摘要

背景:本研究旨在評估即時啟動、挽救生命的腹膜透析在終末期血管通路衰竭(ESVAF)透析患者中的可見性，以及這種透析方式的並發症和結局．

方法:這是一項2015年6月至2018年7月的前瞻性觀察研究。由腎內科專家團隊在數小時內經皮插入緊急雙袖口卷曲Tenckhoff PD導管。本研究納入23例急性就診於我院的透析ESVAF患者。

結果:所有患者在出現症狀後2小時內(範圍:1-3小時)開始透析。在4個療程的PD治療後達到了足夠的代謝和容量控製。機械並發症占25.1%。主要機械並發症為導管周圍輕微滲漏(13%)和導管尖端遷移(8.7%)。1例患者發生網膜包膜，需要更換導管。出口部位感染(ESI)發生率為13%，隧道感染發生率為0%，腹膜炎發生率為13%。腹膜炎發生率為0.142次/患者-年。6個月後，導管生存率87.0%，患者生存率91.3%。

結論:在ESVAF患者中，即時啟動PD是一種挽救生命、可行和安全的血液透析替代方案。

關鍵字

ESVAF;帕金森病;導管插入;機械並發症;感染性並發症;結果

簡介

血液透析是世界上最常見的透析方式。良好的血管通路(VA)是有效和成功的血液透析的致命弱點[1,2]。高達30%的血液透析患者與血管通路功能障礙有關，導致發病率和死亡率升高[3]。在美國，血管通路功能障礙占終末期腎病(ESRD)總費用的四分之一。大約80%的ESRD患者通過中心靜脈導管(CVC)[5]進行緊急血液透析。CVC患者的高發病率和高死亡率可能與導管感染、導管相關性敗血症、頻繁入院、血流不足導致透析不充分、靜脈狹窄或血栓形成導致透析頻繁中斷有關[6-8]。Almasri J等人最近對200項研究進行了係統回顧和薈萃分析。在875,269個血管通道中，瘺管兩年後的初次通暢率高於移植物和導管(分別為55%，50%和40%)。老年、女性、糖尿病和冠狀動脈疾病是導致低通暢率的危險因素。導尿管的2年死亡率較高，其次是移植和瘺管(分別為26%，17%和15%)。 Adapting peritoneal PD first had several advantages: preservation of residual renal function, survival advantages in the first two years, better quality of life and lower cost [10-13]. Unfortunately, still PD is underutilized worldwide. Reasons for PD underutilization include peritonitis complication, ultrafiltration failure, catheter related complications and improper predialysis education [12,13]. In Saudi Arabia, peritoneal dialysis is still underutilized as it constitutes 10% only of the total dialysis population. The reasons for underutilizations from patients’ perspectives were elegantly highlighted by Dahlan RA, et al. as she pointed at lack of predialysis education programs and patients counseling, inability to start urgent peritoneal dialysis in some centers and the limited nephrologists’ experience with PD catheter insertions [14]. As the number of hemodialysis patients increases, nephrologists will encounter more patients with End-Stage Vascular Access Failure (ESVAF) [15]. Unfortunately, there is no consensus on a precise definition of ESVAF. Al Shakarchi J, et al. [7] reported anatomical-based classification reflecting the degree of severity of access failure. ESVAF was defined as bilateral venous occlusion or severe stenosis which does not allow creation of a standard vascular access. Recently, urgent start peritoneal dialysis has started to gain popularity among nephrologists, thanks to the emergence of dedicated peritoneal dialysis centres sharing their successful programs and clinical data [15-20]. However, till the present time there is no single study addressing instant-start PD as a lifesaving modality where both physician and patient had no other options except for PD. Our patients’ cohort had ESVAF while on HD due to exhaustion of all possible vascular accesses and haemodialysis was not an option any more. Patients were referred to our center for urgent start peritoneal dialysis. The aim of the current study was to address the feasibility of starting PD within few hours of presentation as a lifesaving modality in patients whom vascular accesses were completely exhausted and to look at patients’ outcome.

