摘要

移植後貧血(PTA)是一種常見的發現，通常是多因素的。一些非典型病因可能被常見原因掩蓋，導致無法解決的貧血和損害移植物活力和宿主恢複。在abo血型不匹配或其他血型不匹配(如Rh血型)的情況下，免疫介導的溶血可在實體或骨髓移植受體中發生。這種情況被稱為客運淋巴細胞綜合征(PLS)，發生在捐獻者的活b淋巴細胞與移植器官的轉移後，這導致了針對受體紅細胞抗原(Ag)的抗體(Ab)的產生。即使PTA的病因似乎很明顯或沒有明顯的懷疑原因時，也應考慮PLS。我們回顧一例腎移植後的PLS，由Rh(D)不匹配引起。

關鍵字

溶血性貧血;腎移植;恒河係統不匹配;乘客淋巴細胞綜合征

簡介

貧血是移植後的一個常見特征，通常發生在多因素的背景下，特別是:先前的低血紅蛋白(Hb)值(低於慢性腎病患者的正常血紅蛋白靶點)，手術出血，炎症，頻繁的靜脈切開術，繼發於圍手術期容積擴張和促紅細胞生成素和/或缺鐵的稀釋性貧血。免疫抑製和感染預防藥物引起的骨髓抑製、感染事件甚至移植物功能障礙或排斥反應都可能加劇這些情況。然而，另一個需要考慮的潛在原因是溶血性貧血，它可以是微血管病變(繼發性或非典型溶血性尿毒症綜合征，血栓性血小板減少性紫癜)或自身免疫性疾病。

旅客淋巴細胞綜合征(PLS)是一種罕見的疾病，可導致自身免疫性溶血性貧血(AIHA)。PLS通常發生在實體器官或骨髓移植後，在受體和供體[1]之間的ABO係統有輕微不匹配的情況下。不太常見的是，它也會發生在其他血型不匹配的情況下，如Rh(尤其是D)血型[2,3]，特別是當RhD⁺受體接受來自先前等免疫的RhD的器官^-捐獻者。PLS的病理生理學依賴於伴隨移植器官的供體活的b淋巴細胞和/或漿細胞的轉移，這些細胞具有反應性或受刺激產生對抗受體紅細胞抗原(Ag)的抗體(Ab)，導致血管外溶血(盡管也可能發生一些補體介導的溶血)[4,5]。

據報道，腎移植的PLS發生率為9%，肝移植為29%，心肺移植為70%[6]。此外，它可能與相應器官移植植入的淋巴組織的程度有關。關於腎移植後PLS，很少有報道的病例是由Rh不匹配引起的[2,6,7]，大多數與臨床相關的溶血[8]無關。

由PLS免疫介導的溶血引起的PTA通常是突然發病，但自限性的。分析而言，溶血症狀可能是輕微的，因此，需要對其診斷高度懷疑。直接抗球蛋白試驗(DAT)呈陽性，大多數病例僅由IgG-Ab引起[6]。在受者的血液樣本中檢測到供者的紅細胞抗體可以證實診斷。輸血，從獻血者的血型和增加類固醇劑量可能是必要的治療這種實體[1]。

在此，我們報告一個與Rh (D)不匹配的PLS案例。Antunes MB等人[9]簡要描述了同一臨床病例，並從輸血醫學和免疫學的角度進行了詳細報道。因此，我們認為有必要從臨床移植的角度來回顧這個病例，給予病情的罕見性和患者有趣的臨床過程。

病例報告

我們報告一例53歲女性患者，有IgA腎病繼發終末期腎病的病史，曾接受血液透析和3年前的活體供體腎移植，在腎動脈血栓形成(病因進一步研究不確定)後24小時切除腎。

2018年7月，她接受了第二次活體腎移植手術。捐贈者是一位45歲的女性朋友，她有一個O Rh^-血型為O Rh⁺．兩者均為巨細胞病毒和eb病毒IgG+。移植具有較低的免疫風險，通過流式細胞術和補體依賴的細胞毒性交叉匹配呈陰性，麵板反應性抗體為0%，隻檢測到一種抗體，抗dqa，非供體特異性。供體-受體HLA不匹配5例。患者接受免疫抑製，以巴利昔單抗誘導，他克莫司，黴酚酸酯和甲潑尼鬆龍/潑尼鬆龍作為維持治療。

