摘要

目的:與腎供者相比，腎癌患者對根治性腎切除術後腎塊急性減少的適應性改變更容易導致慢性腎病(CKD)。本研究的目的是比較癌症根治腎切除術後1年估計腎小球濾過率(eGFR)的變化vs腎髒捐獻和確定CKD的危險因素。

方法:從2008年1月至2013年9月79例接受腎切除術的患者的醫療記錄中，根據腎切除術的適應證分為兩組:腎供體(n=39)和腎腫瘤(n=40)，分析基線和腎切除術後12個月的人口學數據、是否存在合並症、腫瘤大小和eGFR (CKD-EPI)公式。

結果:供體組1年內e-GFR降低31.3%，25.6%為CKD-3型(eGFR <60 ml/min/1.73 m)²)．危險因素為年齡、體重、50歲及超重(p=0.0268)。腫瘤組e-GFR降低18.8%，但57.5%的患者轉為CKD-3。唯一的危險因素是存在合並症(p=0.0354)。對腫瘤大小的分析顯示，≤7 cm的腫瘤的eGFR顯著降低，而>15 cm的腫瘤的eGFR保持與基線水平相似。

結論:腎癌根治術後1年發生CKD的危險因素為腎癌患者有高血壓或糖尿病，腎供者有超重和年齡為> ~ 50歲。< 7cm的腫瘤eGFR損失增加，提示在可能的情況下應考慮部分切除。

關鍵字

根除性腎髒切除手術;腎髒捐贈;腎功能;腎細胞癌

簡介

與腎癌患者根治性腎切除術後患慢性腎病(CKD)的風險增加相比，報道的活體腎捐贈的長期安全性似乎是一個矛盾的情況[1,2]。盡管據報道單側腎切除術後腎小球濾過率下降30%，但隻有0.3 - 0.5%的腎供者進展到末期CKD，需要進行腎髒替代治療[1,3]。然而，對於因癌症而接受根治性腎切除術的患者，CKD的發生率較高，約為3期的40% - 75%，終末期的1% - 2%[4-6]。這些差異可能與患者特征和相關危險因素有關，如腎切除術時的年齡以及是否存在高血壓和糖尿病等共病[7,8]。手術時的腎功能也可影響腎髒疾病的進展，初始eGFR在60 - 89 ml/ min/1.73 m之間的患者發生CKD 3期的風險增加²[9]。

近年來，腎髒腫塊和功能的保存被認為與手術的腫瘤質量同樣重要，有可能時進行部分切除或消融手術的趨勢。然而，對於大型腫瘤，腎髒腫塊的保存仍然是一個問題。本研究的目的是比較癌症根治腎切除術後1年eGFR的變化vs．腎髒捐獻和確定CKD的危險因素。

材料和方法

單中心回顧性研究

數據來自醫療記錄和腎移植組數據庫。坎皮納斯大學倫理委員會批準了該研究方案。

入選標準

2008年1月至2013年9月，因腫瘤切除或腎捐獻而接受單側腎切除術的患者年齡大於18歲，且術後隨訪時間超過12個月。

排除標準

既往CKD，定義為eGFR <60 ml/min/1.73 m²；術後12個月內死亡或失去隨訪;診斷時存在轉移灶;肉瘤或尿路上皮癌的組織學診斷及對側腎同步腫瘤的存在

收集的數據

包括性別，腎切除術時的年齡，是否有合並症(高血壓和/或糖尿病)，血清肌酐和腫瘤大小。eGFR由慢性腎髒疾病流行病學(CKD-EPI)方程[10]計算，使用兩個時間點的血清肌酐:基線(術前)和隨訪12個月後。

為了分析，將患者分為兩組:供體(腎切除術供腎)和腫瘤(根治性腎切除術共腎)，評估腎切除術對腎功能的影響。各組按術後eGFR分為:CKD組(eGFR <60 ml/min/1.73 m²)或對照組(eGFR≥60 ml/ min/1.73 m²)，根據國家腎髒基金會的CKD分類[11]。

統計分析

數值數據以均數±標準差表示。兩組均值比較采用MannWhitney檢驗，組間2個時間點比較采用配對資料Wilcoxon檢驗。Fisher確切檢驗用於定性和皮爾遜相關的數值變量。采用多元線性回歸分析確定危險因素。p<0.05為差異有統計學意義。

結果

2008年1月至2013年9月，在坎皮納斯大學門診部醫院連續進行了130例單側腎切除術。根據手術適應證將患者分為供體組(n=60，單側腎切除供腎)和腫瘤組(n=62，根治性腎切除供腎癌)。應用納入和排除標準後，從供體組中選擇39例，腫瘤組中選擇40例(圖1)。

