摘要

目前世界範圍內關於蜜蜂蜇傷引起的嚴重急性腎損傷(AKI)的研究資料尚不充分。單次蜇傷可引起過敏反應，但預後嚴重程度與蜇傷次數成正比。蜂毒素是蜜蜂毒液的主要成分。它與磷脂酶A2 (PLA2)相關，並具有血管活性和溶血特性。嚴重的急性腎損傷可能發生在蜜蜂大規模攻擊(超過一千次蟄傷)後，這是由多種因素造成的，包括毒液對腎小管的直接毒性、低血壓、脫水、橫紋肌溶解和血管內溶血。在這裏，我們報告了一個47歲的男性患者，他在被蜜蜂多次傷害後出現可樂色尿和晚期氮血症。額外的分析顯示非常高的血清肌酸磷酸激酶，血清乳酸脫氫酶和尿肌紅蛋白水平。患者接受抗組胺藥、氫化可的鬆、輸液和血液透析治療。腎衰竭完全恢複，病情穩定出院。

關鍵字

蜜蜂蟄;嚴重急性腎損傷;橫紋肌溶解;毒液

簡介

在印度，蜂巢均勻地分布在人口密集的地區。在世界人口中，關於蜜蜂蜇傷引起的巨大毒性和多重蜜蜂蜇傷引起的急性腎損傷(AKI)的報道很少。多次被蜜蜂蜇傷可引起休克、高血壓、出血、血小板減少、溶血、皮膚壞死、胰腺炎和AKI[1-5]。

在任何社區，由昆蟲叮咬引起的過敏反應發生率約為0.3%至3%。人們已經注意到，在遭受巨大的蜜蜂蜇傷後，毒液的直接毒性作用可能是致命的，據報道，估計死亡率為15%至25%[6,7]。在一項研究中，呼吸衰竭是導致死亡的原因，該研究涉及一小群患有大規模蜜蜂蜇傷的患者。有刺的昆蟲屬於膜翅目(螞蟻，蜜蜂，黃蜂)[8]。

膜翅目的毒液器官由腺體和毒液注射係統(刺)組成。蜂蜜蜂毒[8]的主要成分是多肽(蜂毒素、蜂毒素)、酶、胺和其他蛋白質。其中，蜂毒素是蜜蜂毒液中最重要的成分，與磷脂酶A2 (PLA2)有關，它具有血管活性和溶血特性。

在PLA2存在的情況下，從細胞膜釋放的花生四烯酸最終導致炎性類二十烷酸的形成。全身血管擴張，血管通透性增加，導致血管對毒液的攝取增加，迅速擴散，減少腎灌注，造成缺血性腎損傷。Apamin是一種肽，作為一種神經毒素，導致肥大細胞脫粒。組胺是破壞血管內皮的罪魁禍首，因為它可以導致白細胞、紅細胞和血小板的裂解。也有描述，毒液對骨骼肌的直接毒性作用可引起橫紋肌溶解和心肌壞死[6]。

由此產生的過敏反應可引起休克和全身血管舒張，導致包括腎髒在內的許多重要器官灌注不足。從解剖學上講，刺是雌性蜜蜂腹部位於後部的部分，用於產卵(產卵)[9]。當受害者的組織被注射毒液時，蜜蜂用它來自衛通過刺痛。注射毒液後，蜜蜂會在接種部位留下毒刺。

病例報告

一名47歲男性患者，因多次被蜜蜂蟄傷後出現全身腫脹、麵部浮腫、可樂色尿液排出、尿量減少和感覺改變，無鈍器外傷史、發熱、咽喉痛、膿皰、關節痛、吸煙或飲酒史，無非抗炎藥濫用史、2型糖尿病或高血壓史。入院時，患者感覺改變，呼吸困難，脈搏率112/分鍾。他的血壓為88/58毫米汞柱。體檢時，在他的背部、麵部、胸部、頸部、耳朵和手臂上發現了一千多處蜜蜂蟄傷(圖1和圖2)。

