摘要

背景:透析性低血壓(IDH)是血液透析(HD)中常見的臨床問題，與死亡率和發病率的增加有關。眾所周知，氣動壓縮裝置(PCD)可以增加下肢的血液流動和靜脈回流。在血液透析患者中，PCDs可以通過減少靜脈瘀血和增加中心血容量來預防IDH。

方法:這項研究是一項兩期、18個療程的隨機交叉試驗。我們招募了IDH高危患者。患者接受了18個HD療程，隨機開始前9個療程，有或沒有pcd。主要結局是IDH的發生率，定義為透析前收縮壓(SBP)透析內下降至少20 mmHg。次要結局為IDH伴患者症狀需要幹預、收縮壓最低點、收縮壓絕對最大值下降、收縮壓最低點小於100 mmHg、收縮壓最低點小於90 mmHg、超濾淨量和透析舒適度。

結果:招募16例患者，隨機分為2組。pcd組與對照組IDH發生率無統計學差異(58%)與52%, p = 0.31)。兩組間所有次要結局無統計學差異(所有p值>0.05)。然而，大多數患者報告說，應用pcd後，HD治療的舒適度和質量都有所改善。

結論:PCDs不能降低透析內低血壓。然而，在HD治療期間，pcd改善了患者的舒適度。

關鍵字

血液透析;氣動壓縮裝置;Intradialytic低血壓;安慰

簡介

透析性低血壓(IDH)是一個常見的臨床問題，發生在20- 30%的透析療程[1]。它與死亡率增加、住院和心血管並發症有關，包括左室肥厚和心肌休克[1-4]。

IDH的病理生理學非常複雜，人們對其了解甚少。這可能部分與超濾[5]相關的血漿體積減少有關。超濾可使血容量降低6-10%[5,6]，但盡管如此，仍優先維持中央血容量(CBV)[5-7]。這主要通過下肢血管再充盈發生[5-7]。

氣動壓縮裝置(PCD)是預防深靜脈血栓形成的常用設備。間歇性氣動壓縮已被證明可以增加速度[9]和通過股總靜脈[10]的血流量(高達80%)。同樣，下肢壓迫繃帶已被證明可以降低老年體位性低血壓患者的體位性收縮壓下降和體位性低血壓症狀[11]。

PCDs及其對透析患者血液動力學參數影響的研究有限。小病例係列證實了肌肉痙攣、超濾和IDH的改善[12-14]。一項評估PCDs在血液透析患者中的作用的交叉試驗顯示，PCDs顯著增加了全身減水量，這表明在這一人群中有潛在的益處。PCDs並沒有顯示出CBV[15]減少的減少。然而，這項研究並沒有專門招募IDH或容量過載高風險的患者，並且不足以檢測IDH的下降。

因此，我們的目的是評估PCDs對高危透析隊列中IDH發生率的影響。

方法

該研究是一項兩期、18個療程的隨機交叉試驗。在招募期間，所有參與者均獲得書麵知情同意。該研究方案已由半島健康人類研究倫理委員會批準。該研究在澳大利亞新西蘭臨床試驗注冊中心注冊(anzctr.org.au, ACTRN12616000524493)。

研究人群

符合條件的參與者從澳大利亞維多利亞州墨爾本弗蘭克斯頓醫院的門診血液透析單位招募。弗蘭克斯頓醫院是一家擁有454張病床的公立醫院，位於墨爾本市郊，提供二級和三級醫療服務。符合條件的參與者年齡大於18歲，接受血液透析至少3個月，有能力提供知情同意，在招募前4周內至少30%的血液透析療程中有透析性低血壓。排除標準包括近期計劃外、近2周內急性入院、嚴重下肢缺血、壓區、目前已知深靜脈血栓形成或肺栓塞、腔室綜合征、血管通路功能障礙、無法提供知情同意和既往下肢截肢。

研究協議

參與者被計算機生成的數字隨機分為兩組，分別開始9個PCD療程和9個無PCD療程(圖1)。a組參與者開始9個有PCD的血液透析療程，然後是一周的洗脫期，然後是9個無PCD的血液透析療程。B組參與者開始進行9次無PCD的血液透析，隨後進行9次有PCD的血液透析。除PCD應用外，治療期與對照組無顯著差異。在整個研究期間，血液透析期間的護理標準保持不變。在可能的情況下，不改變透析處方參數，如透析液鈉和理想體重。研究人員建議參與者在試驗期間維持目前的抗高血壓藥物。

圖1:研究隨機化和設計。

在幹預期間，在血液透析開始前使用Kendall順序壓縮裝置700係列，並在患者出院前取出。該設備由一個控製器、非一次性油管和單病人使用的壓縮套組成。在幹預過程中，壓縮套被應用於參與者的腿部。在透析期間，泵進行間歇壓縮。每個壓縮周期持續60秒。壓縮套筒由3個腔室組成。最低室、中間室和最高室分別施加45 mmHg、40 mmHg和30 mmHg的順序壓縮。PCD有一個靜脈再填充檢測係統，它優化了按壓之間的時間，根據個體患者的靜脈再填充時間，從20到60秒不等。

