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Tasneem Sandozi＊
迪拜醫學院，阿聯酋*通訊作者:阿聯酋迪拜醫學院Tasneem Sandozi電子郵件:tasneemsandozi@yahoo.com
藥物的藥效學作用有兩種類型:可取的或有益的作用和不良的或不良的藥物反應(adr)。世界衛生組織將藥物不良反應定義為對一種藥物發生的任何反應，這種反應是有害的、非預期的，並且發生在人類用於預防、診斷或治療的劑量下。藥物的毒性作用是一種藥物不良反應。它們是藥物過度藥理作用的結果。中樞神經係統、心血管係統、腎係統、肝髒、皮膚和造血器官最常涉及藥物毒性。
腎毒性是指藥物對腎髒產生毒性作用。可表現為腎血流動力學改變、腎小管損傷和梗阻、腎小球腎病或間質性腎炎。當大量腎元功能喪失時，會導致以血清肌酐進行性升高為特征的“進行性腎功能衰竭”。
氨基糖甙類(AGs)
所有AGs都有可能產生腎毒性。接受AGs治療數天的患者會出現輕度腎損害，通常是可逆的。毒性是由於AGs在近端小管細胞中積累和滯留造成的。
腎毒性機製:腎損傷是由於腎近端小管中的溶酶體酶(鞘磷脂酶和磷脂酶)受到抑製而引起腎磷脂沉著症，這是溶酶體中未降解磷脂的積累。溶酶體最終破裂，導致細胞死亡，形成急性小管壞死。
氨基糖苷類藥物引起的腎小管損傷在停止治療後是可逆的。近端小管細胞具有再生能力，損傷通常是可逆的。最常見的重要發現是血漿肌酐輕度升高，盡管嚴重的急性腎小管壞死很少發生。
氨基糖苷的劑量:AGs的毒性是由於藥物在腎髒中的積累而發生的。傳統上，每天給藥的總劑量為兩到三次等劑量。目前的指導方針是每天服用一劑AG，因為由於以下原因，已發現其毒性較小且同樣有效:
- 從腎髒中清除AGs的速度比從血漿中清除來得慢，並被較高的血漿濃度所阻礙。
- 血漿濃度越高，接觸時間越長，藥物累積量越大。
- 血漿濃度超過相對安全上限的時間越長，中毒的可能性就越大。
- 一旦每日給藥方案提供的AGs濃度低於毒性閾值的時間比多次給藥方案更長。
兩性黴素B
它是一種廣譜抗真菌藥物，具有最廣泛的活性譜。它通過與麥角甾醇(真菌細胞膜甾醇)相互作用破壞真菌細胞膜，並在真菌細胞膜上引入孔隙。兩性黴素B相關的細胞膜孔幹擾細胞的轉運功能和通透性，導致胞內鉀離子損失和細胞死亡。兩性黴素B與人膜甾醇的某些結合確實發生，這是兩性黴素B的高毒性的原因。
兩性黴素B的配方:兩性黴素B有四種配方，因為它不溶於水，所以適合靜脈注射。
- C-AMB -兩性黴素B由膽鹽脫氧膽酸鹽配製而成。
- 兩性黴素B膠體分散體。
它含有等量的兩性黴素B和膽固醇硫酸酯。 - 脂質體兩性黴素B (L-AMB)。
它在單層脂質體囊泡配方中含有兩性黴素B。 - 兩性黴素B脂質。
它是兩種磷脂的複合物。
AMP-B製劑的腎毒性。
兩性黴素B的脂質配方可降低其腎毒性。
除C-AMB外，其他三種配方可降低活動性腎病的風險。80%接受C-AMB治療深部真菌病的患者發生氮血症。在腎毒性高危患者中，ABLC已被觀察到比L-AMP-B具有更大的腎毒性。
治療前腎功能正常的成人;即使在C-AMB的短期病程中發生永久性組織學改變，但永久性功能損害也不常見。治療後幾周也可出現腎小管酸中毒和鉀、鎂的腎消耗。三分之一的長期治療患者需要補充鉀。
兩性黴素B的腎毒性:
80%的病例發生腎功能損害。一旦停止治療就會恢複。25%的病例發生低鉀血症。
治療期間血清肌酐增加57%
即使在無水或無鹽的情況下，鹽水負荷也能降低腎毒性。對於能夠耐受鈉負荷的成年人，建議在C-AMB給藥當天給予1升生理鹽水。
環孢黴素
它是一種主要用於器官移植的免疫抑製劑。環孢素的劑量取決於移植的器官和特定治療方案中使用的其他藥物。由於其腎毒性，移植前不應給予初始劑量。
在腎移植患者中，已經開發了延遲環孢素引入的治療算法，直到腎功能達到閾值
排異反應、腎毒性或其他毒性的跡象和密切監測血液水平指導給藥。
必須注意區分腎毒性和腎排斥反應。超聲引導下同種異體移植活檢有助於評估腎功能不全的基礎。
腎毒性發生在大多數患者，是停止或改變治療的主要原因。環孢素刺激轉化生長因子-β (TGF β)的產生。TGF β刺激細胞增加細胞外基質成分的生物合成，導致間質纖維化。環孢素不良反應在靜脈給藥時更為常見。因此，一旦患者開始口服，就立即停止使用。
Cidofovir
它是治療人類皰疹、乳頭狀瘤、痘和腺病毒感染的抗病毒藥物。腎毒性是其主要的劑量限製副作用。同時使用腎毒性藥物(AGs，兩性黴素B，磷甲酸)是禁忌的。在開始西多福韋治療前至少應經過7天。
磷甲酸
