摘要

背景:貧血是維持血液透析治療(MHD)的終末期腎病(ESRD)患者的常見並發症，與發病率和死亡率的增加有關。本研究的目的是確定坦桑尼亞達累斯薩拉姆維持性血液透析患者中貧血的患病率和相關因素。

材料與方法:2017年9月至10月，坦桑尼亞達累斯薩拉姆的三個中心共招募了233名接受維持性血液透析治療(MHD)的患者參與這項研究。數據采用SPSS version 23軟件進行分析，彙總成頻率表。使用對數二項回歸分析來估計相對風險並確定與貧血相關的因素。

結果:研究共招募了233名參與者(65%為男性)。超過四分之三(78%)的患者年齡在40歲或以上，總體平均血紅蛋白(Hb)水平為11 g/dl。總體貧血患病率為69%，按性別分層，女性患者貧血率為74%，男性患者貧血率為64%(女性患者Hb<12 g/dl，男性患者Hb< 13 g/dl)，性別差異無統計學意義(p=0.26)。按貧血的根本原因分層，分別有84%歸因於血清鐵缺乏，0.43%歸因於血清葉酸缺乏，無一例歸因於血清維生素B12缺乏。在多元分析中;低血清轉鐵蛋白飽和度<30% [AOR 9.29, 95% CI (4.15-20.80)， p<0.001]和存在一種以上共病[AOR 1.89 (1.04-3.49)， p=0.04]與貧血獨立相關。相反，接受小學以上教育[AOR 0.37 (0.19-0.76)， p=0.006]和血液透析1年以上[AOR 0.4 (0.21-0.80)， p=0.01]對這些患者的貧血有保護作用。

結論:在坦桑尼亞達累斯薩拉姆，因終末期腎病接受維持性血液透析的患者中發現貧血(特別是缺鐵性貧血)的患病率很高。存在一種以上共病和低血清轉鐵蛋白飽和度與貧血有關，而小學後教育和接受一年以上的血液透析治療似乎對這些患者提供了預防貧血的保護。

關鍵字

貧血;維護血液透析;相關因素;坦桑尼亞

簡介

貧血的定義是循環血細胞的質量和(或)數量低於正常水平或世界衛生組織規定的臨界值(世衛組織，2001年)。根據國際腎髒病學會的標準，即腎髒疾病改善全球預後(KDIGO)的定義為女性血紅蛋白水平低於12 g/dl，男性低於13 g/dl。貧血是終末期腎髒疾病(ESRD)導致的維持性血液透析(MHD)患者的常見並發症，其發生是與腎功能降低相關的一些症狀的基礎，包括疲勞、抑鬱、運動耐受性降低和呼吸困難[1]。

此外，貧血與較差的臨床結果有關，如心血管疾病[2]導致的發病率和死亡率增加。這種並發症增加了患者的住院風險和住院時間，從而大大降低了患者的生活質量[3-5]。終末期腎病的特征是營養損害、貧血、高血壓、腎性骨病、神經病變、營養損害和預期壽命縮短[6,7]。貧血隨著進行性腎髒疾病而惡化，涉及多種與病因相關的因素，包括腎功能衰竭無法分泌促紅細胞生成素、尿毒症毒素和長期透析患者骨髓中鋁的過量積累、失血、尿毒症導致的紅細胞破壞增加和血小板功能改變等。