圖1:有(a)和無(b)糖尿病史的CKD患者的血糖狀況(N=328)。

與供體組相比，腫瘤組患者年齡較大，術前eGFR較低，同時出現係統性高血壓或糖尿病等共病發生率較高(表1)。

	供體組	腫瘤組	p
的患者數量	39	40	-
年齡(年)	43.1±8.0	64.1±8.5	<。
性別(男:女)	16:23	18:22	0, 1431
Hypertension-n (%)	0	24 (60)	<。
糖尿病	0	12 (30)	<。
腫瘤大小(cm)	na	9.77±4.5	-
表皮生長因子受體(ml / min / 1.73米2）
術前	95.5±15.2	9.77±4.5	<。
1年隨訪	65.6±13.0	61.1±18.4	0, 0857
eGFR的變化(ml/ min/1.73m2）	29.9±11.2	14.2±18.3	<。

表1:根據研究組的患者人口統計學特征。

腎小球濾過率變化分析顯示，兩組在第一年末均出現eGFR明顯降低，供體組eGFR較高(29.9±11.2 ml/ min/1.73 m)²身體表麵與14.2±18.3 ml/min/1.73 m²身體表麵,捐贈vs腫瘤，p <0.05)(圖2)，但與腫瘤組相比，這種降低不太明顯，而供體組的eGFR在1年後更高。當我們分析CKD患者的百分比時，CKD定義為腎小球濾過率(GFR)低於60 ml/min/1.73 m²治療3個月以上，腫瘤組CKD發生率較高(57.5%)與25.2%, p < 0.05)。為了確定可能的不良結果的危險因素，每組分為2個亞組，1年eGFR <60 ml/min/1.73 m²或e-GFR≥60 ml/min/1.73 m²身體表麵。

圖2:根據研究組，單側腎切除術後一年eGFR的變化。
* p = 0.0001

在腎供體組中，多因素分析顯示，體質量指數(BMI)的增加(p= 0.015)和年齡大於50歲的供體(p= 0.021)與較低的術後eGFR相關，並有較高的機會在術後一年內發展為CKD(表2)。

	單變量		p	多元		p
供體組
年齡> 50年	13	(2.1 - -71.4)	0, 5574	25日6	-400 (1.6)	0, 0209
身體質量指數	2	(1.4 - -3.7)	0468年	2232年	(1.2 - -4.3)	0, 0145
腫瘤組
年齡> 60歲	5、2	(1.3 - -20.4)	0, 0235	2，2	(0.4 - -13.0)	0, 3866
eGFR 60 - 89	2,6	(0.7 - -9.4)	0, 1991	3、1	(0.6 - -14.9)	0, 1599
並發症	8、7	(2.0 - -38.5)	0, 0034	7	(1.1 - -43.3)	0, 0354

表2:1年eGFR <60 ml/min/1.73m的危險因素²身體表麵，根據研究小組。

在單因素分析中，腫瘤組最終eGFR <60 ml/min/1.73 m的風險²體表存在高血壓或糖尿病等共病(p=0.0034)和手術時年齡大於60歲(p=0.0235)。然而，多因素分析後，隻有高血壓和/或糖尿病的共病是危險因素(p=0.0354)， eGFR低於60 ml/min/1.73 m的幾率增加7倍²術後1年體表(表2)。

在這個係列中，接受腎切除術的患者腫瘤的平均大小為9.77±4.5 cm。當腫瘤≥15cm切除時，eGFR無變化(58,5±19,1)vs．57.4±18,6 ml/min/1.73 m²身體表麵,p = ns);而對於小於7cm的腫瘤，在移植後的一年內，我們觀察到eGFR有更高的降低(80.8±18.8vs．57.5±15.9 ml/min/1.73 m²，體表p=0,0648)，提示腫瘤大小影響eGFR的進化(圖3)。

圖3:腫瘤大小對腎切除術後1年腎小球濾過率適應性的影響。

討論

在這項研究中，我們觀察了腫瘤腎切除後腎髒捐獻和根治性腎切除進展為CKD風險的差異。大約四分之一的腎供者進展到eGFR <60 ml/min/1.73 m²體表，發生率略高於此前報道的[1]。相比之下，超過一半的腫瘤組患者進展到eGFR低於60ml/min/1.73 m²體表，與以往報道相似[6-8,12]。

根治性腎切除術後，殘腎必須適應腎髒腫塊的突然消失和eGFR的降低。適應過程可能很慢，持續長達5年，但進展到CKD終末期的情況很少，低於1%。Ibrahim HN等人的[1]在30年的時間裏隨訪了3698名腎捐獻者，觀察到盡管3期CKD的發生率為14.5%，但隻有11名(0.3%)腎捐獻者在捐獻[1]約22.5±10.4年後發展為終末期腎病，需要透析或移植。在腫瘤根治性腎切除術中，Huang WC等人[6]的eGFR <60 ml/ min/1.73 m的發生率為65%²術後3年體表。而在Malcolm JB等人的研究中，5年隨訪中[7]的發生率為44.7%。

