簡介

由於世界範圍內人口金字塔的轉變，老年人口不斷增加。結果，慢性病的流行率也增加了。其中之一是慢性腎病(CKD)，這是一種被認為是公共衛生問題的病理學，可引發腎衰竭，透析[1]，心血管疾病[2]，認知障礙[3]，癡呆[3]和早期死亡[4]。

CKD患者多為65歲以上老年人群。評價老年人的腎功能，重要的不是用什麼方法。了解腎髒老化過程中的固有變化和腎小球濾過率的慢性降低等方麵是至關重要的。那麼，生理性腎小球濾過率將是主角。此外，其他排除肌酐的公式對於計算老年人的腎小球濾過率也非常有用。

這將避免在老年人群中對慢性腎髒疾病的過度診斷，因為老年人群已經有其他合並症，這些合並症可以掩蓋腎功能的損失，從而避免昂貴和不必要的治療的後果。這篇小型綜述調查了估計老年人群GFR和腎功能生物標誌物的方程的益處。這個主題對日常實踐非常重要。

確定老年人腎小球濾過率的困難

KDOQI指南將慢性腎髒病(CKD)定義為GFR <60 ml/min/1.73m²三個多月[5]。但如果我們考慮到在衰老過程中腎髒的結構和功能會發生一係列的變化，那麼這個定義在老年人中可能是值得懷疑的。這顯然會導致腎功能儲備[6]的淨生理下降。

腎老化與進行性功能下降、腎小球基底膜增厚、係膜擴張和局灶性腎小球硬化有關。腎髒的重量在40到50歲之間開始逐漸減少，每十年大約減少10%。GFR在30歲後每年下降1%，據估計，在80歲時，60%的人腎功能將下降約40-50%。平均0.87 - 1.05毫升/分鍾/年流失[7]。在弗雷明漢後代研究中，顯示每十年發生CKD的優勢比為2.56[8]。

此外，還有其他混雜因素可以加速GFR的降低，如:動脈粥樣硬化、高血壓、左心室功能障礙、葡萄糖耐受不良、糖尿病、肥胖、心力衰竭、吸煙、致殘性疾病、脆弱、飲食中的蛋白質攝入[9,10]。

傳統公式如敏感性(78%)和特異性(94%)的cockcrof - gault (CG)，敏感性(70%)和特異性(94%)的腎髒疾病飲食調整(MDRD)和敏感性(505%)和特異性(85%)的CKD- epi(慢性腎髒疾病流行病學合作)使用腎小球濾過率(GFR)來診斷CKD。估計GFR最常用的生物標誌物是肌酐。老年人由於肌肉量減少、營養不良、脫水和虛弱[11]而不準確。估計肌酐清除率是必要的;然而，由於不準確或不完全的尿液收集[12]，老年患者24小時尿液收集的肌酐清除率可能是傾斜的。

最近開發的Lund Malmö方程(LMREV cr.)在亞組間比MDRD和CKD-EPI更準確。有證據表明，MDRD和CKD-EPI可能不僅高估了老年人的GFR，而且高估了年輕人的GFR。在類似於LCS隊列的配置中，LM修訂在估計GFR時應傾向於MDRD和CKD-EPI，因為其精度更高，且在GFR、年齡和BMI區間(不考慮性別)方麵表現更穩定。雖然，臨床環境下的研究結果是否適用於老年患者和住院患者尚不確定。

對於結合胱氨酸抑素C和肌酐的CKD EPI公式(CKD-EPI cr-cys)，它明顯比除LMREVcrin以外的所有基於肌酐的公式更準確，當eGFR <45 mL/ min/ 1.75 m時，準確度較低。因此，該配方可用於弱勢老年人及多聚藥房，但還需進一步研究[14]。

蛋白尿定義為尿液中每天持續排出蛋白質等於或大於150mg，是GFR[15]下降的決定因素。對蛋白尿的最佳估計是24小時尿液收集和總蛋白或白蛋白水平，必須校正尿液中的肌酐。但是，這些測試既困難又耗時。相比之下，試紙是一種廉價、快速和可用的診斷工具。

然而，也有一些假陽性，如緩解作用、發熱感染過程、應激[14]和肌肉減少[16]。一些研究表明，肌肉減少症、腎功能下降和慢性腎髒疾病之間可能存在關聯。CKD會產生肌肉減少症，反之亦然。此外，強調蛋白尿嚴重程度(5級，從陰性到≥3)的尿液分析應納入老年人腎功能評估，特別是CKD初始階段(即3a期)[18]。

另一個用於確定CKD的參數是白蛋白肌酐比(UACR)，敏感性(43.6%)和特異性(93%)[19]。這是一種工具，可以測量尿液中白蛋白的確切濃度，並將其除以同一尿液中肌酐的濃度。白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30mg/g(≥3mg /mmol)，被用作腎損害的標誌，並用於定義慢性腎髒疾病和低GFR。優點是:它可以用來檢測非常低水平的白蛋白排泄。它不會與尿液濃度或稀釋度混淆，可以用來估計一個人24小時的白蛋白排泄[20]。檢測低水平的白蛋白排泄(微量白蛋白尿)與早期糖尿病腎病[21]的鑒定有關。

在血漿肌酐濃度在正常範圍[22]的老年患者中，血清胱抑素C濃度敏感性(61,22%)和特異性(60,34%)較血肌酐濃度是腎功能不全(即GFR降低)的較好標誌物。因此，該內源性標記物更準確，與腎功能相關性更好，具有提高臨床試驗準確性的潛在優勢。缺點是成本高，在實驗室[23]中可用性低。