先前的研究報道了在接受維持性血液透析治療的患者中貧血的高患病率(伊朗為85%，喀麥隆為94.3%)，並涉及了一些相關因素，包括長時間(1-5年)的血液透析[9,10]。血清維生素B12和葉酸缺乏症繼發貧血與血液透析患者死亡率增加相關。此外，據報道，慢性透析、食欲不振和晚期尿毒症導致的食物攝入量減少都導致這些重要維生素[12]的缺乏。在接受維持性血液透析[13]的ESRD患者中，絕對鐵和功能性鐵缺乏症被認為是貧血的重要原因。在這些患者中，由於營養不良導致的攝入量減少，尿毒症導致的食欲下降，以及血管易損性增加繼發的慢性胃腸道出血、血小板功能障礙和透析回路中的慢性血液瀦留導致的(絕對)鐵儲備減少[14]。功能性鐵缺乏症(FID)發生在支持血紅蛋白合成的需求增加時(超過可以從儲存中釋放的量)。先前的一項研究報告了FID的患病率高達21%，這與高水平的hepcidin和炎症標誌物[15]有關。特別是，ESRD患者從巨噬細胞和肝細胞向轉鐵蛋白[14]的釋放受損。關於血液透析血管通路急性失血是MHD患者貧血的重要原因的文獻仍然很少。已知用於血液透析的臨時血管導管(頸靜脈導管和股靜脈導管)通過促進導管相關的頻繁細菌感染而間接導致貧血，而細菌感染又與這些患者頻繁溶血最終導致貧血有關[16,17]。

在坦桑尼亞，作為世衛組織撒哈拉以南地區的一個模式設置，維持血液透析治療已經為ESRD患者提供了十多年，然而，在我們的設置中，沒有發表過有關相關因素的大小、特征和探索的信息。本研究的目的是調查坦桑尼亞達累斯薩拉姆MHD患者貧血的程度及其相關因素。

材料與方法

研究設計、人群和環境

這是一項描述性橫斷麵研究，涉及在坦桑尼亞達累斯薩拉姆市的三個HD中心(Muhimbili國立醫院、Access透析中心和TMJ醫院)連續招募MHD的ESRD患者。

入選標準

所有年齡在18歲及以上的MHD診斷為ESRD的患者都被納入研究。

排除標準

所有在2周內接受輸血的MHD ESRD患者。

因變量

在這項研究中，貧血是用二元結局來衡量的，即貧血者和非貧血者。貧血是根據國際腎髒病學會的標準定義的，即腎病改善全球預後(KDIGO)。根據KDIGO分類，貧血定義為女性血紅蛋白水平低於12 g/dl，男性血紅蛋白水平低於13 g/dl。

獨立變量

患者的社會人口學和臨床特征，包括年齡、性別、共病(糖尿病、高血壓、艾滋病毒疾病、肝病、乙肝感染、惡性腫瘤、腦血管事件和心髒病)、用於血液透析的血管通道類型(臨時通道和永久通道);以及血清中葉酸、維生素B12和鐵的水平。

數據收集和實驗室程序

共有233名符合納入標準的患者被納入我們的研究。社會人口學和臨床數據通過結構化的斯瓦希裏語問卷收集(翻譯成英語後再翻譯回英語)。對每位招募的研究參與者進行無菌靜脈穿刺，並將4毫升血液收集到無菌EDTA瓶中，並分析血液參數;研究人員用紅色瓶蓋從每位參與者身上采集了10毫升血液，並分析了血清鐵、維生素B12和葉酸水平。從患者的醫療檔案中提取其他信息(包括血紅蛋白水平)。

數據分析

收集的數據使用EPIDATA 3.02版本輸入預先開發的數據輸入屏幕進行清洗，並使用SPSS 23版本軟件進行數據分析。采用標準偏差和比例統計方法分別對連續數據和分類數據進行彙總。通過logistic回歸分析確定貧血與不同參數之間的相關性。通過計算優勢比(OR)來估計與貧血發展相關的風險。雙尾截斷p值<0.05被認為具有統計學意義。

道德的考慮

這項研究得到了Muhimbili衛生和聯盟科學大學(MUHAS)研究和出版委員會以及三家參與醫院的倫理委員會的批準。

結果

研究參與者的人口學和臨床特征

共納入233例ESRD患者。這些患者在三個透析中心的比例分布如下:Muhimbili國立醫院(37%)、TMJ醫院(29%)和Access透析中心(34%)。約三分之二(65.2%)患者為男性。平均(±標準差)年齡為51.4±14.2歲，大多數(65.3%)接受過小學以上教育。研究參與者的平均血紅蛋白水平為11±2g/dl(表1)。