移植在血管外科植入期間(髂動脈血栓形成，接受血栓切除術)和移植後立即出現失血性休克(盡管在再次幹預中沒有檢測到活動性出血，隻是微小的包膜下血腫)。血流動力學恢複穩定後，移植多普勒與腎動脈狹窄兼容，因此患者接受球囊血管成形術血管造影，該過程因腎動脈破裂而複雜化，需要手術矯正。在移植後48小時內，Hb值下降了3,6 g/dl(移植前Hb值為12,5 g/dl;最小值為8,9 g/dl)，患者輸注4單位紅細胞濃縮液O Rh⁺．

患者有移植物功能延遲(DGF)，需要血液透析直到移植後第5天。在第3天，她開始使用胸腺球蛋白，並維持了7天，因為他克莫司的亞治療水平與其腸內給藥斷斷續續不可用。沒有進行移植活檢，不僅是因為多重失血性並發症，還因為DGF被認為可能是繼發於先前的血管並發症和失血性休克的急性小管壞死。事實上，患者在第4天就恢複了利尿，移植物功能逐漸改善，第16天血清肌酐恢複正常(0,9 mg/dl)。

盡管如此，她仍然保持著正常細胞性的正常著色性貧血(Hb值在6.2-8.8 g/dl之間)，對紅細胞輸血反應不佳(她有4個以上單位的紅細胞O Rh⁺在第3天到第12天)和引入β型紅細胞生成素之間。貧血最初被解釋為術後多因素失血、炎症、胸腺球蛋白毒性。第14天，自身免疫性溶血性貧血(AIHA):血紅蛋白5 g/dl，血清乳酸脫氫酶高(365 U/L)，間接膽紅素高膽紅素血症(總膽紅素2,38 mg/dl)，網紅細胞增多(17,39%)，外周血塗片明顯異位和球形紅細胞增多，未檢出hapglobin (< 0.24 g/L)， DAT陽性(4+)。檢測抗- d抗體，診斷PLS免疫介導溶血。患者立即開始靜脈注射地塞米鬆4mg(4天)，隨後口服潑尼鬆龍60mg /天，持續10天，然後逐漸減少到20mg /天。此外，β型紅細胞生成素被停止，需要從供者的血型(ORh^-)，使血紅蛋白值保持在6.9-8 g/dl之間。在此期間，患者出現乏力症狀，無其他臨床症狀。患者於第45天出院，臨床穩定，Hb值為9 g/dl，網濾細胞5%，高膽紅素血症解決，血清LDH為282 U/L。移植腎功能保持穩定(血肌酐放電時為1,1 mg/dl)。隨訪6個月後，患者Hb值控製(11-12 g/dl)，抗- d滴度<1/2，不需要進一步輸血或促紅細胞生成藥物，潑尼鬆龍低於5 mg/天。在圖1中，我們展示了這種PTA情況下的分析演變，作為由Rh Ab介導的PLS的結果。

圖表1:移植後時間線，詳細分析患者PLS免疫介導溶血的特征。第14天確診，患者立即開始靜脈注射地塞米鬆(4天)，隨後口服強的鬆龍60 mg/天，持續10天，然後逐漸減少到20 mg/天。患者還需要7個單位的紅細胞濃縮液，最後一次在出院前一天進行。直接抗球蛋白試驗;LDH -乳酸脫氫酶

我們調查了供體抗-D抗體的病因，發現供體有過流產史，可能是母體Rh(D)同種異體免疫。事實上，她後來兩次足月懷孕，兩個嬰兒都患有新生兒的溶血性疾病。

討論和結論

PLS是PTA的罕見病因。然而，當供者和受者之間存在已知的輕微ABO或其他紅細胞不匹配時，或當因其他可識別的可能原因而糾正貧血的嚐試失敗時，必須將其視為可能的病因。在報告的病例中，患者出現了貧血，最初的失血或ATG毒性可以解釋貧血，但在RBC輸入受體血型並引入β型紅細胞後，這種貧血持續存在，促使我們尋找其他原因。