圖1:後背，脖子後麵和肩膀上都有多處蜜蜂蟄傷的痕跡。

圖2:麵部浮腫，鼻子、臉、脖子和胸部有多處蜜蜂叮咬痕跡。

患者的實驗室資料如下:總白細胞計數:19,200/mm^3.血紅蛋白:11.5 g/dL，血小板計數:1.32 × 105/mm^3.，尿鏡檢:白細胞數:5-6/高倍場，紅細胞數:15- 30/高倍場，尿蛋白:1+，尿糖:0，尿pH: -6.8，尿色:cola，尿型:泥棕色顆粒，血清穀丙轉氨酶(SGPT): 138 U/L，血清穀草轉氨酶(SGOT): 457 U/L，血清膽紅素總量:0.8 mg/dL，血清白蛋白:4.0 g/dL，血清乳酸脫氫酶水平:995 IU/L，血清肌酸磷酸激酶水平:7328 IU/L，尿肌紅蛋白:885 ng/mL(正常0-10)。HIV I、II型陰性，抗hcv陰性，HBsAg陰性，隨機血糖:98 mg/dL，血清肌酐:7.8 mg/dL，血尿素:180 mg/dL，鈣:8.4 mg/dL，血清PO4: 5.6 mEq/L，血清鉀:5.5 mEq/L，血清鈉:143 mEq/L，血清氯:112 mEq/L，血清動脈血氣:pH 7.30, pCO₂: 28 mm Hg, HCO3: 12.9 mEq/L, pO₂負離子間隙:18.1 mEq/L。腹部超聲提示腎髒大小正常，雙側腎皮質回聲增強，皮質髓質分化完整，前列腺大小正常。因此，診斷大量蜜蜂毒液引起嚴重的AKI(橫紋肌溶解症)。病人的旁觀者從他的臉上、脖子上和耳朵上取出了大約500個蜜蜂叮咬的傷口。背部有500多處刺被移除。由耳鼻喉科醫生從外耳道取出兩根刺。

一位眼科醫生從結膜上取下了一根刺。給予破傷風類毒素注射。開始靜脈注射生理鹽水、抗生素、氫化可的鬆、抗組胺。鑒於高陰離子間隙代謝性酸中毒，開始輸注碳酸氫鈉。入院24小時後，患者恢複意識，但排尿量僅為400 mL/d，隔天進行血液透析。

3次血液透析後，患者尿量改善至1.8升/天，血清肌酐為4.8 mg/dL。患者於入院第12天出院，血清肌酐水平為3.9 mg/dL。出院2周後血清肌酐為1.5 mg/dL，隨訪1個月後降至1.1 mg/dL。

討論

AKI大約在蜜蜂叮咬24小時後發生，因為注射過量的毒藥通過刺[10]。臨床表現為惡心、嘔吐、肌痛、關節痛、無尿、少尿、肉眼血尿。蜂毒的直接毒性作用可導致全身水腫、煩躁不安、頭痛、換氣過度(酸性呼吸)、昏迷、感覺改變和嚴重呼吸衰竭[10]等其他臨床表現。我們的病人在蜜蜂襲擊48小時後出現少尿、可樂色尿、躁動、換氣過度和半昏迷狀態。

來自世界各地的不同研究已經報道了蜜蜂可以引起大規模的攻擊，並且一致認為蜜蜂被蟄的數量與嚴重的並發症直接相關，如溶血、橫紋肌溶解、肝髒受累性、凝血障礙、動脈低血壓和重要器官的缺血性損傷[5,11,12]。患者血壓低，血清SGOT、SGPT高，血清磷酸肌酸激酶(CPK)高，尿肌紅蛋白高，陰離子間隙代謝性酸中毒高。