研究結果

在所有參與者知情同意的情況下，從血液透析記錄和Frankston醫院醫療數據庫中提取參與者的基線特征。

應用PCD前，在透析前測量體重、收縮壓、舒張壓和心率。每隔一小時測量一次血液動力學參數，包括血壓、心率、IDH症狀(肌肉痙攣、頭痛、頭暈、出汗、惡心、嘔吐)和任何護理幹預。由血液透析護士使用Welch Allyn Connex生命體征監測儀和自動血壓袖帶測量血壓。記錄血液透析後的體重、超濾容積、血壓和PCD的任何副作用。

主要結局是透析內低血壓的發生率，其定義為透析期間任何時間收縮壓比透析前血壓降低20 mmHg或更高。次要結局為有症狀並需要護理幹預的透析內低血壓、收縮壓最低點低於90 mmHg、收縮壓最低點、舒張壓最低點、收縮壓相對於透析前收縮壓的絕對最大降幅、每療程實現超濾和透析內低血壓症狀。

研究結束後，進行了一項評估PCDs是否改善血液透析質量的調查。在每次幹預期間，還記錄並分析了PCDs的副作用。

統計分析

使用Stata v14 (StataCorp LP, Texas, USA)進行統計分析。所有連續變量均采用夏皮羅-威爾克檢驗進行正態分布檢驗。對未通過此檢驗的變量進行轉換(通過立方根)以達到正態分布，並對轉換後的數據進行偏度和峰度檢驗，以確保轉換後的數據適合使用參數檢驗進行進一步的統計分析。

對於連續變量，是否應用壓縮的比較使用t檢驗進行。分類變量采用χ 2檢驗或Fisher精確檢驗。使用雙向重複測量方差分析(anova)和多元logistic回歸分析進一步檢驗了會話次數、壓縮和壓縮順序等因素對結果的相互作用。每次檢驗α = 0.05時，所有被測數據的冪均≥0.8，具有可接受的統計學差異，當P<0.05時，可以安全地拒絕原假設。

結果

研究參與者

參與者於2016年4月至2016年5月在Frankston醫院血液透析科招募。篩選了40名患者，其中22名參與者有資格參與(圖2)。17名參與者同意並被納入試驗。5名患者拒絕參與這項研究。參與者被隨機分為A組(9人)和B組(8人)。隨機分組後，在幹預前，B組的一名參與者因擔心副作用而選擇性地撤回了同意。16名參與者(A組9名，B組7名)被納入分析。

接受幹預的16名參與者的基線特征見表1。中位年齡為69.5歲(IQR為10.75歲)，37.5%的參與者為男性。糖尿病是ESRD最常見的原因(表1)。

圖2:研究流動隔膜。

	整體(N = 16)
年齡中位數(年)	69.5 (64.3 - -75.0)
男性(%)	6 (37.5)
透析開始時間(月)(IQR)	88 (21 - 117.75)
抗高血壓中位數(IQR)	2 (0 - 2)
ESRF的原因
糖尿病(%)	10 (62.5)
腎小球腎炎(%)	3 (18.75)
梗阻性尿病(%)	1 (6.25)
高血壓(%)	1 (6.25)
其他(%)	1 (6.25)
查爾森共病指數(IQR)	7.5 (5 - 8.5)
並發症
糖尿病(%)	11 (68.75)
高血壓(%)	11 (68.75)
左心室功能不全(%)	8 (50)
心髒瓣膜病(%)	3 (18.75)

表1:參與者的人口統計數據。

B組的兩名參與者在幹預期間選擇性地退出了研究。停藥原因是PCD應用後血液透析期間小腿不適。然而，他們的數據被用於最終的分析。

研究結果

總的來說，主要和次要結果的分析顯示，對照組和幹預組之間沒有統計學上的顯著差異。主要結局是透析性低血壓，幹預組136次血液透析中有79次(58.1%)發生，對照組144次血液透析中有75次(52.1%)發生(p=0.31)。對照組和幹預組在平均最低收縮壓(P=0.85)、平均最低舒張壓(P=0.58)、最大透析內收縮壓下降(P=0.34)、最低收縮壓低於100 mmHg的發生率(P=0.50)和最低收縮壓低於90 mmHg的發生率(P=0.78)方麵沒有差異(表2)。在280次血液透析療程中，有12次記錄了可能與PCDs有關的不良副作用，最常見的症狀是不適(4次療程)(表3)。