(99m) tc -二乙烯三胺五乙酸((99m) TcDTPA)是一種已用於改善GFR評估的同位素。在Maioli等人的一項研究中得出結論，在老年患者中，基於血清肌酐CKD-EPI和MDRD來估計GFR的公式，與(99m) Tc- DTPA[24]相比，可能高估了GFR。

本文就這一研究問題進行了係統綜述:在臨床實踐中評估老年人腎功能的最佳方法是什麼?他比較了以菊粉、Cr-51-EDTA、Tc-DTPA或碘海醇測定法作為評估腎功能金標準的研究，並得出結論，沒有精確的方法來評估老年人的腎功能。血清胱抑素C濃度和MDRD公式可能是有價值的參數，盡管仍然沒有足夠的證據來證實這一信息[25]。

在那些GFR降低的臨床情況下，特別是在老齡化人群中，要確定這種降低是由於生理衰老過程還是由於腎髒病理過程可能很複雜，HUGE公式對於篩查CKD有很大幫助。2011年，alvarezgrei -gori等人的研究在西班牙出現了一個新的HUGE(紅細胞壓壓，尿素，性別)方程，該方程可以在不使用患者的GFR的情況下檢測CKD。該公式僅根據患者的性別、紅細胞壓積和血尿素水平[26]來檢測CKD。

然而，老年患者常伴有各種共病，這可能導致這兩個參數水平的波動。不幸的是，當我們應用這個方程時，我們無法避免這些混淆效應。因此，重要的是要澄清HUGE公式不是為了做出診斷。顯然，評分大於或等於0的HUGE方程比其他估計GFR的方程(MDRD, CKD-EPI)更準確。該公式在阿根廷、西班牙等國家得到驗證，敏感性(92,80%)、特異性(96,05%)、陽性預測值(92,94%)、陰性預測值(93,89%)[27,28]。在一項8年的老年患者隨訪研究中，沒有人的基線值為HUGE >0，而所有HUGE >0的患者在隨訪時均死亡。

這一發現將強調這一方程的有用性，不僅可以作為篩查老年腎病患者，而且還可以用於高死亡率患者。HUGE公式已經證明，在糖尿病腎病患者中，哪些人有更大的進行性腎衰竭風險[6]。該公式還與非住院老年人的長期重要預後和心血管風險[29]有關。

因此，在那些GFR低的個體中鑒別CKD是有用的，這些個體隻能是生理性的或歸因於衰老。為了確定GFR是否是生理性的，使用Keller方程，這將指導醫生得到一個大致的年齡正常GFR值，並避免過度診斷CKD(表1)。

凱勒	估計肌酐清除率(ml/min):(130-edad [en años] ml/min)
Cockcroft-Gault	估計肌酐清除率(ml/min):[(140歲)體重]/[72 ×血清肌酐(mg/dl)](女性0.85)
MDRD	估計腎小球濾過率(ml/min/1.73m2):(186[血清肌酐(mg/dl)] 1.154[年齡(歲)]0.203[0.742如果女性][1.21如果非裔美國人])得出的結果是ml/min體表麵積/1.73
CKD-EPI	估計腎小球濾過率(ml min−11.73米−2)如果血肌酐濃度為>0.9 mg dl−1(男性)和>0.7 mg dl−1(女):男，141 × [Scr(單位mg dl)−1−0.411 ×(0.993)年齡;女性為144 × [Scr (in mg dl)−1−0.329 ×(0.993)年齡
LM修訂	研究方程:eX-0.0158 ×年齡+0.438 × ln(年齡)Femalep Cr < 150 mmol/L: X = 2.50+0.0121 × (150 - pcr) Femalep Cr≥150更易/ L: X = 2.50 - -0.926×ln (pCr / 150) Malep Cr < 180更易與L: X = 2.56 + 0.00968×(180 - pCr) Malep Cr≥180 mmol/L: X = 2.56-0.926 × ln (pCr/180)
巨大的	估計腎小球濾過率=2.505458−[0.264418 ×紅細胞壓積]+[0.118100 ×血清尿素(mg/dl)]+[1.383960(男性)]

表1:腎小球濾過率(GFR)方程。

證據摘要

並非所有GFR降低的老年人都有CKD[30]。CKD的誤診會給患者及其親屬帶來痛苦和擔憂，也會給衛生係統帶來更多的費用[26]。這就是為什麼在日常臨床實踐中了解和應用生理性腎小球濾過率在70歲以上老年人中應用Keller[21-33]和HUGE方程來確定該人群中可能的CKD是很重要的。還需要更多的研究，包括人口老齡化，以複製在日常臨床實踐中有用的方程。

結論

與年齡相關的GFR損失取決於腎係統本身的老化過程，以及其他相關的共病，如糖尿病、高血壓、心力衰竭和虛弱

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條信息

文章類型:迷你回顧

引用:Pillajo B, Sanango W, Sevilla C, Osorio W, Rodríguez P，等。(2019)腎老年病學:當今老年人腎功能的評估。腎衰5(1):dx.doi.org/10.16966/2380-5498.171

版權:©2019 Pillajo B.這是一篇根據創作共用署名許可條款發布的開放獲取文章，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2019年4月12日

接受日期:2019年4月27日

發表日期:2019年4月30日