特征	n	％
年齡年(平均值±標準差)	51.41±14.21
性
男性	152	65.2
女	81	34.8
婚姻狀況
單	33	14.2
與伴侶同居	200	85.8
教育水平
初級及以下	81	34.7
以上主要	152	65.3
處理設施
Muhimbili	86	36.9
顳下頜關節	67	28.8
訪問	80	34.3
伴隨疾病*
一個	111	47.6
不止一個	122	52.4
血圖參數	平均值±SD
血紅蛋白水平(g/dl)	11±2

表1:達累斯薩拉姆ESRD患者MHD的人口學和臨床特征(N=233)。
*合並症定義為ESRD合並下列任何一種;糖尿病、高血壓、艾滋病、肝病、乙肝、丙肝、惡性腫瘤、腦血管疾病、心髒病。

MHD患者中貧血的患病率

在233名參與者中，161人(69%)被發現貧血。從比例上看，男性患者比女性患者貧血更多，但觀察到的差異無統計學意義(43% vs. 26%， p值0.249)(圖1)。

圖1:達累斯薩拉姆終末期腎病患者中貧血的患病率(N=233)。

MHD合並缺鐵性貧血患者的比例(N=233名參與者)

大多數研究參與者195/233(84%)患有缺鐵性貧血(IDA)(圖2)。

圖2:研究參與者中缺鐵的患病率。

研究參與者中缺乏維生素B12和葉酸的患者比例

233例患者中隻有1例(0.43%)缺乏葉酸，無一人缺乏維生素B12。

MHD治療ESRD患者中發生貧血的相關因素

社會人口學和臨床因素:有兩種或兩種以上共病的患者比隻有一種共病的患者更容易貧血(or =2.02;95% ci: 1.152 -3.569;p < 0.05)。與接受透析治療不足1年的患者相比，接受透析治療超過1年的患者患貧血的幾率低43%。與教育程度較低的患者相比，小學以上教育水平的患者發生貧血的可能性較小(AOR=0.37;95% ci: 0.187-0.761;p<0.05)(表2)。

因素	貧血症是，n (%)	原油或	95%可信區間	假定值	優勢	95%可信區間	假定值
性別
男性	101 (66.4)	裁判			裁判
女	60 (74.1)	1.44	0.792.63	0.231	1.47	0.76 - -2.82	0.249
教育水平
初級或以下	66 (81.5)	裁判			裁判
除了主要	95 (62.5)	0.78	0.46 - -1.35	0.392	0.37	0.19 - -0.76	0.006
透析時間
< 1年	86 (78.2)	裁判	0.24 - -0.78		裁判
≥1年	75 (60.9)	0.43		0.005	0.4	0.21 - -0.80	0.012
伴隨疾病
一個	68 (61.3)	裁判			裁判
2個或更多	93 (76.3)	2.02	1.15 - -3.57	0.014	1.89	1.04 - -3.49	0.038
透析訪問
臨時導管	42 (78.2)	裁判			裁判
永久導管	119 (67.6)	0.74	0.38 - -1.45	0.39	０．７５	0.34 - -1.65	0.476

表2:達累斯薩拉姆接受MHD治療的ESRD患者中與貧血相關的因素(N=233)。
*合並症定義為ESRD合並下列任何一種;糖尿病、高血壓、艾滋病、肝病、乙肝、丙肝、惡性腫瘤、腦血管疾病、心髒病。

臨床實驗室測量與研究參與者貧血的相關性:而低轉鐵蛋白飽和度與貧血顯著相關(OR=9.29;95% ci: 4.15-20.80;p<0.001)，與其他實驗室和臨床參數的相關性無統計學意義(表3)。