本例患者的嚴重急性腎損傷可能是由於蜂蜜蜂毒的直接血管活性毒性作用導致的低血壓所致，橫紋肌溶解症表現為肌紅蛋白尿。橫紋肌溶解證實與血清肌酸磷酸激酶和血清乳酸脫氫酶水平升高[10]。有一些臨床證據表明，腎小管可被蜂毒毒素[10]直接損傷。橫紋肌溶解和AKI之間的關聯是眾所周知的。在低血壓、脫水和血清磷酸肌酸激酶水平升高[6]的患者中，肌紅蛋白尿可引起嚴重的AKI。血紅蛋白和肌紅蛋白鑄型的沉澱可引起腎小管的色素腎病，最終導致急性腎小管壞死[6]。被蜜蜂叮咬超過50次的患者可能會出現毒液[12]的全身毒性作用。大約有500次蜜蜂叮咬被認為對人有潛在的致命危險，毒液的直接全身作用可能會導致受害者死亡。穿刺次數似乎與AKI的嚴重程度直接相關，因為在大多數病例中，穿刺次數超過1000次的患者的肌酐水平較高。

我們的病人全身有一千多處蜜蜂叮咬，並發展為嚴重的AKI。去除蜜蜂蟄傷是最重要的一點要記住。應盡早拔除叮咬，因為叮咬與皮膚接觸的時間越長，受害者組織內的毒液濃度越高。

從患者體內取出時應避免擠壓刺。在我們的案例中，大部分的蜇傷是在大規模蜜蜂襲擊的當天被病人的護理人員移除的，一些蜇傷是在醫院內襲擊兩天後被移除的。從外耳道取出兩根刺，從眼睛取出一根刺。

應盡快對患者進行治療，以避免嚴重的AKI，因為就AKI而言，患者的預後可以通過大規模蜜蜂攻擊和開始治療之間的時間間隔來計算。那些在蜜蜂襲擊後半小時內開始治療的患者腎功能衰竭是輕微的，很容易可逆，而在大規模蜜蜂叮咬襲擊[6]後幾小時接受保守治療的患者則出現了嚴重的AKI。

我們的病人在遭受大規模蜜蜂襲擊48小時後被送到醫院，這可能是導致嚴重急性腎損傷的原因之一。到目前為止，還沒有針對蜂毒攻擊[10]的特異性血清。死亡原因可能為呼吸衰竭、嚴重急性腎損傷、急性心肌梗死或過敏性休克。蜜蜂蜇傷後存活的患者通常預後良好，大多數病例腎似乎完全恢複。血液透析糾正了高陰離子間隙代謝性酸中毒，消除了主要低分子蜂毒毒素蜂毒素，對挽救患者[10]的生命起到了重要作用。

結論

被蜜蜂多次蟄傷的受害者實際上是急診病人。應盡快將毒刺從患者體內取出，以減少接觸毒液的時間。血液透析可以消除低分子蜂毒毒素，對多處蜜蜂蜇傷引起的嚴重急性腎損傷具有救命作用。

確認

作者感謝患者及其監護人在長時間住院期間的全力配合，並為本稿件的準備提供了病曆。衷心感謝Rajesh J博士對稿件修改的幫助。

道德規範聲明

作者遵循了人體研究的指導方針，研究是在道德上進行的。他們避免透露死者身份的信息。監護人已給予書麵知情同意，以發表該案件，包括發布圖像。

公開聲明

作者沒有利益衝突需要聲明。

資金來源

作者聲明，他們與手稿中的材料沒有任何經濟利益關係。

作者的貢獻

Satyanand Sathi和Anil Kumar Garg對手稿設計、數據解釋、手稿審查和手稿起草做出了貢獻。Jaipal Chand和Arvind Trivedi對手稿評審有貢獻。Manoj Kumar Singh和Virendra Singh Saini對手稿的最終起草和關鍵修訂做出了貢獻。所有作者都同意了手稿的最終版本。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Sathi S, Garg AK, Chand J, Singh MK, Saini VS，等(2020)多次蜜蜂蜇傷後嚴重急性腎損傷。腎衰6(2):dx.doi.org/10.16966/2380-5498.195

版權:©2020 Sathi S, et al。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2020年4月24日

接受日期:2020年5月14日

發表日期:2020年5月19日