方法

這是一項前瞻性觀察性研究，於2015年6月至2018年7月在沙特阿拉伯法赫德國王大學醫院與沙特阿拉伯東部省Diaverum血液透析中心合作進行。這項研究是根據赫爾辛基宣言進行的，並得到法赫德國王醫院人類倫理委員會的批準。所有患者均獲得書麵知情同意書。

由於ESVAF患者被轉診到我中心，ESVAF定義為計算機斷層掃描或血管造影記錄的由於靜脈狹窄或血栓形成而無法在上下肢體建立血管通道。平均每例患者血管進入失敗次數為7-10次。由腎內科專家小組采用Al-Hwiesh技術經皮緊急插入雙袖帶卷曲Tenckhoff PD導管[21,22]。潮汐自動腹膜透析立即開始(平均2小時)，使用10升Physioneal 1.36和15升Physioneal 2.27%。每個填充量為1.5升，在7-10天內逐漸增加到2升。所有患者術前均靜脈注射第一代頭孢菌素。出院後，每天對患者進行自動PD隨訪，直到患者或護理人員完成PD培訓課程。

PD導管插入技術

按照建議給予抗生素預防，術前2小時靜脈注射第一代頭孢菌素。PD導管在腎病科透視指導下於日間手術室置入，患者局麻及腸外鎮靜(所有患者均靜脈注射咪達唑侖及1%木多卡因)。我們使用了基於塞爾丁格技術的盲放置。在臍下1-2 cm處做一個2cm的正中切口，然後用動脈鉗鈍性剝離皮下組織，直到到達直肌前筋膜。然後用16號針刺穿腹膜。一根導絲(直的，長120厘米，厚2毫米)通過16號針插入腹腔。然後取出針頭，留下導絲。在導絲上方引入一個空心擴張器(20號)，用於擴張通道(必要時可使用更大的擴張器)。然後將PD導管插入導絲之上，重疊並圍繞空心介紹器[沒有剝離鞘，指向道格拉斯袋]。然後取出導絲。 Finally, the PD catheter was gradually advanced towards its goal, while the hollow introducer was removed. A subcutaneous tunnel was created using an artery forceps, and the PD catheter was adjusted through it. The inner cuff of the PD catheter was secured with a purse string suture on the fascia anterior to the rectus muscle. The original incision was then closed and the PD catheter was flushed several times with a total of 2 L heparinized 0.9% saline (500 mL each fill) to confirm catheter patency and to check for intra-abdominal bleeding.

數據及統計分析

所有相關數據均來自患者血液透析和放射學記錄以及醫院血液結果計算機數據庫。使用SPSS軟件進行統計分析(SPSS Inc.，芝加哥，伊利諾伊州;版本20)。結果顯示為中位數和四分位範圍(IQR)或平均值±SD和p值被認為是顯著的(<0.05)。

結果

表1和圖1總結了人口學特征和患者結局。在2015年6月至2018年7月期間，我們遇到了23例接受血液透析治療的ESRD患者，其中所有可能的血管通路都被耗盡(表2)。在首發時，9例(39.1%)患者有肺充血，13例(56.5%)有尿毒症表現，6例(26.1%)有電解質紊亂，4例(17.4%)有心包炎伴或不伴心包積液(表1)。在插入PD導管後立即開始PD，填充量逐漸增加。所有的插入均由腎內科團隊經皮完成。所有患者在出現症狀後2小時(1-3小時)內緊急開始透析。

圖1:顯示PD結果的配對圖。
*因技術並發症導致導管拔除

年齡，中位數(IQR)	47 (35-58)
女性/男性性別	14/9
BMI,意思是	26.8±2.5
共病數(%)
DM	10 (43.5)
HTN	14 (60.9)
膽道	4 (17.4)
心髒衰竭	3 (13.0)
血脂異常	8 (34.8)
係統性紅斑狼瘡	4 (17.4)
腦血管意外	2 (8.7)
腎移植失敗	2 (8.7)
患者表現、數量(%)
肺充血	9 (39.1)
尿毒症的特性	13 (56.5)
電解質紊亂	6 (26.1)
心包炎	4 (17.4)
失敗的血管通路數目(範圍)	7 - 10
HD病程，月平均值±SD	20±11.7
從出現到插入導管的時間，小時，中位數(IQR)	2 (1 - 3)
PD持續時間，月中位數(IQR)	11 (9-29)
帕金森病死亡率，n (%)	2 (8.7)

表1:研究患者的人口學特征。
IQR:四分位比率;DM:糖尿病;HTN:高血壓;缺血性心髒病;SLE:係統性紅斑狼瘡;CVA:腦血管意外;高清:血液透析;腹膜透析