術前eGFR低於90 ml/min/1.73 m²在多個係列報道中，體表是進展到術後CKD的重要危險因素[9,13-15]。腫瘤組初濾過率約為80 ml/min/1.73 m²這有助於降低腎切除術後1年的eGFR。

供體組和腫瘤組向CKD進展的差異可以歸因於患者的特點。供腎者通常較年輕，初始腎功能高於80毫升/分鍾/1.73米²不要有高血壓或糖尿病等共病。

腫瘤患者年齡較大，初始eGFR較低，通常伴有高血壓和糖尿病等相關合並症，這些是本組進展為CKD的獨立危險因素，與以往的報道相似[2,13]。對於捐贈者來說，有高血壓和糖尿病的患者是不適合獻血的。這些變量沒有被分析。然而，在供體組中，較高的體重指數是較低eGFR的危險因素。既往研究表明，術後較高的BMI與較低的eGFR存在相關性[7,16,17]。Bello RC等報道稱，BMI每增加1單位，全體性高血壓的發生頻率增加10%，這可能解釋了這組患者[16]預後較差的原因。此外，BMI的增加是其他代謝綜合征異常的初始觸發因素。

腎切除術時年齡對CKD進展的影響是有爭議的，但在分析手術風險時應該考慮。在本研究中，我們觀察到年齡大於50歲的供體有降低一年eGFR的趨勢。Dols LF等人對539名供者進行了5.5年的隨訪，觀察到80%年齡大於60歲的患者最終eGFR <60 ml/min/1.73m²體表對比31%的60歲以下患者[14]。然而，盡管CKD 3期的發生率較高，但沒有患者進展到4或5[14]期。相比之下，在該係列中，>60歲年齡僅為單因素分析的危險因素。

我們應該考慮到，在沒有合並症的腎癌患者中，根治性腎切除術可能比在健康捐贈者中有類似的影響。Timsit MO等人分析了一組因癌症而進行根治性腎切除術的患者，其中很少有合並症，並將其與配對的腎供者的年齡和隨訪時間進行了比較。他們觀察到兩組患者的eGFR均降低了30%，提示手術時存在合並症對長期腎功能[18]有負麵影響。

分析了腫瘤大小對GFR適應性的影響。在腫瘤大於15cm的患者中，我們在術後1年內沒有觀察到GFR的顯著變化，這表明彌漫性腫瘤浸潤隻保留了少量的健康腎實質。這些腎髒表現為功能排除腎。對於小於7cm的腫瘤，根治性腎切除術與GFR較高的變異相關，與供體組觀察到的相似，提示應保留健康的腎組織。Ohno Y等人之前的一項研究顯示GFR發生了類似的變化，比較了小於或大於7cm的腫瘤，這表明，如果技術上可行，對於小於7cm的腫瘤應行部分切除。

該研究的局限性在於回顧性設計和評估的患者數量較少。然而，考慮到各種危險因素，這一係列數據有助於臨床，可以作為諾姆圖的基礎來估計腎切除術對GFR的影響。保存腎功能是良好手術規劃的一部分。

結論

在這個係列中，盡管減少了30毫升/分鍾/1.73米²腎切除術一年後，隻有四分之一的供者進展到CKD 3期，超重供者的風險增加。在腫瘤組中，超過一半的患者進展為CKD-3，由於高血壓或糖尿病等共病，獨立危險因素導致預後較差。

在本研究中，腫瘤大小影響術後GFR。小於7厘米的腫瘤切除後GFR變化較大，而大於15厘米的腫瘤切除後GFR無明顯變化。

作者的貢獻

CT Andrade:數據收集、稿件撰寫，WE Matheus:腫瘤組數據庫，U Ferreira:腫瘤組數據庫，M Mazzali:項目開發、稿件修改，ML Lima:項目開發、稿件撰寫。

鳴謝

我們感謝坎皮納斯大學泌尿腫瘤學組，特別是Ubirajara Ferreira教授和Wagner Eduardo Matheus醫生，他們為獲取腫瘤組患者的醫療記錄提供了便利。