因素	貧血n (%)	原油或	95%可信區間	假定值		優勢	95%可信區間	假定值
白色血細胞計數(109/ L)
4 -	136 (66.6)					裁判
> 11	25 (86.2)	3.13	1.05 - -9.34		0.002	2.26	0.69 - -7.46	0.179
隨機血糖水平(mmol/l)
4 - 7	123 (66.1)	裁判				裁判
> 7	38 (80.8)	2.16	0.98 - -4.75	0.05		1.94	0.80 - -4.70	1．4
收縮壓血壓(毫米汞柱)
120 - 139	54 (62.7)	裁判				裁判
≥140	107 (72.8)	1.58	0.86 - -2.79	0.155
舒張壓血壓(毫米汞柱)
80 - 89	121 (69.1)	裁判
≥90	40 (68.9)	1.56	0.86 - -2.85	0.141
轉鐵蛋白飽和（％）
30 - 50	10 (26.3)	裁判				裁判
< 30	151 (77.4)	1.37	1.73 - -2.62	0 < 0.001		9.29	4.15 - -20.80	< 0.001

表3:達累斯薩拉姆MHD ESRD患者中與貧血相關的臨床合作因素(N=233)。

討論與結論

本研究旨在確定ESRD MHD患者中貧血的患病率及其相關因素。我們發現這些患者中貧血的患病率很高(69%)，其中缺鐵是主要類型。此外，有一種以上的共病和低轉鐵蛋白飽和度與貧血顯著相關。相反，我們發現，在這些患者中，小學教育以上的教育水平、透析治療時間超過一年和永久血管通路顯示出對貧血的保護作用。

在這項研究中，男性和40-59歲的個體占大多數，分別占研究參與者的61%和41%。喀麥隆和巴西的研究也報道了男性性別與ESRD之間的類似結果[18,19]。男性患者的高比例至少在一定程度上可以解釋為男性更容易患高血壓和糖尿病這兩種與ESRD相關的主要共病[20,21]。

本研究中發現的貧血患病率為69%，與之前報道的67.4 - 75.5%的患病率相當[22,23]。然而，很少有研究表明該病的患病率高達96.5%。正如預期的那樣，這些患者中貧血的高患病率可能是由於鐵損失增加、尿毒症相關血小板功能障礙引起的慢性出血、頻繁的放血和血液困在透析設備[25]。貧血也可能繼發於口服鐵吸收受損。

大多數(84%)研究參與者患有缺鐵性貧血。這一發現與之前的研究相似，後者表明缺鐵是ESRD患者最常見的貧血類型[26,27]。高缺鐵性貧血可以用類似於Jodie及其同事先前報道的機製來解釋，也可以用Allan等人報道的機製來解釋，後者提出，ESRD患者的鐵儲備耗盡是由於食欲下降導致攝入量減少，繼發於血管脆弱的慢性胃腸道出血導致損失增加，與尿毒症相關的血小板功能障礙，hepcidin過量導致鐵穩態紊亂，從而損害膳食鐵吸收和從身體儲存中調動鐵[28,29]。此外，這也可能是由於在我們的環境中促紅細胞生成素(EPO)注射的使用率低，根據Muhimbili國立醫院主要藥房的數據顯示，截至2019年7月底，接受MHD治療的ESRD患者中隻有48.9%在接受促紅細胞生成素治療

我們還發現，白細胞計數升高的患者中貧血的患病率更高(86.2%)，白細胞計數被認為是本研究中感染的一個粗略替代標記。但上述結果無統計學意義(p=0.179)。Peter在2001年的一項研究[30]和Kwaan HC關於感染和貧血[31]的一篇文章中報告了類似的發現。Roberts TL等人的另一項研究也發現血液透析患者血管通路感染與貧血[32]之間存在關聯。促炎細胞因子升高，骨髓抑製紅細胞生成，促紅細胞生成素分泌減少，腸道出血，鐵代謝[17]中斷，導致白細胞異常和貧血。感染還會加劇紅細胞溶血，導致貧血。