技術並發症	人數(%)	感染性並發症	人數(%)
插入失敗	0 (0)	切口部位感染	3 (13.0)
腸穿孔	0 (0)	隧道感染	0 (0%)
遷移	2 (8.7)	腹膜炎	3 (13%)
網膜的包裝	1 (4.3)
早期漏*	3 (13)
導管總生存期	20 (87%)

表2:技術性和感染性並發症。
*早期滲漏定義為開始PD後第一周的滲漏。

在4個療程的PD治療後達到了足夠的代謝和容量控製。機械並發症占25.1%。機械並發症主要為導管周圍輕微滲漏(3例-13%)和導管端部移位(2例-8.7%)。1例患者發生網膜包膜，需要更換導管。通過停止治療24小時並以較低的輸注量重新開始，可以控製透析液導管周圍的輕微泄漏。沒有患者因滲漏需要更換導管，也沒有患者因此改變透析方法，大約一周內輸液量恢複到2 L /周期。ESI發生率為13%，隧道感染發生率為0%，腹膜炎發生率為13%(保守治療)，腹膜炎發生率為0.142次/患者年。6個月後，導管和患者生存率分別為87%和91.3%(圖2)。死亡原因分別為心血管事件和腦血管意外(各4.3%)。無直接與導管植入或PD治療相關的死亡。19例(82.6%)患者在第4次透析後電解質平衡恢複。 Four patients underwent kidney transplantation within the study period (Tables 3,4).

圖2:PD導管存活期超過180天。

不。	失敗的訪問	不。	失敗的訪問
1	Rt & Lt IJV, Rt & Lt RCF, Rt BCF, Lt BAG, Lt SFA到CFVG	13	Rt & Lt IJV, Rt SCV, Rt BCF, Lt BACVG, Rt & Lt SFA到CFVG
2	Rt & Lt IJV, Rt RCF, Lt BACVG, Rt & Lt PFVC, Rt BCG	14	RT SCV, Lt IJV, RT和Lt RCF, RT和Lt BCF, Lt BAG, Lt BBVG, Lt SFA到CFVG, RT PFVC
3.	Rt IJV, Lt SCV, Rt & Lt BCF, Rt BBVG, Lt BTBG, Rt SFA to CFVG, Lt PFVC	15	Rt IJV, Lt SCV, Rt & Lt BCF, Rt BBVG, Lt BTBG, Rt SFA到CFV, Lt PFVC
4	Rt & Lt IJV, Rt & Lt RCF, Rt BCF, Lt BAG, Lt SFA到CFVG	16	Rt & Lt IJV, Rt SCV, Rt BCF, Lt BACVG, Rt & Lt SFA到CFVG
5	Rt & Lt IJV, Rt & Lt PFVC, Lt BCG, Rt BAG, Rt SFA到CFVG	17	Rt IJV, Lt SCV, Rt & Lt BCF, Rt BBVG, Lt BTBG, Rt SFA到CFV, Lt PFVC
6	Rt IJV, Rt SCV, Lt IJV, Rt & Lt RCF, Rt & Lt BCF, Lt BAG, Lt BBVG, Lt SFA到CFVG, Rt PFVC	18	RT SCV, Lt IJV, RT和Lt RCF, RT和Lt BCF, Lt BAG, Lt BBVG, Lt SFA到CFVG, RT PFVC
7	Rt IJV, Lt SCV, Rt & Lt BCF, Rt BBVG, Lt BTBG, Rt SFA到CFV, Lt PFVC	19	Rt和Lt RCF, Rt和Lt BCF, Rt和Lt IJV, Rt PFVC, Lt SFA到CFV, Lt BAG, Rt BACVG
8	Rt IJV, Lt SCV, Lt BCF, Rt & Lt BACVG, Rt & Lt SFA到CFV	20.	Rt和Lt IJV, Rt RCF, Rt和Lt BCF, Rt和Lt BAG, Rt和Lt SFA到CFV
9	Rt & Lt IJV, Rt & Lt RCF, Rt BCF, Lt BAG, Lt SFA到CFV	21	Rt IJV, Lt SCV, Rt & Lt BCF, Rt BBVG, Lt BTBG, Rt SFA to CFVG, Lt PFVC
10	Rt & Lt RCF, Rt & Lt RCF, Rt & Lt IJV, Rt PFVC, Lt SFA到CFV, Lt BAG	22	Rt和Lt RCF, Rt和Lt BCF, Rt和Lt IJV, Rt PFVC, Lt SFA到CFV, Lt BAG, Rt BACVG
11	Rt PFVC, Lt SFA到CFV, Rt IJV, Lt IJV, Rt, PFVC, Lt RCF, Rt RCG, Lt BACVG, Rt BCG	23	Rt IJV, Lt SCV, Rt & Lt BCF, Rt BBVG, Lt BTBG, Rt SFA到CFV, Lt PFVC
12	Rt IJV, Lt SCV, Rt & Lt BCF, Rt BBVG, Lt BTBG, Rt SFA到CFVG, Lt PFVC，