它適用於皰疹和HIV感染。其主要劑量相關毒性是腎毒性。血清肌酐升高發生在50%的患者，這通常是可逆的治療後停止。危險因素包括大劑量、快速輸注、脫水、既往腎功能不全和並發腎毒性藥物。鹽水輸注可降低中毒風險。
阿德福韋
它是一種用於治療乙型肝炎的抗病毒藥物，觀察到劑量相關的腎毒性和小管功能障礙，在停止治療幾個月後得到逆轉。
所有糖肽類抗生素都是腎毒性藥物。
萬古黴素
它通過腎小球濾過排出90%。在腎損害時積累，應減少劑量。
Dalbavancin
其中33%到50%會被腎髒排出體外。因此，腎髒疾病需要調整劑量。
Telavancin
由於它主要通過腎髒排泄來消除，因此在腎髒疾病中需要調整劑量。特拉萬辛的腎毒性比萬古黴素大。
對比媒體
它在動脈內或靜脈內注射，以提供心髒和大腦等器官血管係統的影像學描述。這些藥物通過對腎小管上皮細胞的直接毒性作用和減少腎髓質血流量(通過收縮直血管)引起腎損傷。造影劑的腎毒性與劑量有關。高危患者包括由於腎功能不全、血管內容量衰竭、心力衰竭、糖尿病和同時使用利尿劑或非甾體抗炎藥(NSAIDs)而導致髓質血流量減少的患者。
四環素和甘環素
四環素類藥物的分解代謝作用可加重腎病患者的氮血症。米諾四環素、多西環素和替加環素的腎毒性比土黴素和四環素小。
範可尼綜合征:過時的四環素類藥物可引起腎小管近端毒性作用。四環素類代謝產物是引起這種綜合征的主要原因。
雙胍類藥物
Phenformin和buformin因引起乳酸性酸中毒而被停用。二甲雙胍是唯一一種口服降糖藥。在膿毒症、心肌梗死或充血性心力衰竭等組織灌注不良的情況下，沒有二甲雙胍相關的乳酸性酸中毒的報道。
最近的分析對二甲雙胍與乳酸性酸中毒的因果關係提出了懷疑。腎衰竭是與二甲雙胍使用相關的乳酸性酸中毒患者的常見共病，血漿二甲雙胍水平與腎小球濾過率(GFR)呈負相關，因為血液循環清除率降低。當肌酐清除率低於40毫升/分鍾時，水平上升到通常的治療範圍以上。目前的指南建議，當GFR低於45毫升/分鍾時，二甲雙胍劑量應減少，如果GFR低於30毫升/分鍾，則應停用二甲雙胍。在使用二甲雙胍前評估腎功能並每年監測腎功能是很重要的。腎小管分泌消除的陽離子藥物可與二甲雙胍競爭普通腎小管運輸係統。在服用西咪替丁、速尿、硝苯地平或非甾體抗炎藥(NSAIDs)等陽離子藥物的患者中，劑量調整是必要的。所有非甾體抗炎藥都與腎髒和腎血管不良事件有關，因為它們通過抑製前列腺素合成起作用。非甾體抗炎藥對健康人的腎功能影響很小。在腎血流依賴於血管擴張劑前列腺素(PGI)的臨床情況下(脫水、充血性心力衰竭、肝硬化、低血容量血症、慢性腎病和其他交感或腎素-血管緊張素係統激活狀態)，NSAIDs可預測引起急性腎功能衰竭。 NSAIDs impair prostaglandin (PG) induced inhibition of chloride reabsorption and actions of ADH leading to retention of salt and water. Inhibition of COX II derived PGs that regulate renal medullary blood flow lead to hypertension, congestive heart failure and a high risk of cardiovascular thrombotic events.
它包括腎乳頭狀壞死和慢性間質性腎炎。腎前列腺素合成的抑製可能是緩慢進展的終末期腎功能衰竭的原因。危險因素包括長期大量濫用止痛劑和頻繁的尿路感染。如果及早發現並停止使用非甾體抗炎藥，就會完全康複。
抑製ACE可引起雙側腎動脈狹窄的急性腎功能不全，單側剩餘腎狹窄，心力衰竭，腹瀉或利尿劑導致的容量衰竭。血管內容量衰竭患者應謹慎使用ACEI。這些患者在基線時腎灌注減少，導致腎素和血管緊張素II代償性增加。血管緊張素II的增加是維持腎小球濾過率的生理機製之一。給這些患者使用ACEIs會破壞這種自動調節機製，導致腎功能衰竭。ACEIs是雙側腎動脈狹窄患者急性腎功能衰竭的常見原因。在這種患者中，GFR依賴於血管緊張素II介導的傳出小動脈血管收縮。開始使用這些藥物後會發生急性腎衰竭，但如果及時停藥則是可逆的。由於醛固酮分泌減少，高鉀血症也可能很嚴重。
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引用:Sandozi T(2019)腎毒性藥物藥理進展。腎衰竭5(2):dx.doi.org/10.16966/2380- 5498.174
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