與其他研究報告相反，我們的研究發現，貧血在服用MHD時間較短(少於1年)的患者中更為普遍。例如，在喀麥隆進行的一項研究發現，與接受血液透析不足一年的患者相比，較長的血液透析時間(1-5年)與相對較高的貧血患病率相關(54.5% vs 30.3%)。我們假設，在本研究中觀察到的短時間血液透析和貧血之間的關聯可以解釋為，與透析至少一年的患者相比，接受血液透析不到一年的患者可能尚未接受適當的透析、口服鐵補充劑和EPO治療(所有這些都降低了貧血的風險)的最佳複合劑量。

我們還發現，與有一種以上共病的ESRD患者相比，有一種以上共病的ESRD患者發生貧血的可能性顯著增加兩倍(OR=2.02;95% ci: 1.152-3.569;p < 0.05)。在另一項分析中，ESRD患者中糖尿病和貧血之間也存在明顯的趨勢相關性。這些發現與美國進行的一項大規模橫斷麵多調查研究一致，該研究揭示了糖尿病和貧血[33]之間的相關性，另一項研究發現CKD患者中糖尿病和貧血之間有很強的相關性(OR=2.31;p值0.005)[34]。這可以解釋為，糖尿病患者腎小管間質損傷與腎功能組織減少相關，從而導致腎[35]缺氧時EPO生成減少。此外，糖尿病患者微血管疾病相關的全身炎症導致炎症介質的產生，如白介素和組織壞死因子，這些介質削弱了促紅細胞生成素對骨髓的作用，其中紅細胞前體受到刺激，進一步導致這些患者貧血[36]。

我們還發現，與永久性血管通路患者相比，使用臨時血管通路(股靜脈導管/頸內靜脈導管)的患者患貧血的傾向更高。Roberts TL等人關於血液透析患者導管插入、血管通路感染和貧血管理之間關係的研究也有類似的發現，該研究表明，與永久性血管通路患者相比，臨時血管通路患者可能有更高的貧血率，並且需要更大劑量的靜脈鐵和重組人EPO[32]。這是因為臨時血管導管通過增加感染風險間接導致貧血，感染風險可導致紅細胞溶血最終導致貧血[37- 39]。達累斯薩拉姆一篇已發表的關於HD治療患者菌血症的手稿的結果也支持這一觀點，該手稿顯示，與永久性血管通路患者相比，暫時性血管通路患者菌血症的比例較高(分別為38.7%和18.8%)。

這項研究的優勢包括，這項研究具有更廣泛的撒哈拉以南地區的代表性，在那裏，載有此類信息的出版物很少。然而，這項研究隻在一個城市進行，這可能會限製它在代表全國方麵的泛化。我們建議更全麵的研究，以更大的樣本量代表更廣泛的地理區域。

總之，我們的研究發現貧血在MHD的ESRD患者中非常普遍，缺鐵是主要類型。有一種以上合並症和低轉鐵蛋白飽和度等因素與貧血顯著相關。相反，在這些患者中，超過小學水平的教育、超過一年的透析治療時間和永久的血管通路顯示出對貧血的保護作用。

因此，我們建議;建議針對上述可改變的因素提出對策，以幫助MHD治療ESRD患者預防貧血。此外，應促進常規篩查血紅蛋白水平和鐵譜(轉鐵蛋白飽和度)，以早期診斷和適當治療這些患者的貧血和鐵缺乏症。

利益衝突

作者聲明在這項工作中沒有利益衝突。

作者貢獻

PJ, SM和MJ構思了研究，收集了數據並進行了統計分析。JI對手稿進行了校對和重寫，使之更加簡潔明了。FF、CP和KA審閱了手稿並提供了有用的信息。

致謝

我們感謝MUHAS內科和腎髒研究小組為我們提供的資源和保護時間，使我們能夠完成這篇手稿。

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條信息

文章類型:研究文章

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出版的曆史:

收到日期:2019年8月6日

接受日期:2019年8月29日

發表日期:2019年9月5日