值得注意的是，並不是所有輕微ABO/RBC不匹配的移植都能誘導PLS。有可能是移植供體B淋巴細胞受到刺激(例如感染)和/或受體T淋巴細胞被抑製(特異性免疫抑製，如ATG)，以允許供體B細胞激活，最大限度地增加供體血型Ab的生成[2]。已有研究表明，短的冷缺血時間和快速的植入過程也有利於PLS，因為供體淋巴細胞[10]的數量和活力更大。

一般來說，這種情況是輕微的，自限性的。由於供體b淋巴細胞無法更新或移植物淋巴組織對受體Ag產生耐受性，溶血隨著Ab生成的減少而停止。Nadarajah L等人[1]回顧的99例報告病例顯示，溶血發生的中位時間為17天(最少在移植後5天，最多在移植後3個月)，溶血持續時間為3至183天，隻有2例報告的溶血時間超過170天。在我們的病例中，患者在移植後第14天前出現AIHA，並在第45天顯示溶血消退的證據。

PLS的主要治療方法是支持治療，必要時進行輸血。應始終使用供者血型的紅細胞單位，因為輸入受者血型的紅細胞可能會加劇溶血。在我們的病例中，患者最初輸注了8單位ORh⁺，這可能是AHAI的延續。Ramsey G[6]分析了18例有PLS的腎移植受者，報告中位紅細胞單位輸入為6.5(範圍1到18)。

必須停止使用β型紅細胞生成素，因為它會刺激受體的紅細胞生成，產生受體的紅細胞，這也會使這一機製延續下去，導致紅細胞被循環中的供體紅細胞Ab破壞，從而延長貧血時間。

免疫抑製也可增強[1-2,8]，主要是黴酚酸酯(對B細胞有抑製作用)和皮質類固醇。通常使用高劑量的皮質類固醇，盡管沒有充分的證據表明其有效性;盡管如此，短期內潛在的好處與最終的毒性重疊。我們對患者使用了14天的高劑量皮質類固醇，這是根據觀察到的臨床過程做出的決定，之後劑量逐漸減少。

血漿置換和利妥昔單抗也被建議用於處理嚴重的PLS病例，有一例在小腸移植後發生的PLS病例的成功報道[11]。然而，最近報道了一例abo血型不相容的腎移植[12]在使用利妥昔單抗和血漿置換進行移植前脫敏治療後發生PLS的病例，強化了這一觀點，即不受利妥昔單抗影響的供體轉移漿細胞可能是PLS的主要罪魁禍首。

在我們的病例報告中注意到，供體對Rh(D) Ag的同種異體免疫是PLS的一個危險因素^-在任何Rh妊娠期間發生經胎盤胎母出血的婦女⁺胎兒或其他接觸Rh的人⁺RBC有發生抗- d抗體的風險。然而，鑒於[7]的罕見性，捐贈者的常規篩查或接受者的風險分層不能被認為具有可接受的風險收益比。

此外，在存在輕微ABO/其他紅細胞不匹配的情況下，可以安全進行腎移植，給予其自限性過程，並且由於長期移植物功能似乎不受影響[1-4,7,10]，但臨床醫生必須意識到pls誘導的溶血的可能性，並在發現後立即開始支持治療。在我們的病例中，在隨訪期間，病情沒有影響移植物的生存能力和功能。

披露潛在的利益衝突

沒有宣布。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:da Silva AD, Malheiro J, Almeida M, Martins LS, Dias L等(2019)由恒河猴抗體引起的客運淋巴細胞綜合征導致腎移植後貧血——一個常見發現的罕見病因。腎衰竭5(2):dx.doi.org/10.16966/2380- 5498.179

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出版的曆史:

收到日期:2019年7月26日

接受日期:2019年8月14日

發表日期:2019年8月21日,