我們非常感謝Mariana Bertoncelli Tanaka幫助我們收集數據

參考文獻

1. 易卜拉欣HN, Foley R, Tan L, Rogers T, Bailey RF，等(2009)腎捐獻的長期後果。中華醫學雜誌36:459-469。［Ref。］
2. 武誌華，張曉燕，張曉燕，等(2012)腎癌根治術患者腎髒功能對心血管事件的影響。國際泌尿學雜誌19:722- 728。［Ref。］
3. Muzaale AD, Massie AB, Wang MC, Montgomery RA, McBride MA，等(2014)活腎捐贈後終末期腎髒疾病的風險。《美國醫學會雜誌》311:579 - 586。［Ref。］
4. Shimada S, Saito H, Kawasaki Y, Yamashita S, Adachi H，等(2017)日本患者根治腎切除術後1年腎小球濾過率的臨床預測因素。臨床泌尿科58:228-234。［Ref。］
5. 橫山M, Fujii Y, Iimura Y, Saito K, Koga F，等。(2011)日本腎皮質腫瘤根治術後腎功能的縱向變化。《中國醫學雜誌》第5期:2066-2071。［Ref。］
6. 黃衛東，Levey AS, Serio AM, Snyder M, Vickers AJ，等(2006)腎皮質腫瘤患者腎切除術後慢性腎髒疾病:一項回顧性隊列研究。Lancet Oncol 7: 735- 740.[Ref。］
7. Malcolm JB, Bagrodia A, Derweesh IH, Mehrazin R, Diblasio CJ，等(2009)根治性或部分腎切除術後發生慢性腎功能不全、蛋白尿和代謝性酸中毒的發生率和危險因素比較。BJU Int 104: 476-481。［Ref。］
8. 王曉燕，王曉燕，王曉燕(2010)腎皮質腫瘤術後腎功能預後的多因素分析。BJU Int 106: 489-492。［Ref。］
9. Hew MN, Opondo D, Cordeiro ER, van donselar -van der Pant KA, Bemelman FJ等(2014)腎腫塊患者和匹配的活體腎供者的腎小球濾過率(eGFR)在全腎切除術後1年的估計下降是相同的。BJU Int 113: E49-E55。［Ref。］
10. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, et al.(1999)一種更準確的從血清肌酐估計腎小球濾過率的方法:一個新的預測方程。腎髒疾病研究組飲食的改變。Ann實習醫學130:461-470。［Ref。］
11. Levi A, Stevens PE, Bilous RW, Coresh J, de Francisco Angel LM，等(2013)腎髒疾病:改善全球結果(KDIGO) CKD工作組KDIGO 2012慢性腎髒疾病評估和管理臨床實踐指南。腎Int補劑3:1-150。［Ref。］
12. Chung JS, Son NH, Byun SS, Lee SE, Hong SK，等。(2014)根治腎切除術後腎功能變化趨勢:多中心分析。BJU Int 113: 408-415。［Ref。］
13. 橫山M, Fujii Y, Takeshita H, Kawamura N, Nakayama T，等。(2014)日本患者根治性腎切除術後腎功能預測模型的建立和驗證。中華泌尿外科雜誌21:238-242。［Ref。］
14. Dols LF, Kok NF, Roodnat JI, Tran TC, Terkivatan T，等(2011)活體腎捐獻者:年齡對長期安全性的影響。Am J移植11:737-742。［Ref。］
15. 全桂華，鄭誌榮，李誌偉，李世勝，李娥(2009)腎小腫瘤患者術後慢性腎髒疾病的預後因素。泌尿外科74:1064 - 1068。［Ref。］
16. Bello RC, Bello VA, Rosa TT, Junqueira LF Jr, Freitas E，等(2015)男性性別和體重指數與活體腎捐獻5年或更長時間後高血壓和腎功能降低相關。移植程序47:2816-2821。［Ref。］
17. Mjøen G, Oyen O, Midtvedt K, Dahle DO, Norby G，等(2011)年齡、性別和體重指數與捐腎後腎功能相關。臨床移植25:E579-E583。［Ref。］
18. Timsit MO, Nguyen KN, Rouach Y, Elie C, Loupy A，等(2012)腎切除術後腎功能:腎癌與活體捐贈的相似與差異。泌尿科30:482-486。［Ref。］
19. Ohno Y, Nakashima J, Ohori M, Hashimoto T, Iseki R，等。(2011)腎細胞癌根治術後腫瘤大小對腎功能的影響及腎功能不全的預測。《中國醫學雜誌》186:1242-1246。［Ref。］

在此下載臨時PDF

條信息

文章類型:研究文章

引用:de Andrade CT, Matheus WE, Ferreira U, Mazzali M, de Lima ML(2019)癌症根治性腎切除術與腎捐贈的腎功能變化。腎衰竭5(4):dx.doi.org/10.16966/2380-5498.185

版權:©2019 de Andrade CT，等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2019年11月01

接受日期:2019年11月19日,

發表日期:2019年11月22日,