表3:患者群體中血管通路失敗的總結。
IJV:頸內靜脈;RCF:放射性頭瘺;RCG:放射性頭骨移植;BCF:頭臂瘺;卡介苗:頭臂移植;包:臂腋移植物;SCV:鎖骨下靜脈通路;PFVC:股靜脈Permicath;肱動脈-基底靜脈移植;SFA - CFV:股淺動脈-股總靜脈; BACVG: Brachial to Antecubital Vein Graft; BTBG: Brachial to Transposed Basilic Vein Fistula.

	Pre-PD	後1聖會話	後2nd會話	後3理查德·道金斯會話	後4th會話	p
包子,mg / dl	93.2±15.6	88.5±15.2	76.4±16.3	64.6±13.5	52.3±10.7	0.0024
中位數±SD
肌酐,mg / dl	10.7±3.1	9.4±3.3	9.2±3.3	8.4±2.5	6.7±2.4	0.0031
中位數±SD
鉀、毫克當量/ L	6.3±0.8	5.7±0.6	5.5±0.4	4.7±0.3	4.2±0.3	0.0151
中位數±SD
鈣、mg / dl＊	7.6±2.0	7.9±2.2	8.2±2.1	8.8±2.7	8.9±2.5	0.0101
中位數±SD
磷、mg / dl	9.3±2.7	9.1±2.5	8.4±2.2	7.6±2.2	5.5±1.9	0.0068
中位數±SD
碳酸氫鹽,毫克當量/ L	16.5±3.8	18.4±3.9	20.2±3.9	21.3±4.2	22.5±4.3	0.0044
中位數±SD

表4:即時啟動、拯救生命的PD治療患者的代謝控製。
腹膜透析;BUN:血液尿素氮
校正鈣與血清白蛋白的關係

討論

在本研究中，我們將PD作為ESVAF患者的救生方法。PD在發病1-3小時內開始。我們的策略是可行和安全的。我們隊列中的並發症發生率較低，與先前的現場報道一致。

隨著HD候選者壽命的增加，一群患者已經耗盡了血管通路的標準路線，處於不穩定的位置。用盡最終獲取方法的患者數量將繼續增加，而無法獲取或“絕望措施”獲取的問題的嚴重程度難以確定。一小部分患者將長期維持自體AVFs，但對於許多患者來說，一係列瘺管和/或移植物形成以及隨後的幹預和最終的失敗將最終導致標準選擇的用盡;也就是所謂的ESVAF。確定這一點的標準是不明確的，不同的外科醫生和單位[23]。盡管有複雜通路問題的血液透析患者越來越普遍，但對ESVAF的定義仍然沒有共識。ESVAF的一個極端定義是，所有潛在的通路都已被利用，血液透析[7]不再可能實現，我們所有的患者都符合這一定義。

感染是導致透析患者入院的第二大原因，僅次於心血管疾病，HD患者導管相關敗血症的入院率更高，達到102例/ 1000例/年，是PD患者的1.4-2.3倍，導致患者頻繁住院，死亡率增加[24]。

不幸的是，PD在世界範圍內仍未得到充分利用。這種使用不足的因素包括腹膜炎的風險、超濾失敗、導管相關並發症、透析前教育不當，以及越來越多的HD中心和醫生對這種方式的滿意[12,13]。僅在美國，PD就從1980年的15%下降到最近的7%左右。在不同的報道中，PD技術的失敗率在12% - 25%之間變化[10,25-29]。失敗原因為導管相關並發症、既往HD病史、中心大小、輔助PD和早期腹膜炎發作[26]。瑞士和澳大利亞也報道了類似的結果[10,28,29]。相比之下，我們的研究並沒有顯示既往的HD是一個危險因素。此外，對其他危險因素的控製顯著降低了技術失敗率。所謂的HD與技術失敗之間的相關性可能是由於患者在透析前準備不充分的情況下轉診到PD計劃，隨後失去殘餘腎功能。

