隨流體過載的變化。
P2:第二心音;收縮壓:肺動脈壓。
*除液前後存在顯著差異(p <0.001)

P2與sPAP的相關性

這兩個參數之間存在顯著相關性(rs=0.94, p <0.001)，表明P2級別是血管內液位水平的有用指標(圖1)。

圖1:第二心音強度(P2)與收縮壓(sPAP)的相關性。

討論和結論

肺動脈高壓是由(a)全身疾病或特發性缺陷引起的肺動脈高壓，(b)呼吸係統疾病和/或缺氧，如慢性阻塞性氣道疾病或間質性疾病，(c)血栓栓塞，(d)左心疾病[9]引起的靜脈高壓。此外，液體過載患者右心室壓升高導致肺動脈壓升高。在我們的研究中，為了評估後一種關係，我們首先排除了原發性心髒病和肺病患者。隨後，我們發現液體排出後sPAP測量值顯著下降，這與加重的P2強度降低有關，表明這是一種因果關係，因為sPAP如此快速的下降在原發性心髒或呼吸道疾病中是看不到的。我們對P2負荷與流體過載的發現與Chandraratna PAN等人的發現一致，後者使用高保真的導管端微壓力計和回聲心電圖顯示，第二種聲音來自於大血管的尖、壁和血柱及其各自心室[10]的後振動。因此，第二心音各組成部分的響度與舒張期開始時主動脈和肺動脈各自的壓力成正比。主動脈瓣的強度通常大於肺瓣。因此，主動脈瓣部分在胸部廣泛輻射，而肺瓣部分主要在左側第二個ICS中聽到，並在左側胸骨邊緣有一些輻射。主動脈部分更大的輻射可能是由於主動脈的壓力高於肺動脈。在我們的研究中; we excluded patients with comorbid conditions likely to alter the intensity of P2 relative to A2. They include; (a) accentuated A2即原發性高血壓、梅毒性主動脈反流、高動力狀態(貧血、甲狀腺功能亢進、腳氣病和佩吉特病)，(b)軟A2即主動脈狹窄和返流，(c)原發性心髒病導致P2加重即原發性肺動脈高壓，二尖瓣狹窄，左心室功能不全，(d)由於肺狹窄，肺閉鎖和法洛四聯症[11]導致的P2軟性。此外，應該注意的是，在胸壁薄的年輕個體中，P2的強度通常更大，這是由於右心室的旋轉占據了左心室[12]通常占據的位置。在另一邊;由於心音[13]傳遞不良，P2在肺氣腫和肥胖患者中的值可能有限。最後，急性肺栓塞可導致P2急性加重，並伴有突然的呼吸短促，而單純x線檢查可幫助診斷肺少血。

結論;臨床診斷方法是醫生的必備技能，是醫學生教學的重點。使用P2強度提供了一種無創、快速和經濟有效的方法來評估和隨訪因液體超載而出現呼吸短促的患者。

利益衝突

一個也沒有。

參考文獻

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13. Kirby B(1993)心髒臨床檢查。國際醫學21:294-299。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:El-Reshaid K, Al-Bader S, Dashti R(2021)心髒聽診的響亮P2:液體過載的有用臨床線索。腎衰竭7(2):dx.doi.org/10.16966/2380-5498.210

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出版的曆史:

收到日期:2021年5月,08年

接受日期:02 2021年6月,

發表日期:09年6月,2021