	纖毛運動 (幹預)	沒有纖毛運動 (控製)	P值
透析內低血壓(收縮壓下降20 mmHg) (%)	58.1	52.1	0.34
最低收縮壓(mmHg)平均(SD)	120.1 (19.5)	119.7 (19.3)	0.85
最低點舒張壓(mmHg)平均值(SD)	66.3 (9.3)	65.7 (16.2)	0.58
收縮壓最大下降(mmHg)平均(SD)	27.3 (19.8)	25.3 (16.2)	0.34
最低收縮壓<100 mmHg (%)	16.2	13.2	0.50
最低收縮壓<90 mmHg (%)	5.2	4.2	0.78
收縮壓下降20 mmHg與症狀及護理幹預(%)	7.4	8.3	0.83
超濾(L)均值(SD)	2.07 (0.07)	2.06 (0.07)	0.97

表2:研究的結果。

不良事件	事件數(%)
不舒服	4 (33.3%)
疼痛,疼痛	3 (25.0%)
刺痛	2 (16.7%)
腿抽筋	2 (16.7%)
發癢	1 (8.3%)
總計	12

表3:不良事件。

在研究期結束後的隨訪調查中，16名參與者中有13人同意或強烈同意PCDs在舒適度方麵提高了血液透析的質量。沒有明顯的副作用報告;然而，兩名患者在研究期間因與pcd相關的不適而退出。

討論

在我們目前的研究中，PCDs對IDH的發生率、其他血流動力學參數或透析性低血壓症狀沒有顯著影響。這項研究為我們的統計分析提供了充分的支持。

我們假設這些PCDs在減少IDH方麵的無效與IDH的多因素病理生理學有關。血容量血流動力學的變化雖然重要，但不太可能完全解釋其機製。周圍血管阻力未增加可能是IDH[7]發展的重要因素。這可能是由於心髒抑製反射的不適當激活，導致副交感神經係統活性增加，交感神經係統活性降低[16]。左心室肥厚、心肌缺血等心血管疾病可大大增加IDH[3]的發生風險。在我們的隊列中，心血管疾病非常普遍，50%的參與者有LVH或充血性心力衰竭史。心血管功能障礙結合血液透析的血流動力學應激被認為是引起局部腸缺血[4]。這可能導致腸道細菌的內毒素易位、全身炎症和低血壓，形成惡性循環[4]。此外，有人提出一些血液透析患者會發生心肌休克，盡管其機製尚不清楚[17]。雖然PCDs試圖對抗透析時血容量的變化，但它們幾乎沒有解決IDH涉及的各種其他重要因素，這可能解釋了這項研究的陰性結果。

pcd耐受性良好;81%的患者同意，與對照組相比，他們注意到透析的舒適度有所改善。這一重要發現不應被低估。停止透析是終末期腎衰竭患者死亡的常見原因[18,19]，這凸顯了在這一人群中舒適和生活質量的重要性。在透析患者中，足底按摩療法已被證明可以提高睡眠質量[20]，減輕疲勞、疼痛和肌肉痙攣[21,22]。這些試驗提高了在未來的研究中使用PCDs來改善透析患者的耐受性和生活質量的可能性。

我們的研究有各種局限性。首先，雖然評估的透析療程數量可觀，但個體受試者的數量有限。其次，本研究的交叉設計消除了許多潛在的混雜因素，但由於幹預期超過6-7周，我們不能排除時間的影響作為潛在的混雜因素。然而，時間的影響應該通過對患者進行初始隨機分組來減輕。此外，藥物等其他因素也可能是重要的混雜因素。第三，對IPCs的緊度等技術調整不規範，而是根據患者的舒適度進行調整。這可能影響了靜脈回流的效果，我們沒有測量。第四，我們無法獲得中心血容量測量，這可能是解釋IDH的關鍵因素之一，特別是血壓可能不能反映血管內血容量。最後，雖然我們盡了一切努力不調整透析參數，但在研究期間，63%的參與者的理想體重發生了變化。盡管大多數理想體重的變化與原來的理想體重相比等於或小於1公斤，但這可能影響了透析內血流動力學參數。

當前試驗的優勢在於，它是第一個充分評估IPCs對ICH高風險人群影響的試驗。我們還使用了大腿高位氣動壓縮裝置和靜脈再灌注檢測係統，以優化壓縮的頻率和有效性，並最大限度地增加下肢靜脈回流量。

結論

使用多氯聯苯並不能降低溶出性低血壓或血管內容量衰竭症狀的發生率。PCDs具有良好的耐受性，並改善了大多數患者的透析質量。

經費

本研究中使用的氣動壓縮設備由Covidien提供。這項研究沒有從任何資助機構獲得其他專項資助。

利益衝突聲明

沒有宣布。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Dang MH, Sia C, Fernando S, Phan M, Wong K(2019)氣動壓縮裝置預防透析內低血壓。腎衰5(4):dx.doi.org/10.16966/2380-5498.187

版權:©2019 Dang MH，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2019年11月2日

接受日期:2019年12月11日

發表日期:2019年12月17日