隨著耗盡最終使用權的患者人數不斷增加，危及生命的患者人數不斷增加，開始所謂的“緊急使用PD”的想法越來越受歡迎。之前的三項研究評估了緊急啟動PD患者導管功能障礙的風險[30-32]，其風險從1.9到33.3%不等。這些研究還評估了pd相關感染的發生率。評估時間為1至6個月;腹膜炎發生率為2.4-15.4%，ESI為1.3 - 11%。然而，在這些研究中，緊急和常規啟動PD的技術失敗是相似的。在我們的研究中，180天的技術生存率為87%，ESI/腹膜炎率在國際公認的範圍內。

文獻中關於PD在ESVAF患者中的作用的數據很少。Gameiro J等報道了對30例ESVAF患者11年的回顧性分析。他們的20名患者被轉診到PD;平均生存期為60±28.4個月。死亡率為30%，60%的死亡發生在開始透析後的第一年。在另一項研究中，Povlsen J等報道了他們使用小容量填充的手術放置導管的泄漏發生率為7.7%，這與他們的慢性PD患者導管泄漏的發生率無顯著差異;腹膜炎發生率也相似。見EJ等。[17]報道急診腹膜透析導管滲漏和移位的發生率約為12%。他們對緊急啟動PD的定義是在導管插入後2周內開始透析。他們得出結論，緊急開始腹膜透析具有可接受的早期並發症發生率和相似的長期技術生存。 Ranganathan D, et al. conducted a randomized controlled study to determine the appropriate time to initiate peritoneal dialysis after catheter insertion (TIMELY STUDY). All catheters were inserted by open surgical approach and the high rate of catheter leakage in this study may be related to the technique of catheter insertion [18]. Bitencourt D, et al. had reported their experience with urgent-start PD in 51 patients, their definition of early start was within 72 hours of catheter insertion. All catheters were inserted percutaneously by nephrologists. They reported catheter displacement in 15.5%, leakage in 7.8% and peritonitis as 0.5 episode/ patient/year [19]. In a recent publication, Ye H, et al. [33] reported their 10-year experience with urgent start PD. The study was a novel one with a large cohort of patients and the authors defined “urgent start” as PD that started within 14 days of catheter insertion. In comparison, we initiated the instant-start, life-saving PD in acutely ill dialysis ESVAF patients within few hours (1-3 h) of patient’s presentation. Our PD catheters were all inserted by a well-trained nephrology team and our results were far better than what was reported before. In our study, catheter migration occurred in only 8.7%, early leakage in 13% and technical catheter survival was 87%. In addition, the infectious complications in our study were better than the previously reported figures with peritonitis rate of 0.142/patient-year and patients’ survival of 91.3% at 180 days.

如果記錄了更大的隊列，我們的數據可能會更有趣，然而，它的優點是，它是第一個在特定組患者中討論即時啟動PD(幾小時內)的數據，如果沒有我們的方法，這些患者可能會麵臨毀滅性的結果。

結論

在ESVAF患者中，即時啟動PD是一種挽救生命、可行和安全的血液透析替代方案。

研究的局限性

雖然我們的報告是第一個針對ESVAF ESRD患者的即時啟動，挽救生命的PD的報告，但我們用我們的方法觀察到的出色結果可能反映了該中心在PD方麵的一般經驗，可能不能推廣到其他缺乏專業知識的中心。

披露的信息

作者沒有任何經濟利益衝突需要聲明。

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文章類型:研究文章

引用:al - hwiesh AK, Abdul-Rahman IS, al - audah N, al - hwiesh A, Taha A，等(2019)即時啟動救生腹膜透析在終末期血管通路失敗患者中的成功:拯救患者的時間。腎衰竭5(4):dx.doi.org/10.16966/2380- 5498.182

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出版的曆史:

收到日期:2019年8月21日

接受日期:2019年9月16日

發表日期:2019年9月23日